张荣珍运用经方治疗咳嗽经验

张荣珍运用经方治疗咳嗽经验

张荣珍主任是安徽名医、江淮名医传承学术经验的第二批教师。长期从事急诊内科和老年病科,擅长诊治呼吸系统及心脑血管疾病,临证经验丰富,对于咳嗽治疗有丰富的临床经验。作者师从张荣珍主任,现将张师论治咳嗽临证经验总结如下,以兹同道参考借鉴。1注意喉咙和咳嗽咳嗽是临床上常见的症状，也是中医的独立症状之一。按病程分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽2注意气、粘液和风的治疗2.1清气吸热,生成宗气张石认为，肺是人体内少数几个与外部环境直接相关的器官之一。吸入大自然的新鲜空气，呼出阴气，确保体内空气的形成和新陈代谢。同时肺将吸入的清气与水谷之气结合起来,生成宗气积于胸中。气太过或不及,以及气的升降出入运动异常,均可影响肺的呼吸运动,导致咳嗽2.2治痰和气气根据医学领域的法律咳嗽的可持续理论，“咳嗽是由粘液引起的。”粘液不仅是病因，也是病理产物。肺主治节,肺失宣肃,津液不化,则聚而为痰；脾主运化,脾胃受伤,运化无权,水湿内停,则凝聚成痰；肾司开合,肾阳不足,不能蒸化水液,亦聚而成痰。痰阻于肺,气机失调,肺失宣降,则久咳难愈。张师认为痰的生成原因各异,痰邪作咳可见痰湿、寒痰、热痰、燥痰之分。《景岳全书》云：“治痰当知求本,……故凡痰因火动者,宜治火为先。痰因寒生者,宜温中为主。湿痰宜燥之,非渗利不除也。”寒痰多见寒邪犯肺或脾肾阳虚、肺寒饮停,咳痰色白,喜热饮,舌苔薄白或腻。张师治疗寒痰所致咳嗽者,秉承“病痰饮者当以温药和之”的仲景理念,常用温化之品,临证施治善用小青龙汤、苓甘五味姜辛汤、三子养亲汤等,常用干姜、细辛、苏子等温肺散寒化饮之品。热痰多见热邪侵肺或寒邪郁而化热,痰黄黏或脓痰,舌红苔黄腻。张师善用麻杏石甘汤、千金苇茎汤、小陷胸汤等,常选用金荞麦、全瓜蒌、川贝、桔梗等,金荞麦用量较大,多为30g,具有清肺排痰之功。湿痰多见外感湿邪或脾虚痰湿内生,痰色白稀水样,或痰色白稠厚但易咯出,身重,倦乏,舌苔薄白或白腻。常用二陈汤、半夏厚朴汤等；燥痰多见燥邪侵肺或阴虚肺燥,痰黏稠不易咳出或有咳血,伴口鼻咽燥,舌苔薄黄。常用沙参麦冬汤主之。3中医治疗咳嗽的治疗及疗效中医治疗咳嗽的特点是高度个性化、正确的辩证治疗，以及多环多点的复合治疗效果，通过综合治疗和症状治疗来达到治疗效果。3.1清热泻火,除病和热麻杏甘石汤用于“出汗、哮喘、发热、清肺、热哮喘”。张师认为寒邪袭肺,闭郁其内,入里化热,肺蕴邪热而致咳喘。临床多见外感风寒感冒后,表邪祛除不尽,入里化热,发为“火郁”之证,侵犯肺脏,肺失宣降,导致咳嗽频发,此热郁于里而表无大热之象。方中以麻黄辛苦温,开宣肺气又能祛邪气,配伍2倍于麻黄的辛甘大寒之石膏,具有清热泻火、除烦止渴,温寒同用,使宣肺而不助热,清肺而不留邪,存其用而制其性,体现了“火郁发之”的治法。杏仁降肺气而止咳平喘,炙甘草益气和中,调和诸药。全方配伍严谨,既可宣肺气,又能清郁火。患者,女,38岁,2019年11月初诊,1个月前感冒,自行口服西药抗生素1周后,感冒症状改善,但出现咳嗽,刺激性咳嗽,痰少色黄,无发热,咽痒,咽部红,夜咳明显。舌淡红,苔黄略厚,脉缓。患者寒邪伤肺,蕴里化热,肺失宣降,治以麻杏甘石汤加味：炙麻黄10g、杏仁10g、炙甘草10g、生石膏20g、当归10g、徐长卿10g、山豆根10g、牛蒡子10g、紫草10g、大贝15g、金荞麦30g,7剂,水煎口服。7剂后复诊咳嗽减半,后据原方调理1周而愈。3.2小柴胡汤中病机小柴胡汤用于“中风、感冒、胸痛、腹痛、不想安静吃饭、兴奋、呕吐……5月6日咳嗽”的“治疗发热疾病”。当中或咳者,虽为或然证,但为客观存在的病变反映。少阳受邪,半表半里之气不和。张师认为外感咳嗽迁延失治,外邪未尽而留于肺,损伤正气,导致驱邪无力；或内伤咳嗽,正气已伤,邪正相争,枢机不利,迁延难愈,此时病邪部位处半表半里之间,谓之“少阳咳嗽”。此类咳嗽因“正邪相争、相持不下、肺气上逆”而迁延难愈,反复发作。临床上见咳嗽反复,伴有胸胁苦满,常往来寒热,不欲饮食,可考虑为少阳咳嗽3.4桂枝加麻黄杏子汤治疗咳嗽桂枝厚朴星子汤用于“哮喘家务”和“日光病，日光下轻度哮喘，原因尚未解释”。张师认为老年体虚或素体虚弱者,易感外邪,导致咳嗽反复发作,缠绵难愈。桂枝加厚朴杏子汤由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣、杏仁、厚朴组成,其以桂枝汤作底方,具有解肌祛风、调和营卫、降气平喘作用。其中厚朴味苦辛温,能消痰除满、下气降逆；杏仁苦温,能宣肺化痰、止咳平喘。临床上外感风寒兼有轻度喘咳,脉浮有汗者,用此方治疗每获良效,同时对气血不足,外感风寒之邪而久咳者亦有疗效。张师指出运用桂枝加厚朴杏子汤治疗咳嗽应抓住几个要点：(1)有自汗出；(2)表现为痰白、口淡不渴、舌苔薄白等寒象为主；(3)伴微喘,胸闷气急者。4风泻下病,涉及到肺,注意使病机中有木咳嗽的原因复杂多样。外部感染或内部损伤是否会影响肺的功能并导致咳嗽。张师治疗咳嗽重视望咽喉、闻咳声,辨别寒热虚实；注重治咳当治气,应调理中焦气机,补脾肾之气；治咳当治痰应注意区分痰湿、寒痰、热痰、燥痰之不同；治咳当治风善于运用僵蚕、蝉蜕、全蝎、地龙等虫类药；运用经方应明辨六经,兼顾兼夹证,方证对应,每获良效。风是一切疾病的发生方式。风性积极，善的数量和变化是多样的。它可以单独治愈，也可以同时伴有其他疾病。肺开窍于鼻、外合皮毛,其居高位,易受风邪致病。《素问·咳论》云：“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气,邪气以从其合也。……肺寒则内外合邪,因而客之,则为肺咳。”沈金鳌在《杂病源流犀烛》中曰“风邪袭人、不论何处感受,必内归于肺”。风邪无论是从皮毛或是从口鼻侵犯人体,均可伤及肺脏,导致气道挛急,肺失宣降而致咳嗽,临床可表现为呛咳、阵咳、痉挛性咳嗽,咽痒即咳,难以抑制,易诱发。《素问·至真要大论》云：“风淫于内,治以辛凉”。张师常用桑叶、枇杷叶、薄荷等,咽痛者加用马勃、木蝴蝶、牛蒡子清热解毒利咽,对咽痛伴咽哑者,尤其喜用木蝴蝶,其有清肺利咽、疏肝和胃之效。张师对于咽痒患者常加僵蚕、蝉蜕,僵蚕入肺、肝经,具有熄风解痉、化痰散结,还能祛风止痒。蝉蜕有宣散风热、利咽止痒之功,取其药轻则浮之性,通达肺脏。徐灵胎说“其性能清火驱风,而散肺经之郁气”,现代药理研究发现蝉蜕具有抗过敏作用。张师认为慢性咳嗽,缠绵难愈,病邪由表入里,深伏于络者,常加用搜风入络的虫类药如全蝎、地龙等息风散结药,每获良效。叶天士曰“久则邪正混处其间,草木不能见效,当以虫蚁疏通逐邪”。2.3射干麻黄汤方证溯源麻黄汤是“缺钱”中的一种常用之物。“咳嗽、哮喘、喉咙中的水鸡声”。张师认为射干麻黄汤方证病机为外寒内饮、寒饮伏肺。寒饮伏肺,壅塞肺气,肺失宣肃,故气逆咳喘；痰饮上冲,阻塞气道,痰气相搏,故而喉中“水鸡声”,水鸡声即是上冲之气拍击痰饮导致。故以下气祛痰、止咳