医学课件第十六章 肝胆胰疾病-胆道疾病

第十六章

肝胆胰疾病病人的护理第四节

胆道疾病病人的护理学习目标掌握常见胆道疾病的临床特征T管引流的护理熟悉胆道疾病的病因、发病机制及治疗要点了解胆道的解剖生理胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病以及胆道的肿瘤和畸形等，而以前两者多见。急性梗阻性化脓性胆管炎最为严重，而且病死率较高。胆道感染可引起胆石病，胆石病可导致胆道梗阻而诱发感染；胆道蛔虫病又是引起胆道感染和胆石病的重要因素。因此，蛔虫、胆石和感染之间相互联系，相互影响，互为因果。概述：解剖生理：胆道系统：肝内、肝外胆管、胆囊、Oddi括约肌。肝内胆管起于毛细胆管；肝外胆管包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊管和胆总管。Vater（乏特）壶腹——胆总管与胰管汇合而成的共同通道，向十二指肠腔内突出，使十二指肠黏膜隆起，形成十二指肠乳头。Oddi括约肌——十二指肠乳头出口处附近，环绕包括Vater壶腹、胆总管和胰管的末端的括约肌。作用：控制和调节胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液反流。生理功能：胆管：分泌胆汁，800~1200ml/天；输送胆汁至胆囊和十二指肠。胆囊：浓缩、储存和排出胆汁；（胆囊容积40~60ml，24小时内接纳胆汁约500ml，浓缩5～10倍）分泌粘液，20ml/天，保护润滑胆囊黏膜。乳化脂肪；协助脂溶性维生素的吸收；抑制肠内致病菌生长和内毒素形成；刺激小肠和结肠蠕动；中和胃酸。胆石病定义：胆石病是指胆道系统（包括胆囊与胆道）的任何部位发生结石的疾病。胆石病在我国是常见病，随着年龄的增长发病率增高，女性比男性多见。胆囊结石的发病率比胆管结石高。病因及发病机制：胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道胆道感染胆汁内大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶可溶性结合胆红素水解非水溶性游离胆红素+钙胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）胆管异物：虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣等，作为核心形成结石。胆道梗阻：胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合胆红素；梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩张，胆流缓慢，有利于结石的形成。代谢异常：胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂；正常状态下三种成分按一定比例组成，呈微胶粒溶解状态；当胆固醇代谢失调时，胆汁内胆固醇浓度↑、胆盐↓，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱和状态，沉淀而析出结晶（胆固醇结石）。结石种类：按胆石的成分可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石3种。考点胆固醇结石：以胆固醇为主要成分成因：由于饮食、代谢因素，胆汁中胆固醇呈过饱和状态，因而发生沉淀和结晶；胆囊收缩功能紊乱，胆囊内胆汁淤滞也是重要病因。特点：色灰黄，表面光滑，质硬，大小不一；可呈多面体、球形或椭圆形；切面呈放射状排列纹路；X线检查多不显影。考点胆色素结石：以胆红素为主成因：与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞等有关。特点：色棕褐或棕黑，大小不一；可为粒状或长条状，质软易碎；松软不成形者称为泥沙样结石；剖面呈层状，可有或无核心；X线检查常不显影；混合性结石组成：胆红素、胆固醇、钙盐等特点：呈现不同性状和颜色；切面呈多层状或中心放射状，外周层状；含钙较多，X线检查可显影。按结石所在的部位可分胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。胆囊结石病人约占全部胆石病人的50%左右，多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。肝外胆管结石大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。急性胆囊炎定义：急性胆囊炎是胆囊的急性化脓性炎症，80%伴有胆囊结石，是临床常见的急腹症之一。病因：梗阻——结石梗阻导致胆囊内胆汁郁积，浓缩的胆盐损害胆囊粘膜引起炎症。细菌感染——大多从胆道逆行而来。化学刺激——高浓度胆汁酸盐刺激胆囊粘膜所致。急性胆囊炎以城市居民为多，主要与饮食习惯的改变有关，成年人及老年人发病率高，尤其是肥胖女性，女：男为2：1。病理类型分3型：①急性单纯性胆囊炎：炎症初期，病变局限于粘膜层，仅有充血、水肿和渗出；②急性化脓性胆囊炎：炎症扩散到胆囊全层，白细胞弥漫性浸润，粘膜有散在的坏死和溃疡，胆汁呈脓性，浆膜面有脓性渗出物；③急性坏疽性胆囊炎：病变进一步加重，胆囊内压力持续增高，压迫囊壁致血运障碍，引起胆囊壁坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎。急性胆囊炎反复发作，可使胆囊壁纤维化，结缔组织增生，胆囊萎缩，形成慢性胆囊炎。急性梗阻性化脓性胆管炎

（AOSC）或称急性重症胆管炎（ACST）。病因：最常见为胆管结石，其次是胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等。病理：胆管梗阻和狭窄→胆汁排出不畅、淤滞→继发感染→胆管组织充血、水肿、渗出→发生急性胆管炎→→胆源性脓毒症或感染性休克。胆道蛔虫病肠道蛔虫上行钻入胆道后所致，多见于儿童和青少年。病理：寄生环境改变→蛔虫上窜至十二指肠Oddi括约肌功能失调→可钻入胆道蛔虫钻入胆道→Oddi括约肌痉挛→胆绞痛；钻入胰管→急性胰腺炎；虫体带入的肠道细菌可导致胆道感染，严重者可引起急性梗阻性化脓性胆管炎和肝脓肿；蛔虫在胆道内死亡后，期残骸和虫卵可在胆道内沉积，成为结石形成的核心。【护理评估】（一）健康史胆石病和胆道感染常有反复发作史，病人常厌食油腻食物，中年妇女特别是肥胖及多次妊娠者，发病率高。应注意询问是否出现过腹痛、寒战、高热、黄疸等，有无胰腺炎发作病史；怀疑胆道蛔虫者，应注意询问有无呕虫、便虫史，了解病人生活环境的卫生状况。胆囊结石与胆囊炎（1）静止性胆囊结石：约20%~40%的胆囊结石病人终生无症状，而在其他检查或手术时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。（二）身体状况考点！（2）急性胆囊炎：约95%伴有胆囊结石主要表现是：①胆绞痛：多于饱餐、进食油腻食物后发生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右肩胛部和背部放射。②多伴有恶心、呕吐③发热④墨菲（Murphy）征阳性，有时可触及肿大的胆囊⑤并发症：局限性或弥漫性腹膜炎、胆管炎、胰腺炎墨菲(Murphy)征检查者以左手掌放在患者的右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处(胆囊点)。首先以拇指用中度压力压迫腹壁，然后嘱患者行深呼吸，深吸气时，发炎的胆囊触及正在加压的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气则为阳性。（3）慢性胆囊炎：其表现常不典型，多数病人有胆绞痛病史，其后有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状。体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感。胆管结石与胆管炎（1）肝外胆管结石与急性胆管炎：肝外胆管结石一般可无症状当结石阻塞胆管并继发感染时可出现典型的临床表现，即腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（Charcot）三联征。考点夏柯（Charcot）三联征腹痛：发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。寒战、高热：胆管梗阻继发感染后，胆管内压力增高，感染向上扩散，细菌和毒素经毛细胆管进入肝窦，再入全身血流引起全身中毒症状，体温可高达39℃~40℃。黄疸：胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、是否并发感染等因素。肝外胆管结石并发症：胆道出血、肝脓肿；胆源性胰腺炎、胆汁性肝硬化。（2）肝内胆管结石与胆管炎：临床表现：与肝外胆管结石相似；轻者无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。结石合并感染发展为叶、段胆管积脓或肝脓肿时，可出现消瘦、体弱等表现，部分病人可有肝大、肝区压痛和叩痛等体征。考点！（3）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：临床表现：发病急骤，病情进展快；雷诺（Reynolds）五联征——夏柯三联征+休克、中枢神经系统抑制。Charcot夏柯三联症（急性胆管炎）腹痛寒战、高热黄疸休克中枢神经系统抑制雷诺五联征（AOSC）考点初期即出现腹痛、畏寒发热，绝大多数病人有较明显黄疸。神经系统症状主要为表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。体格检查：体温39℃~40℃，脉搏快而弱，达120次/分以上，血压降低。呈急性病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝肿大和肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。如未给予及时有效的治疗，病情继续恶化，将发生急性呼吸衰竭和急性肾衰竭等，严重者可在短期内死亡。3.胆道蛔虫病特征：症状严重而体征轻微（不一致）临床表现：突发上腹剑突下钻顶样绞痛，伴有恶心呕吐；持续时间不等，发作有间歇期，间歇期内无症状，如常人；黄疸、腹部压痛体征不明显。考点B超检查：优点：无创、安全、快速、简便、经济、准确。诊断胆道疾病的首选方法。胆囊结石诊断准确率95%以上；肝外胆管结石的诊断率80%左右。（四）辅助检查判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性；术中B超检查：B超引导下行经皮肝穿刺胆管造影、引流、取石CT：能提供胆道扩张的范围、梗阻的部位、胆囊、胆管及胰腺肿块等。（3）AOSC治疗原则：是紧急手术解除胆道梗阻并引流，从而有效地降低胆管内压力。术前应积极控制感染，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，积极抗休克治疗。手术方式：胆总管切开减压加T管引流术。胆道蛔虫病

原则：以非手术治疗为主，仅在非手术治疗无效或出现严重并发症时才考虑手术治疗。非手术治疗：解痉镇痛——阿托品和哌替啶；利胆驱虫——口服食醋、30%硫酸镁、中药乌梅汤，也可经胃管注入氧气驱虫；防治感染。手术方式：胆总管探查取虫及T管引流，术中和术后均应行驱虫治疗，以预防复发。（一）一般护理体位：注意卧床休息；有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半卧位。术后早期取平卧位，在血压平稳后取半卧位。【护理措施】饮食护理

给予低脂、高糖、高维生素易消化饮食——胆汁分泌排放异常，影响脂肪消化吸收；肝功能较好者可给富含蛋白质的饮食。对病情较重，伴有急性腹痛者或恶心、呕吐者，应暂禁饮食，注意静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。对症护理皮肤瘙痒：可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴；高热时物理降温；重症病人有休克时，应积极进行抗休克治疗的护理；有腹膜炎者，执行急性腹膜炎的有关护理措施。相关检查护理：进行胆道特殊检查时，做好检查前及检查后的相关护理。手术前护理：做好备皮、药物皮试、配血等必要的术前准备护理。（二）病情观察术前注意生命体征及神志变化，判断病情变化。观察腹部体征，观察有无胰腺炎、腹膜炎等情况发生。及时了解辅助检查结果，准确记录24小时液体出入量。术后注意病人神志、生命体征、尿量、黄疸、腹部症状和体征的观察。（三）治疗配合控制感染：遵医嘱应用抗生素，注意按时用药、观察药物的毒副作用。解痉止痛护理

绞痛发作的病人，遵医嘱给予解痉止痛药物，常用哌替啶50~100mg、阿托品0.5mg肌内注射；勿使用吗啡，因其能使Oddi括约肌痉挛，加重胆道梗阻。考点！T管引流的护理

凡切开胆管的手术，一般都放置T管引流。其主要目的是：①引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压力增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎；

②引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外；③支撑胆道，防止胆总管切口处瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等；④经T管溶石或造影等。（1）妥善固定：T管接床边无菌瓶后，即应检查在皮肤外固定情况。T管除由皮肤戳口穿出后用缝线固定于腹壁外，一般还应在皮肤上加胶布固定。连接管不宜太短，严防因翻身、起床活动时牵拉而脱落。T管引流护理要点：考点！（2）保持引流通畅：病情允许时鼓励病人下床，活动时引流袋可悬吊于衣服上，位置应低于腹壁引流口高度，防止胆汁逆流引起感染。注意检查T管是否通畅，避免引流管受压、折叠、扭曲、阻塞，应经常向远端挤捏。如有阻塞，应用无菌生理盐水缓慢冲洗，不可用力推注。（3）观察记录胆汁量及性状：注意观察胆汁颜色、性状，有无鲜血、结石及沉淀物。正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰，无沉淀物。颜色过淡或过于稀薄，说明肝功能不佳；混浊表示有感染；有泥沙样沉淀物，说明有残余结石。胆汁引流量一般每天300~700ml，量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量过多应考虑胆总管下端不通畅。（4）观察病人全身情况：如病人体温下降，大便颜色加深，黄疸消退，说明胆道炎症消退，胆汁能顺利进入肠道；否则表示胆管下端尚不通畅。如有发热和腹痛，出现腹膜刺激征，应考虑胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎的可能，及时联系医生处理。（5）拔管：T管一