创评督导汇报10.23课件

上饶市立医院等级医院创评工作汇报戴军Company

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尊敬的各位评审专家：大家上午好，首先我代表医院对各位的到来表示热烈的欢迎！自从去年下半年启动评审工作以来，我院高度重视，迅速行动，查漏补缺，建章立制，掀起一轮创建高潮，持续改进医疗质量，稳步提升服务水平。

2015年12月18日，陈术院长带队来我院督导，给我们指出3个方面23个问题，并给出宝贵意见和建议，有力促进我院创评工作。今天，陈术院长再次带队莅临我院检查督导，带来了阵容更加强大的专家团队，这又将是一次难得的学习和提高的机会，我们将认真学习，仔细观摩，为二甲复评作最后冲刺，同时也是为三级综合医院验收蓄积能量。我的汇报包含以下三个方面---医院基本情况---医院评审工作开展情况---下一步工作打算一、医院基本情况概况

我院始建于1951年，是集医疗、保健，教学、科研为一体的综合性医院。

1995年成为上饶市首家二级甲等综合医院，2005年又顺利通过江西省第二轮等级医院评审。先后经卫生部授予“爱婴医院”，省厅授予属省“消费者信得过医院”、“江西省群众满意医院”、上饶市肝胆外科中心。

2014年底，省卫计委下文同意我院设置为三级综合医院。建筑面积与床位设置我院占地面积12991.2㎡，建筑总面积54227.85㎡,门诊建筑面积15600㎡住院建筑面积32984㎡每床建筑面积97㎡编制床位500张人员情况全院现有员工总数733人卫生技术人员数661人医师总数219人护理人员总数365人医技人员总数77人高级专业技术职称79人硕士9人本科278人大中专374人

科室设置临床科室34个医技科室16个职能科室18个医疗工作量2015年2016年预计

门急诊量：252270人次住院人次：

14128人次手术量：

2929例达到3500例以上年业务收入：

1.49亿元可以突破2个亿平均住院天数2013-2016年药占比大型医用设备德国原装进口，西门子公司生产的AvantoDotTim1.5T超导磁共振，是一款研究机型，有最新的Dot操作系统及西门子所特有的Tim线圈。德国西门子公司生产的Artisone大型C臂血管造影机

新住院大楼于2015年10月竣工，12月16日心内老年科率先进驻，拉开搬迁序幕，到今年5月底，全部搬迁到位，6月6日，我院举行了新住院大楼全面启用仪式。大楼共19层，总面积近3.3万平方米，设施完善，设备先进，配有中央空调、传呼系统等，拥有10间标准手术室（层流2间），配备先进的净化设备。共设置500张床位。与南大二附院建立协作医院2016年6月25日，我院与南大二附院建立协作医院暨上饶市立医院二级胸痛中心挂牌成立，南大二附院胸痛中心是省内唯一一家国家级胸痛中心，上饶市立医院二级胸痛中心也是全市第一家，将极大提高我院心血管急症救治水平。重点学科：微创外科

借助2003年原省卫生厅批准的“上饶市肝胆外科诊疗中心”平台，我院全力打造微创外科，培养出一支优秀的医疗团队,熟练掌握胰十二脂肠切除术、肝叶切除术、腹腔镜下结直肠癌根治术（右上图）、胃癌根治术（、甲状腺癌切除术等，手术难度和完成质量都处于全市领先水平，因其创伤小，恢复快，广受患者喜欢，经常加床。（胃癌手术术后切口）重点学科：心血管内科

大型C臂血管造影机到位，胸痛中心挂牌成立，为我院心内介入治疗开启新篇章。自7月底以来，我院邀请南大二附院专家作为术者，相继完成急诊PCl2例，择期冠脉造影和PCl10例，安装永久起搏器1例，让广大患者在家门口就能享受到优质的服务，同时也让我院的医务人员得到很好的学习和锻炼。重点学科：妇产科

妇产科拥有一支以3名正高、8名副高为核心的63人医护团队，配有九楼妇科区、八楼产科区、七楼产房区等三层区域，91张床位。

妇科：能够开展腹腔镜下子宫切除术、子宫次全切除术、子宫肌瘤剔除术、各类宫外孕手术、各类卵巢囊肿手术、不孕症手术以及各类宫腔镜手术。同时能熟练完成各类阴式手术及各类妇科恶性肿瘤手术；

产科：为信州区产科急救中心，承担全区急危重产妇的抢救工作，每年分娩数约为2000人次，其中20%为高危妊娠，在高危妊娠的管理和危重病例的抢救方面积累了丰富的经验。重点学科：新生儿科

2016年初，我院新生儿科成立，全力对接产科，实行无陪护管理，配菲萍呼吸机、多功能暖箱、辐射式抢救复苏台、空气氧气混合仪、氧浓度监护仪、新生儿专用微量注射泵及心电监护仪、LED冷光源黄疸治疗仪及经皮黄疸检测仪等设备。重点学科：骨科拥有一个富有经验的团队，配置主任医师1名，副主任医师3名，主治医师5名，能开展复杂创伤骨折手术及骨盆骨折前后路手术，颈、胸、腰椎前后路手术，膝、髋关节置换及翻修手术，皮肤软组织修复重建手术，经皮椎体成形术，膝关节镜手术，叉韧带重建术，经皮脊柱椎弓根钉固定术(左图)等微创手术。重点学科：脑科

借鉴上级医院的经验，我院开创性将神经内科和神经外科两个专业学科组成脑科病区，为全市首创，有利于专业学科之间优势互补，实现多元的、合作的医疗模式，更好更有效地为脑卒中患者服务。得到广大患者认可，运行良好。重点学科：超声科

超声科是我院传统优势学科，是上饶市超声诊断中心，市医学会超声诊断分会挂靠单位，省内最早开展超声造影，上饶市最早开展产前胎儿畸形三、四级筛查、胎儿心脏畸形检查、经阴道彩超检查，很好地开展了胃肠道超声检查、超声监视下小儿肠套叠复位术、超声穿刺介入及经直肠超声检查。2015年超声检查8.1万人次，业务收入1480万元。二、医院评审工作开展情况（一）通过加强组织领导、宣传发动和培训演练等形式深入开展创评工作。成立工作机构，加强组织领导定期协调，强力推进--设立院、科两级内审员--明确工作职责--指标分解。分管领导负责制、科主任落实制，全员参与制分工明确，职责到人多层次、多形式、广覆盖培训

采用走出去，请进来的方式，开展全方位培训1月16日邀请姜国和教授培训2015年底邀请杨维兰教授授课开展医院评审知识考试多人多批次外出学习取经赴浙江衢州学习在赣州参加省卫计委举办的培训班手术室模拟火灾应急疏散演练保卫科开展防暴演练心内老年科晨会学习评审条款肾内科开展急诊中毒抢救演练各科室根据自身专业特点积极开展多种形式的学习、演练等活动每月定期刊出评审工作简讯，关注创评进展，积极宣传，努力引导，共同参与，共同分享。（二）加强质量管理，持续改进各项工作构建质控管理体系，强化质量管理机制修订、审核医院工作制度470项、工作职责207项、应急预案128条、完善工作流程135项。制定工作制度持续深入开展“三基三严”考核考试危重病人督查常态化开展危重病人督查工作2014年3月下文启动内容不断丰满，2016年初形成评分细则指标量化，可操作性越来越强去年年底，我院在上饶国际会议中心开展了病案分析讨论比赛，邀请南大一附院专家现场点评，激励广大年轻医生手捧书本，多读指南、多学经典，扎实理论功底。病案分析讨论南大二附院周为民教授《静脉血栓栓塞症（VTE）的预防和治疗》省人民医院专家盛国太教授《急性胸痛的诊断和诊疗》有对性邀请上级医院专家、教授来院作专题讲座，有的放矢，解决学科上遇到的问题。专题讲座

降低不良事件发生

运用质量管理工具进行患者坠床、跌倒、给药错误等不良事件的分析与持续改进，有效降低不良事件的发生。下降60%

我院对医务人员严格实行诊疗授权管理，采取个人申请、科室考核、医务科审核、医疗质量与安全委员会讨论等程序完成。对高风险操作、四级手术、所有腔镜手术等一律实行授权管理。实行授权管理建立工作微信群

“评审工作群”，让广大医务人员轻松、便捷地交流创评工作经验、心得，相互促进，共同提高；“急诊会诊群”，让临床科室（临床与医技）之间会诊、疑难病例讨论等高效、快捷。其他，我们还有全院性的“上饶市立医院群”、科主任级的“中层干部群”等，畅通信息渠道，各项指令、任务下达及时到位。（四）以病人为中心，不断提升服务水平畅通急诊急救绿色通道制定急诊绿色通道管理规定修订先抢救后付费的管理规定张贴8个急危重症救治流程与诊疗时限制作急危重症患者检查绿色通道标识牌建立微信平台，方便医患沟通呼吸内分泌科、产科建立科室微信公共平台，方便医患交流，走在医院前头。人文关怀出院随访患者满意度调查门诊设有服务台各病区设便民箱发放健康处方下乡义诊、社区服务体检提供免费早餐开展志愿者服务开展双向转诊、对口支援医院入口处的院训墙，树立精神图腾，每天接受洗礼。文化建设开展内涵丰富的文化活动文化建设“五四”演讲比赛党支部进社区中秋英语沙龙文化建设开展病友座谈会护士座谈会诗歌朗诵比赛发放读书卡推荐好书，开展读书会其他活动三、下一步工作计划（一）加速推进项目建设超声科诊区（门诊5楼整层楼）

超声科：超声科新诊区已经完成建设，已投入使用，宽敞明亮的等候区，智能先进的叫号系统，将为广大患者提供不一样的就医体验。

还有急诊科改造、门诊诊区改造、血透室改造、供应室改造及静配中心新建等项目，走程序，挂网招标，施工等，不同程度在推进，预计到明年一季度，以上项目将全部完工，届时，将进一步改善我院的服务环境，促进内涵建设，提升服务能力。

（二）加强薄弱学科的打造。