临床营养学(重点)

临床营养学第一章医院膳食一、医院膳食包括：基本膳食、治疗膳食、辅助膳食。其中，基本膳食包括：普通膳食、软饭、半流质、流质。治疗膳食包括：高蛋白膳食、低蛋白膳食、少渣膳食、糖尿病膳食等。二、普通膳食的特点：1、基本同健康人膳食。2、一日三餐，每餐间隔4个小时。3、膳食结构和烹饪基本按照“中国居民膳食指南”的原则。适用对象：1、体温正常，咀嚼和吞咽功能正常，消化机能基本正常的病人。2、所患疾病及治疗对膳食无特殊要求的病人。3、内科、外科、妇产科、儿科、五官科、老年科等病人部分可使用。膳食原则和要求：1、膳食配制按照平衡膳食原则，做到食物选择多样化。2、每日提供的总能量、蛋白质和其他主要营养素按照成年人轻体力劳动的参考摄入量制订。总能量9210~10880kJ（2200~2600kcal），蛋白质66~78g（占总能量12%），脂肪60~72g（占总能量25%)，碳水化合物300~350g（占总能量55%）。3、三餐：早餐25%~30%，午餐40%，晚餐30%~35%。4、折合成食物：全天然谷薯类400g，蔬菜500g，肉蛋类150g，牛奶250ml（或豆浆400ml），烹调油2汤匙（20g）。（均以生食重量计）5、将食物分为谷薯类、肉蛋禽类、鱼虾贝类、绿叶蔬菜类、根茎类、奶类、豆类及制品类，油类等，在同类食物中有多种选择，其中每日蔬菜不应少于300g。黄绿色蔬菜应>50%。制订周食谱可以做到食物多样化，基本可满足各种营养素的供给。6、食物烹调应按照清淡少盐，少用油煎炸、熏烤等方法，做到色、香、味、形俱全，以利保护或刺激食欲。7、食物加工应尽量减少营养素的流失。住院病人不宜选择和不宜经常选择的食物：油条、油饼、糯米、辣椒、肥肉、内脏类、奶油、黄油、刺激性调味品等。应注意的问题：1、食谱制订和制作要照顾民族风俗、地域习惯的特殊性。2、了解患者的食物过敏史（如海产品中的鱼、虾、螃蟹，干菜中的黄花菜等）。3、应选择最常用食物和百姓知晓的食物，新资源食物应用要慎重。4、注意成本核算。5、医院普食与家庭膳食的区别在于前者是按照平衡膳食原则，以预防慢性疾病为指导而制订的。6、应对住院病人进行合理营养与健康的宣教，病人康复出院时，应有营养指导三、软饭的特点：质软、容易咀嚼、易消化的膳食，常作为半流质到普通饭的过渡膳食，每日供应三餐或五餐。适用对象：1、咀嚼或吞咽不利者。2、小儿、老年人、产妇。3、低热、食欲差、胃肠功能差。4、手术恢复期。膳食原则和要求：1、基本同普食。2、食物加工要细、软、烂。3、不宜选粗纤维多的蔬菜和富含肌腱、软骨的肉类。4、鱼类要剔去刺骨。5、烹制要清淡少盐。6、主食以发酵面食为主。7、长期采用软饭的病人因蔬菜在切碎、蒸煮过程中水溶性维生素和矿物质损失较多，应注意补充。四、半流质的特点：是干稀搭配、易咀嚼吞咽、易消化的膳食，为流质到软饭或普通饭的过渡膳食。一日5~6餐，其中2~3餐为加餐。适用对象：1、食欲差、咀嚼、吞咽不便者；2、发热、胃肠道炎性疾病、手术后恢复期患者；3、儿科、妇产科、老年病房的普食也可按其特点配置，其原则为平衡膳食，能量和营养成分同普食。膳食原则和要求：1、全日提供总能量在5020~5860kJ（1200~1400kcal/d）左右。蛋白质45~53g（15%），脂肪33~39g（25%），碳水化合物180~200g（60%）。2、折合成食物：谷薯类150~200g，蔬菜300g，肉蛋类150~125g，牛奶250ml（豆浆300ml），植物油20g。3、每日供给5~6餐，其中两餐之间为加餐，能量分配为早餐25%，加餐5%，午餐35%，加餐5%，晚餐30%。4、各种食物皆应细，软碎，易咀嚼，易吞咽。5、选择含粗纤维少或肌腱少的食物。6、干稀搭配或半固体食物。7、加餐食物的总容量为300ml左右。8、腹部手术后禁食胀气食物，如牛奶、过甜食物、豆类。9、禁食硬果类和刺激性食物、辛辣调味品。五、流质的特点：为液体状食物或在口腔可融化为液体的食物。能量低，必需营养素不足，只能短期（1~2天）使用。适用对象：1、高热、食欲差，咀嚼、吞咽极度困难者。2、急性炎性胃肠道疾病、恶心、呕吐者。3、体质重度虚弱者、大手术后的第一次进食。膳食原则和要求：1、所用食物皆需制成液体或进口即能融化成液体。2、营养成分：蛋白质20~30g，脂肪30g，碳水化合物130g，维生素和矿物质均不足，总能量约4180kJ/d（1000kcal/d）左右。3、每日供应6~7餐，每次容量250ml，每日总量2000ml左右。4、食物避免过咸或过甜。5、根据病情不同，调整流食的内容，如腹部手术后禁用胀气的食物，口腔手术用稠流食，咽喉部手术用冷流食，胰腺炎患者用无油清流食。六、高蛋白膳食的特点：在能量供给充足的基础上，提高每日膳食中蛋白质的含量。一般按1.2~2g/（kg·d），或蛋白质的量占总能量的15%~20%。适用对象：1、各种原因引起的营养不良、贫血和低蛋白血症。2、代谢亢进性疾病和慢性消耗性疾病，如甲状腺功能亢进、烧伤、结核病、神经性厌食、精神抑郁症、肿瘤等。3、重度感染性疾病，如肺炎、伤寒、重度创伤、脓毒血症后。4、大手术前后。膳食原则和要求：1、在能量供给充足的基础上，增加膳食中的蛋白质比例，但以不超过总能量的20%为宜，每日总量要在90~120g，其中优质蛋白质占1/2~2/3。2、对食欲良好的患者可在正餐中增加蛋、肉、奶等优质蛋白质丰富的食物。对食欲差或重度营养不良患者可采用高蛋白配方肠内制剂。3、原则上一日三餐，食欲差、儿童、老年人、胃肠功能差等可增加餐次。4、适当增加含钙丰富的食物。5、食物选择要多样化，制作要清淡，注意色香味。6、能量估算与实际需要，以及病人的接受程度往往有差距，要逐步增加，或以营养评价指标的变化为依据进行调整。应注意的问题：1、制订饮食计划前要全面了解病史、饮食习惯、民族风俗。2、碳水化合物占总能量不低于50%，才能保证蛋白质充分吸收利用，蛋白质不宜过高，>20%时，吸收利用率反而下降。3、对于老年人、胃肠功能差和营养不良病程较长的病人，增加蛋白质要多次少量，循序渐进，并注意观察肾功能。4、久禁食、食管疾病、神经性厌食、儿科疾病等病人，因长期处于饥饿或半饥饿状态，不宜立即供给高蛋白饮食，应从低蛋白流食开始，每次200~300ml。一日5~6次，适应2~3天后，逐步增加。5、选择畜肉类注意同时增加的脂肪量，以鱼虾禽类和大豆类为宜。6、必要时，对病人做营养状况对比评价。7、适量增加钙的摄入量。8、注意与经治医生、家属和病人的沟通，作好营养宣教和指导。七、低蛋白膳食的特点：控制膳食中的蛋白质含量，以减少体内含氮代谢产物积聚，减轻肝、肾负担，在控制蛋白质摄入量的前提下，提供充足的能量、优质蛋白质和其他营养素，以改善患者的营养状况。要根据患者的肝肾功能损伤情况，决定其蛋白质的摄入量，一般每日蛋白质总量在20~40g。适用对象：1、肾脏疾病：急性肾炎、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、肾病综合症、尿毒症。2、肝脏疾病：肝昏迷前期、肝性脑病、肝昏迷。膳食原则：根据肝、肾功能情况，确定每日膳食中的蛋白质量。1、每日膳食中的能量应供给充足，碳水化合物不低于55%，必要时可采用纯淀粉食品及水果增加能量。2、肾功能不良者在蛋白质定量范围内选用优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、大豆蛋白、瘦肉、鱼虾，为保证能量供应可适量采用麦淀粉来代替部分主食。3、肝功能衰竭患者应选用高支链氨基酸，低芳香族氨基酸以豆类蛋白为主的食物，要避免肉类蛋白质。4、维生素、无机盐等营养素应充分供给。5、增加膳食纤维摄入量，减少肠道氨类物质吸收或增加氨类物质排出，制做方法要细、软、烂，预防上消化道出血。6、观察指标：肝功能、肾功能。7、注意对厨师、病人和家属的指导。八、低盐膳食的特点：通过调整膳食中的钠盐摄入量来纠正水、钠潴留以维持机体水、电解质的平衡。全日食盐总摄入量控制在1~5g。适用对象：高血压、心力衰竭、急性肾炎、妊娠毒血症，各种原因引起的水、钠潴留患者。膳食原则：1、食盐量以克为单位计算，限制每日膳食中的含盐量在1~5g。2、根据具体病情确定每日膳食中的具体食盐量。如水肿明显者1g/d，一般高血压5g/d。3、此类膳食的用盐量在食物准备和烹调前应用天平称量后加入，食盐应分配在三餐中，不可集中食用。4、已明确含盐量的食物先计算后承重配制，其他营养素按正常需要。食物选择：1、可用食物：除限用食物以外，其他食物皆可食用。2、不用和少用含钠高的食物：油饼、咸大饼、油条、咸豆干、咸花卷、咸面包、咸饼干、咸蛋、咸肉、火腿、酱鸭、板鸭、皮蛋、香肠、红肠、咸菜、酱菜和一切盐腌食物，及其他含盐量不明的含盐食物和调味品。九、无盐膳食的特点：在食物选择和烹调加工过程中不用食盐、酱油和其他含钠盐调味品，全日食物总含钠量不超过1000mg。适用对象：同低盐膳食的病情严重者。膳食原则：1、一般只能短期使用。2、使用期间观察患者血钠情况，以防止出现低钠血症。3、在膳食配制过程中禁用食盐和含盐调味品，禁用盐腌食品。4、必要时可用钠盐酱油代替食盐。5、计算全天食物的含钠量，包括水。必要时，食物加工用蒸馏水。食物选择：1、可用食物：除了禁用食物外，其他食品可根据患者的进食情况进行调配。2、不用食物：食盐、油条、油饼、咸大饼、咸花卷、咸蛋、皮蛋、酱豆腐干、咸菜、酱小菜、泡菜、酱油、咸饼干和含食盐的调味品，及一切腌制品。十、低钠膳食的特点：本膳食的含钠量在700mg以下，病情严重者控制在500mg以下。此膳食需在临床严密监测下短期使用。使用对象：同低盐膳食的病情更严重者。膳食原则：1、除禁用食盐和含盐调味品外，还禁用含钠高的食物等。2、每日计算膳食的含钠量。3、参照食物的含钠量选用含钠低的食物。4、使用期间密切观察血钠情况，注意防止低钠血症。食物选择：除参照低盐、无盐膳食外，皮蛋、海产品等含钠高的食物和调味料、含碱的馒头糕点、刺激性调味品皆应禁用。十一、低脂膳食的特点：控制膳食中脂肪的摄入量以改善脂肪代谢和吸收不良而引起的各种疾患，根据患者病情不同，脂肪摄入的控制量也有所不同。一般可以分为：一般限制、中等限制和严格限制。适用对象：急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、胆囊疾患、胰腺炎、高脂血症、冠心病、高血压、肥胖。膳食原则：1、食物配制以清淡的平衡膳食为原则。2、脂肪：（1）轻度限制：占总能量的25%以下（50g以下），要定期计算膳食的脂肪总量。（2）中度限制：脂肪占总能量的20%以下，脂肪总量控制在30g以下。（3）严格限制：脂肪摄入量在15g以下，如：急性胰腺炎、急性胆囊炎等患者。3、限制烹调油。4、烹调方法以蒸、煮、炖、烩为主。食物选择：1、可用食物：米、面粉、面条、小米、豆腐、豆浆、各种蔬菜、低脂奶、脱脂奶、鸡蛋白、鱼、虾、海参、海蜇、兔子肉。2、少用和不用食物：鸡蛋、肥肉、全脂奶、畜肉、花生、核桃及其他油炸食品，奶油糕点和其他含脂肪高的食物。十二、低胆固醇膳食的特点：在低脂膳食的前提下，控制每日膳食中的胆固醇含量在300mg以下。适用对象：高血压、冠心病、胆结石、高脂血症、痛风。膳食原则：1、控制总能量的摄入，使其体重控制在适宜范围内。2、控制脂肪总量，在低脂肪总量，在低脂肪膳食的基础上，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。3、烹调用油，多选用茶油等含单不饱和脂肪酸含量高的油脂，有助于调整血脂。4、多用香菇、木耳、海带、豆制品、燕麦、荞麦、魔芋等有助于调节血脂的食物。5、适当增加膳食纤维的摄入量，有利于降低血胆固醇。食物选择：1、可用食物：各种谷类，低脂奶、去脂的禽肉、瘦肉、鱼、虾、兔子肉、水果、豆制品、各种绿叶蔬菜。2、少用和不用食物：油条、油饼、油酥点心、全脂奶、肥肉、牛羊肉、肥禽、蟹黄，脑、肝、肾等动物内脏、动物油及其他含脂肪高的食品，鱿鱼、乌贼鱼等含胆固醇高的食物。十三、少渣膳食的特点：本膳食需要限制膳食中的粗纤维，包括植物纤维、肌肉和结缔组织，其目的是减少对消化道的刺激，减少粪便的数量。适用对象：咽喉部疾病、食管狭窄、食管炎、食管静脉曲张及消化道手术；结肠过敏、腹泻、肠炎恢复期、伤寒、肠结核、肠道肿瘤、消化道出血。膳食原则：1、食物制做要细软烂，蔬菜去粗纤维后制成泥状。2、同时给以低脂膳食。3、主食宜用白米、白面等细粮。4、禁用刺激性食物和调味品。少量多餐、根据病情可采用少渣半流或少渣软饭。食物选择：1、可用食物：烂饭、粥、小馒头、白面包、软面条、鱼虾肉泥、豆浆、豆腐、豆腐脑、鲜奶、酸奶、奶酪、胡萝卜、土豆、南瓜、冬瓜、水果泥、蛋糕、饼干、藕粉等。2、忌用食物：各种粗粮、大块的肉、油炸食物、强烈的调味品、整粒的豆、硬果、多膳食纤维的蔬菜水果，如：芹菜、韭菜、豆芽、菠萝、菠菜等。十四、高纤维膳食的特点：增加膳食中膳食纤维，一日膳食中的膳食纤维总量应不低于30g。适用对象：功能性便秘、肛门手术后恢复期、心血管疾病、糖尿病、肥胖病、高脂血症、慢性胰腺炎、痛风、胆囊炎、胆结石。膳食原则：1、在普通膳食基础上，增加含膳食纤维丰富的食物。2、多饮水，每日饮水2000ml以上，空腹可饮用淡盐水或温开水，以刺激肠道蠕动。3、如膳食中增加膳食纤维有困难时，也可在条件许可下采用膳食纤维制剂。食物选择：1、可用食物：玉米、玉米渣、糙米、全麦面包、甘薯、各种豆类、绿叶蔬菜类，如芹菜、韭菜、菠菜、油菜、油麦菜、芥蓝等，豆芽、笋、萝卜、香菇、海带、琼脂、魔芋、果胶等。2、少用和不用食物：辛辣食品，过于精细的食品。十五、糖尿病膳食的应用目的：通过饮食控制和调节，控制体重，减轻胰岛素抵抗，减轻胰岛负担；控制血糖、血脂，预防和延缓并发症的发生；提高患者生活质量。适用对象：各种类型的糖尿病，糖耐量低减。膳食原则：1、能量：应根据年龄、性别、身高、体重、血糖，及有无并发症等情况和其劳动强度、活动量大小等因素计算总能量，总能量应能维持理想体重底限为宜。2、碳水化合物供给量：宜占总能量的50%~60%，以复合碳水化合物为主。3、脂肪：占总能量的20%~25%，其中多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比值为1：1：0.8，胆固醇小于300mg。4、蛋白质：宜占总能量的12%~18%，成人按1g/（kg·d），营养不良者，按1.2~1.5/（kg·d）供给，动物蛋白和大豆蛋白应不低于总蛋白的30%。5、增加膳食纤维丰富的食物，特别是可溶性膳食纤维。每日膳食纤维的总摄入量应在20g以上。6、选择富含维生素和无机盐的食物，特别是富含维生素B族和维生素E，钙、硒、铬、锌等无机盐和微量元素的食物。7、食盐：<6g/d。8、合理安排餐次。每日至少三餐，做到定时定量。三餐的分配比例可参考饮食习惯、血糖情况。餐后血糖过高的可以在总量不变的前提下分成4餐或者5餐。注射胰岛素或口服降糖药或其他原因出现低血糖时，应调整饮食，在不增加食物量的前提下，可在两餐之间加餐，一般加餐量占总能量的5%。食物选择：1、可基本随意选用的食物：含糖量在3%以下的绿叶蔬菜、瓜茄类、不含脂肪的清汤、茶、饮用水。2、可适量选用的食物：米饭、馒头、面包、玉米、燕麦、荞麦等粮谷类；绿豆、赤豆、黑豆、蚕豆、黄豆等豆类制品；鲜奶、酸奶、奶酪；鱼、虾、瘦肉、禽肉、蛋；鲜果、土豆、山药、南瓜、花生、核桃、瓜子、腰果等；各种油脂、酱油等含盐的调味料。3、不宜选择的食物：蔗糖、冰糖、红糖、麦芽糖、糖浆、蜂蜜等糖类；各种糖果、各种蜜饯、水果罐头；汽水、可乐、椰奶等含糖的甜饮品；黄油、肥肉、炸薯条、春卷、油酥点心等高脂肪及油炸食品；酒类；酱类调味料；香肠、腊肉、火腿、红肠、肉脯等加工肉类。十六、低嘌呤饮食的应用目的：限制膳食中的嘌呤的摄入量在150~250mg/d，减少外源性嘌呤碱，降低血清尿酸。调整膳食中成酸食物和成碱食物的配比，增加水分的摄入量，促进尿酸排泄，防治痛风急性发作。适用对象：急性痛风、慢性痛风、高尿酸血症、尿酸性结石。膳食原则：1、肥胖或超重患者应适当控制能量，体重控制在理想体重的下限，一般按105kJ/（kg·d）[25kcal/(kg·d)]。2、适量的蛋白质：按理想体重为1g/（kg·d）。全日50~65g，以谷类和蔬菜为主，选含嘌呤低的、不含或少含核蛋白的食物。3、低脂肪：脂肪的供给量可占总能量20%~25%，因高脂肪可抑制尿酸排泄。4、维生素及无机盐：宜供给富含维生素B族和维生素C的食物。食盐每日2~5g为宜。5、水分：无肾功能不全时宜多喝水。每日液体摄入量保持2000~3000ml，增加尿酸的排泄。食物选择：1、可用食物：白米、白面、各种淀粉、白面包、馒头、蛋及制品、鲜奶、奶酪、酸奶、卷心菜、胡萝卜、青菜、黄瓜、茄子、莴苣、南瓜、冬瓜、番茄、土豆等；各种水果、果酱、果汁、碳酸饮料及适量的油脂。2、少量选用的食物：芦笋、花菜、菠菜、蘑菇、青豆、扁豆、鱼、鳝鱼、蟹、鸡肉、羊肉、猪肉、牛肉、鸽肉、鸭肉等。3、不用食物：脑、肝、肾等动物内脏，凤尾鱼、沙丁鱼、肉汁、鸡汁等嘌呤含量高的食物。十七、麦淀粉膳食的特点：本膳食是以麦淀粉（或其他淀粉）为主食，部分或者全部替代谷类食物，减少植物蛋白质，目的是减少体内含氮废物的积累，减轻肝肾负荷，根据肝肾功能限定摄入的优质蛋白质量，改善患者的营养情况，使之接近或达到正氮平衡，纠正电解质紊乱，又能维持病人的营养需要，增加机体抵抗力。适用对象：肝功能衰竭、肝昏迷前期；急性肾功能衰竭；慢性肾功能衰竭。膳食原则：1、能量：按126~147kJ/（kg·d）[30~35kcal/(kg·d)]供给，其目的是充足的能量，可节约蛋白质，保证蛋白质的充分利用，同时还可以减少蛋白的分解。2、蛋白质：肾功能衰竭者，根据肾功能受损的程度确定蛋白质的摄入量。轻度受损，0.7~1.0g/（kg·d）或按40~60g/d，中重度受损0.4~0.6g/（kg·d）或按30~40g/d，儿童蛋白质不低于1g/（kg·d）；其中优质蛋白质要占50%以上。肝功能衰竭者，根据血氨水平调整蛋白质摄入量。3、钾：合并高血钾时，每日摄入钾应低于600~2000mg。每日尿量大于1000ml时。血钾正常，可不必限钾。若每日尿量大于1500ml同时血钾低时，还应补充钾的摄入。4、盐：伴有浮肿和高血压时应限制盐的摄入，视病情可选用低盐或无盐饮食。若病人服用利尿剂或伴有呕吐、腹泻时，可不限钠，应根据血钠变化调整钠盐。5、钙、镁、磷：当病人出现低血钙、高血磷时，膳食中适当补充含钙丰富的食物，注意限制磷的摄入量，每日700~800mg；合并高镁血症时，应限制镁的摄入量。6、水分：水的摄入量视尿量和呕吐、腹泻等情况来全面考虑，必要时要控制水分的摄入。病人每日摄入液体量应结合前一日排尿量再加500ml左右作补充参考。当合并发热、呕吐、腹泻等症状时，应增加水分的补充。7、维生素：注意补充B族维生素和维生素D。食物选择：1、可用食物：麦淀粉、土豆、山药、芋艿、藕粉、粉皮、蔗糖；水果、蔬菜（限钾病人须适量）。2、限量食用的食品：鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼。3、禁用的食品：酒、干豆类、辣椒等刺激性的调味品。十八、低铜膳食的特点：在原使用膳食种类的基础上，限制每天膳食铜的摄入量。适用对象：肝豆状核变性。膳食原则：1、限制摄入含铜量高的食物，铜的摄入量虽无明确规定，一般认为应不超过1~2mg/d。2、不用铜制器皿来烹调食物和烧煮饮用水。3、肝豆状核变性常伴有肝硬变，故应供给充足的能量及蛋白质，并需补充含维生素B6、锌、钙、维生素D和含钙丰富的食物。4、保持理想体重，防治肥胖。食物选择：1、可用食物：精白米面、奶类、乳类、蛋清等，除含铜高的蔬菜外均可食。2、适量食用：蛋黄、瘦肉、禽、鱼、水果。3、忌用食物：粗粮、动物肝、动物血、猪肉、虾、蟹、贝壳类、乌贼鱼、鱿鱼、牡蛎、豌豆、蚕豆、干豆类、玉米、硬果类、蕈类、干蘑菇、可可、巧克力、芝麻、椰子、明胶、樱桃等。含铜高的蔬菜如荠菜、菠菜、油菜、芥菜、龙须菜等。十九、免乳糖膳食的特点：乳糖不耐受是因先天性小肠乳糖酶缺乏，或病后肠粘膜受损引起乳糖酶分泌障碍。适用对象：半乳糖及乳糖不耐受。膳食原则：1、婴儿按不同月龄供给配方膳食，能满足婴儿生长发育的需要。凡不含乳糖的配方全营养膳食均可用。如不含乳糖的牛奶，免乳糖的牛奶，免乳糖的婴儿配方奶等。当病情好转后可增加少量乳类，如酸奶。对先天性遗传缺陷的患儿和成人，应长期严格忌食乳糖及奶制品。2、半乳糖血症患儿不宜添加动物肝、胰、脑等食品。3、在烹调食物中避免用含乳制品。4、如长期不食用乳制品者应另行补充含钙丰富的食品或钙制剂。食物选择：1、可用食物：除乳制品以外的一切食品。2、免用食物：鲜奶、奶粉、人奶。二十、匀浆膳的特点：天然食物按照平衡膳食原则配膳，制熟后，用食物搅拌机打碎成浆状，直接口服或由鼻饲管或胃造瘘喂食。适用对象：咀嚼困难、吞咽困难、昏迷、意识障碍等，但胃肠消化吸收功能尚好的成年人。膳食原则：1、按照平衡膳食原则配膳。2、根据病情调整能量、蛋白质、脂肪和碳水化合物比例。3、通过选择食物多样化，保证维生素、矿物质、微量元素、膳食纤维的供给。4、匀浆膳的能量密度，一般是4kJ/ml（1kcal/ml）。5、匀浆膳的制作、保存和分发均按照无菌操作。6、输注方式：可间断性用注射器匀速推注，每次300~500ml；或利用重力滴注或用输食泵。7、温度维持在30~40摄氏度。8、如果经口服用，应注意调味。设计医院基本膳食食谱；通过简单病例分析判断治疗膳食的选择种类，并设计食谱。第二章营养科管理一、医院营养科的性质：临床营养是医疗工作的重要组成部分，医院营养科是行使对住院病人进行营养评价、营养治疗的部门，属于医技科室。二、营养科的任务：1、负责住院病人的基本膳食、治疗膳食、诊断膳食、代谢膳食、配方膳食、胃肠内营养的配制与供应、有条件的医院应成立营养支持小组并参与肠外营养支持的实施。2、承担营养查房、营养评价，疑难、重危及大手术病人的营养会诊，各类营养不良/营养失衡病人的处理。3、检查、分析和总结临床营养治疗的效果和营养管理的实施。4、进行营养咨询、膳食指导及营养教育等工作。5、负责本科室临床营养业务水平的提高和医学、营养、食品等专业学生的教学工作。6、有条件的医院，应开设营养咨询门诊和开展临床营养的科学研究工作。三、医院营养科的隶属关系：实行院长领导下的科主任负责制，营养科的直属领导部门为医务部。四、营养科建制：1、200张以上（含200张）床位的医院设营养科；2、50张以上（含50张）床位的医院至少有1名专职营养师；3、100张以上（含100张）床位的医院，营养师配置与床位比至少为1：100；4、营养厨房的营养厨师配置与床位比是1：25~30。营养科人员岗位设置及资格要求：1、科主任1人，持有卫生行政部门颁发的营养专业技术资格证书，并具有副高职以上医学营养专业人员担任。2、副主任1人，持有卫生行政部门颁发的营养专业技术资格证书，并具有中级职称以上医学营养专业人员。3、营养师，持有卫生行政部门颁发的营养技术资格证书，并至少具有初级职称以上医学营养专业人员担任。4、管理员，经过卫生行政部门的医学营养知识系统培训（不少于80学时）的管理人员担任。5、采购员1人，经医院内部的医学营养学、食品卫生、食品法规、财经制度等知识培训（不少于50学时）人员担任，并有培训资料和记录。6、营养厨师，经医院内部或营养专业委员会的医学营养学、食品卫生、食品法规培训（不少于50学时）的有厨师证书者担任。7、厨工，根据医院条件聘用，必须经营养科内部的医学营养学、食品卫生、食品法规培训（不少于50学时），并有相关培训资料和记录。8、会计1人，具有注册会计证书者担任。9、出纳1人，具有注册会计证书者担任。10、保管员1人，必须经营养科内部的医学营养学、食品卫生、食品保管相关知识、食品法规培训（不少于50学时），并有相关培训资料和记录。11、配膳员，根据医院条件聘用，必须经营养科内部进行医学营养学、食品卫生、食品法规培训（不少于50学时），并有相关培训资料和记录。五、营养会诊基本程序：1、由病人经治医师填写会诊单，简要介绍病史、治疗要点、会诊目的等。2、营养科接到会诊单后派出营养师前往病房，首先阅读病历，了解病史、临床检查指标（包括生化指标）、临床诊断、临床治疗等，扼要记录与营养评价、营养治疗有关的资料。3、与病人或家属交流，了解病史、治疗经过，对病人营养状态直接观察，进行膳食有关内容调查，病人对营养治疗有关问题的接受程度，病人及家属的要求，营养治疗知识的宣教指导。4、与经治医师的交流，进行营养治疗方案的沟通。5、填写会诊意见，内容包括对病情的基本了解、营养评价、主要的营养问题、营养治疗方案。要求：1、慢性病的营养会诊在接到会诊单后24小时内完成。如糖尿病、高血脂、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病、肝脏疾病、外科疾病、胃肠疾病、贫血、营养性疾病、胆囊炎、呼吸衰竭等。2、急性病和危重病人的营养会诊在接到会诊单后1小时内进入病房。如急性心肌梗死、上消化道出血、急性胰腺炎、烧伤、肝性脑病、脑卒中及其他ICU病人等。3、营养师是危重病人营养支持小组的成员。六、营养查房：1、营养会诊病人的营养治疗效果观察、阶段性营养评价、与经治医师、病人或家属的交流、营养治疗方案的修正，发现新的营养问题等，均有查房记录。2、慢性病营养查房每周不少于2次，病情恶化者随时参与病例讨论。3、危重病人营养查房每天至少一次，做好查房记录。七、营养宣教：1、慢性病住院期间，至少接受营养宣教1次，其方式有同病种集体听课或营养师病床前宣传指导或对家属宣传指导。2、100张床位以上医院设立营养咨询门诊。3、病人出院应有出院营养医嘱。八、营养科主任职责：1、在院长领导下，负责本科的业务和行政管理工作。2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、组织合理的医疗营养，检查医疗营养的执行情况及效果，与各科医师保持密切联系，参加临床会诊，开展营养治疗工作。4、建立各种营养制度、厨房、管理制度、卫生制度，以及节约措施，并监督执行。5、经常检查各类膳食的营养价值、卫生标准及质量，并不断研究改善。6、负责本科工作人员的技术考核和思想教育工作，提出升、调、奖、惩的意见。7、督促、检查本科的财务管理工作，决定厨房的建设和购置计划。8、领导所属人员的业务学习，开展科研和教学工作。组织营养技术人员的培训提高等。9、主持营养科的各项会议，布置和检查工作，安排科内的分工等。副主任协助主任负责相应的工作。九、营养师职责：1、在营养科主任领导和指导下，协助进行行政技术管理工作及教学工作。2、按照治疗要求和病员的饮食习惯，计划和拟定各类食谱，规划数量，并计算营养价值。2、深入病房，了解营养治疗的效果和配膳情况，听取意见，改进工作。4、负责食品的鉴定，检查、督促、指导饮食制备和分发，并在开餐前进行尝检，使其符合治疗原则、营养要求、卫生标准及制品应具备的条件。5、营养师应协助医师规定营养治疗原则，遇有不符合营养治疗原则的问题时，可以提出改变意见。6、组织厨师、配餐员学习营养知识及饮食卫生知识，交流烹调技术，向病人进行宣教工作等。7、汇总第二天各种治疗饮食数目。十、营养厨房管理员职责：1、在营养科主任领导和指导下，负责管理营养科的行政事务，和炊、配人员的管理工作。2、协助科主任和营养技术人员抓好采购员的工作，如计划购买主副食的数量、品种等。3、协助科主任和营养技术人员检查财务开支情况，做好经济核算，做到账目清楚，收支平衡。4、深入科室，听取病人对饮食的意见和要求，不断提高饮食质量，积极主动配合临床医疗工作。5、检查督促食堂规章制度和炊配人员职责的执行，进行考勤考绩工作。6、搞好环境卫生、食品卫生以及个人卫生等工作。7、负责营养厨房的安全保卫工作。十一、营养厨师职责：1、在管理员的领导下负责制做住院病人的饮食。虚心听取群众意见，不断提高烹调技术和服务质量。2、根据食谱和临床治疗需要，按质、按量制备膳食，保证按时供应，积极配合医疗。3、精打细算，节约用粮、煤、水、电、爱护公物，管好物资。4、严格执行个人及环境卫生制度，接触熟食物和分发饭菜时要先洗手、戴口罩和帽子。注意安全，防止意外。5、轮流值班，负责准时做好夜餐，保证新入院病人用膳。6、做好防火、防盗、防毒、防腐工作。十二、配餐员职责：1、在营养厨房管理员的领导下，负责点、送病人饮食，做好病人饮食的供应工作。2、熟悉治疗饮食的种类，根据医嘱与病人饮食计划，按时、准确、热情地将饮食送发到病人床边。3、负责每天统计第二天饮食，及时回收餐具，避免损失，便利周转。洗餐具时小心操作，搞好消毒，节约用水。虚心听取病人意见，并向领导反映，及时改进。5、每天清洗配餐间、餐车、残渣桶。6、注意个人清洁卫生，工作时穿戴工作衣帽、口罩。十三、营养科基本规章制度：1、饮食管理制度。2、危重病人饮食管理制度。3、值班制度。4、财经管理制度。5、物资管理制度。6、食品采购和食品检验制度。7、卫生管理制度。8、安全管理制度。第三章住院病人的营养评价方法和意义一、营养评价的临床意义：1、营养评价是对病人营养状况的客观反映；2、营养评价可区分营养不良的类型和发生原因；3、营养评价可对病人发生并发症危险性进行预测；4、为临床营养支持提供依据，评估营养治疗效果。二、体重测量方法：体重测量每次应保持在条件基本一致的情况下，才有价值，住院病人应在清晨排空大小便后、着装基本相同时测量。体重计应定期进行校正。含义及临床应用意义：体重是身体各组成部分重量的总和，如果体液保持稳定（无脱水和水肿），体重的变化可以反映体内蛋白质、脂肪的储备变化，与体内能量平衡密切相关。所以，是营养评价最重要，也是最简单可行的检查指标。二、身高的临床应用意义：用来评价儿童的营养状况。三、皮褶厚度的临床应用意义：测量皮下脂肪厚度，以此评估体脂储备与消耗，间接反映能量消耗与储存的变化。三头肌皮褶厚度测定是临床上最常用的测定指标。测量方法：上臂自然下垂，取左（或右）上臂背侧肩胛骨喙突至尺骨鹰嘴连线中点，在中点上方2cm处，测定者用左手拇指和食指将连同皮下脂肪捏起呈皱褶，皱褶的一点两侧皮肤应对称，用皮褶厚度仪测定其厚度。四、上臂围测量方法：左前臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量中点处臂围，至少2次，误差不得相差0.1cm。临床应用意义：臂围包括皮下脂肪，反映体内蛋白质储存水平，与血清白蛋白水平密切相关，当蛋白小于2.8g/L时，87%的患者出现上臂肌围减少。用其评价营养治疗效果短期内意义不大。五、上臂肌围的计算公式：上臂肌围（cm）=上臂围（cm）—3.14×三头肌皮褶厚度。临床应用意义：反映体内蛋白质储存水平，与血清白蛋白水平密切相关，当血清白蛋白小于2.8g/L时，87%的患者出现上臂肌围减少。用其评价营养治疗效果短期内意义不大。六、血清总蛋白的含义：是血清白蛋白和球蛋白的总称，正常值：60~80g/L。临床应用意义：1、营养不良早期总蛋白变化不明显，随病情加重而下降，主要是白蛋白减少。2、蛋白质的合成大部分在肝脏进行，血清蛋白质的变化主要反映肝功能。3、持续性白蛋白减少或白球比例倒置说明病情严重。4、总蛋白持续下降病情危重。5、营养治疗效果明显为首先白蛋白上升→白球比例改善→比例正常。6、总蛋白正常不能排除营养不良存在。七、血清白蛋白的正常值：40~50g/L，与球蛋白比值>1.0。临床意义：1、持久性降低说明蛋白质摄入量不足，合成机体蛋白质基质不足，白蛋白可以维持正常。如果白蛋白下降说明摄入量不足已持续较长时间，机体通过肌肉蛋白质分解，释放氨基酸，提供合成白蛋白的需要，当这种调节功能减弱时，发生血清白蛋白下降，是评价慢性蛋白质营养不良的可靠指标。4、临床观察营养治疗的效果，短期内也不能以血清白蛋白作为依据。5、水肿是白蛋白严重不足的表现。6、白蛋白不足，易发生并发症、伤口愈合不良、免疫功能低下，影响预后。八、前白蛋白：又称甲状腺素结合蛋白，正常值为250~500mg/L。临床意义：1、前白蛋白是一种载体蛋白，半衰期是1.9天，反映急性蛋白质缺乏，临床应用比蛋白敏感，因蛋白质不足而降低要早于白蛋白，营养改善而回升也早于白蛋白。九、运铁蛋白：又叫转铁蛋白是一种能结合三价铁的糖蛋白，1mg运铁蛋白能结合1.25mg铁。在肝脏合成，分布在血浆、细胞外液、淋巴液和脑脊液。运铁蛋白在需要铁的组织处将铁释放，其自身结构不变，是铁的转运和传递者，反映血红蛋白生成和铁代谢的指标。临床意义：1、半衰期8天，能及时反映内脏蛋白质的急剧变化。2、能较快反映营养治疗的效果。3、判断标准：轻度缺乏：1.5~2.0g/L；中度缺乏：1.0~1.5g/L；重度缺乏：<1.0g/L。临床应用意义十、视黄醇结合蛋白正常值：40~70mg/L。临床意义：1、半衰期10个小时，可极灵敏反映营养治疗的效果。2、因半衰期短，可快速反映营养治疗的效果，又称为体内快速反应蛋白。3、干扰因素有维生素A摄入量、肾功能。检测方法较复杂，实际应用较少。十一、氮平衡：是评价机体蛋白质营养状况的常用指标，可靠反映蛋白质的摄入量是否能够满足机体现状的需要。临床意义：1、摄入氮=排出氮，摄入氮能满足需要。摄入氮>排出氮，正氮平衡，合成代谢>分解代谢。摄入氮<排出氮，负氮平衡，合成代谢<分解代谢。2、操作比较简单，临床实用。3、计算公式：氮平衡=摄入氮—（尿氮+粪氮+皮肤汗氮）其中：粪氮+皮肤汗氮=3.5g，尿氮=24h尿氮，全天摄入食物中的氮量折算方法，6.25g蛋白质含氮1g。十二、免疫功能临床应用意义：1、淋巴细胞受多种因素影响，如感染、年龄、药物等，不是唯一评价机体免疫力的指标。2、迟发性超敏皮肤试验：干扰因素较多。十三、营养不良的类型：1、干瘦型营养不良；2、水肿型营养不良（恶性营养不良）；3、混合型营养不良。第四章呼吸系统疾病的营养治疗一、营养物质对呼吸机能的影响：1、矿物质：由于呼吸肌做功负担加重，能量消耗大，磷和镁的消耗增加，呼吸肌疲劳，易发生低磷血症和低镁血症，磷是合成ATP的重要成分；低钙血症和低钾血症都影响膈肌的力量。2、碳水化合物：肌纤维的动力物质是肌糖原，呼吸功能不全时不能以呼出的二氧化碳量来评价碳水化合物的需要量，因为呼吸衰竭病人体内二氧化碳的产出量大于氧气消耗量，如果碳水化合物摄入过多，其呼吸商为1（脂肪0.7，蛋白质0.8），必然产生二氧化碳多，要排除过多二氧化碳必然要增加通气和呼吸频率，再度加重肺通气负担，使呼吸肌加速疲劳或衰竭。延迟撤机时间，造成恶性循环。危重的呼吸衰竭病人常注射葡萄糖，输注葡萄糖的量和速度均影响呼吸功能。快速输注只能满足合成ATP和脂肪利用，同时产生更多二氧化碳，比较适宜的速度是5mg/（kg·min）；但碳水化合物摄入过少易发生酮症，也不利蛋白质和脂肪的利用。3、蛋白质：呼吸功能不全病人常发生蛋白质——能量营养不良，适当增加蛋白质的摄入量可改善呼吸肌的收缩力，增加通气功能，降低体内二氧化碳。危重病人应采用胃肠外营养，输注含支链氨基酸丰富的复合氨基酸，支链氨基酸与色氨基酸竞争性进入大脑，可降低衰竭病人中5——羟色胺的浓度，改善呼吸中枢的调节功能。4、脂肪：脂肪可提供较多的能量，其呼吸商最低，较少增加呼吸负担，并且可防治必需脂肪酸、脂溶性维生素的缺乏，对改善肺组织结构以及免疫功能有益。二、呼吸功能不全营养治疗基本原则：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物。三、慢性阻塞性肺炎疾病营养治疗中蛋白质、脂肪、碳水化合物占总能量的比：应根据慢性阻塞性肺疾病患者的病理生理特征进行调整，通常脂肪和碳水化合物有庇护蛋白质的作用，能量供应主要由它们完成。但由于碳水化合物的呼吸商为1.0，脂肪是0.7，蛋白质是0.8，可见碳水化合物的呼吸商最高，在代谢过程中消耗等量的氧产生最多的二氧化碳，如果仅以碳水化合物作为单一的能量来源，必定要产生大量的二氧化碳和消耗大量的氧气，对肺通气储备功能较差的慢性阻塞性肺疾病患者来说，势必会增加通气负担。近年来的一些研究也表明降低患者膳食中碳水化合物的比例，可减少机体二氧化碳的产生。而脂肪具有较低的呼吸商，能减少二氧化碳产生，对患者更为有利。故目前的观点主张供给慢性阻塞性肺疾病患者高脂肪低碳水化合物型的饮食。三大供能营养素适宜的比例为：碳水化合物占50%左右，脂肪30%~35%，蛋白质为15%左右。第五章心血管疾病的营养治疗一、冠心病的一级预防的要点：防止动脉粥样硬化，预防冠心病。1、平衡膳食。2、控制和治疗高血压、高脂蛋白血症及糖尿病。3、生活规律化，避免精神紧张、进行适当的体育锻炼。可干预的危险因素：1、血脂异常：（1）总胆固醇、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低，易患冠心病。（2）近年认为载脂蛋白A降低和载脂蛋白B增高均为致病因素。（3）新近认为Lp（a）增高是独立的致病因素。（4）单纯血甘油三酯升高是否为冠心病的独立危险因素尚有争议。2、血压：血压增高与本病关系密切。冠状动脉粥样硬化病人60%~70%合并高血压，高血压患者冠心病发病率较正常者高4倍。收缩压和舒张压增高都重要。3、吸烟：吸烟者冠心病发病率及病死率比不吸烟者增高2~6倍，且与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也增加冠心病的危险性。4、糖尿病：糖尿病患者冠心病发病率较无糖尿病者高2倍，糖耐量减退者合并冠心病也颇常见。5、肥胖：肥胖者易合并冠心病，体重迅速增加者尤甚。6、性格：性情急躁、争强好胜的A型性格是本病的危险因素。7、职业：知识分子和公司白领较易得本病。8、饮食：经常进食高热量、高动物脂肪、高胆固醇、高糖、高盐食品的人群易患冠心病。9、微量元素：铬、锰、锌、钒、硒的摄入量减少；铅、镉、钴的摄入量增加，易致冠心病。10、维生素C、叶酸、维生素B12长期缺乏易致冠心病。饮食治疗原则：1、禁烟禁酒。2、能量：能量摄入要达到并维持理想体重或适宜体重，防止肥胖。按105 ~126kJ/（kg·d）[25~30kcal/（kg·d）]。3、脂肪：脂肪占总能量的25%以下，饱和脂肪酸应小于总能量的10%，多不饱和脂肪酸占10%，单不饱和脂肪酸占10%，每日胆固醇摄入量限制在300mg以下。4、碳水化合物：占总能量的55%~60%。主食除米面外，鼓励多吃各类杂粮，它们营养丰富并含有较多的膳食纤维。也可用土豆、山药、藕、芋头、荸荠等根茎类食物，代替部分主食，这样可避免主食过于单调。需限制蔗糖和果糖的摄入。5、蛋白质：摄入适量的蛋白质，按1.2g/（kg·d），约占总能量的15%左右。每日可饮脱脂牛奶250ml左右，每周可吃2~3个整鸡蛋。鱼类肉质细嫩，易于消化吸收，含有丰富的多不饱和脂肪酸，可每周吃2~3次，每次150克左右，烹饪方法以炖和清蒸为主。黄豆及其制品含植物固醇较多，有利于胆酸的排出，可减少胆固醇的合成，应鼓励多进食。6、供给充足的维生素恶化矿物质。7、膳食纤维每日摄入20~25g为宜。二、营养因素与高血压的关系：1、钠与高血压：流行病学和临床观察均显示食盐摄入量与高血压的发生密切关系，高钠摄入可使血压升高，而低钠饮食可降低血压。中国人饮食中盐的含量高于西方人，我国北方地区，每人每天摄入12~18克食盐。南方地区每人每天摄入8克左右的食盐。高钠饮食是中国人高血压发病的一个重要因素。2、能量：能量摄入过多，可使人肥胖，肥胖者易患高血压。实践证明，肥胖型高血压随着减重，血压也可有所下降。3、饮酒：无论是收缩压还是舒张压，都与每天的饮酒量相关。与不饮酒的人群相比，持续饮酒的男性在4年内发生高血压的危险性增加40%。4、胰岛素抵抗：据观察，大多数高血压患者空腹胰岛素水平增高，糖耐量有不同程度的降低，提示有胰岛素抵抗现象。5、其他：高血压的发生还与吸烟、遗传、种族、心理因素、社会文化因素以及口服避孕药物等有关。高血压的饮食原则：1、戒烟戒酒。2、达到并维持理想体重或适宜体重，对中心型肥胖应特别注意能量的控制。3、限制钠盐摄入：对轻度高血压或有高血压家族史者，每日食盐量3~5g。中度高血压，每日1~2g食盐（折合酱油5~10ml），重度高血压，应给予无盐膳食。限制钠盐的摄入，可使许多病人血压降低，并且可减少对降压药的需求。4、矿物质：应摄入足量的钾、镁、钙。蔬菜、水果中含有丰富的钾；粗粮、豆制品、坚果类、绿叶蔬菜、肉类、海产品是镁的良好来源；奶和奶制品是钙的主要来源，其含量和吸收率均高，虾皮、鱼、海带、芝麻酱中也含有丰富的钙。5、蛋白质：补充适量的蛋白质，每日1g/kg左右，可多选食豆腐及豆制品、脱脂牛奶、酸牛奶、鱼虾类等。如高血压并发肾功能不全，则应限制植物蛋白的摄入，给予富含优质蛋白的动物类食品。6、脂肪：脂肪占总能量的25%以下，饱和脂肪酸应小于总能量的10%，多不饱和脂肪酸占10%，单不饱和脂肪酸占10%。烹调多选用植物油，如茶油、橄榄油、花生油、菜籽油、芝麻油等。少吃油炸的食物，主张氽、煮、炖、清蒸、凉拌等烹饪方法，少吃各类肥肉及动物油脂。胆固醇每日摄入量应限制在300mg以下，少吃动物内脏及蛋黄、鱼子、鱿鱼等含胆固醇高的食品。7、碳水化合物：宜占总能量的50%~60%。主食除米面外，鼓励多吃各种杂粮及豆类，如小米、玉米面、燕麦片、高粱米、芸豆、红豆、绿豆等，它们含有丰富的膳食纤维，能促进肠道蠕动，有利于胆固醇的排除。少进食蔗糖三、膳食成分与血脂的关系：1、能量：能量摄入过多时，多余的能量就以甘油三酯的形式储存在脂肪细胞中，导致肥胖。肥胖者血浆中甘油三酯、总胆固醇升高，高密度脂蛋白降低。2、脂肪：脂肪摄入过多可引起肥胖；饱和脂肪酸升高胆固醇、低密度脂蛋白，可减少脂蛋白受体；单不饱和脂肪酸可降低胆固醇和低密度脂蛋白，可升高高密度脂蛋白；适量多不饱和脂肪酸降低胆固醇、低密度脂蛋白，不会升高高密度脂蛋白和甘油三酯；反式脂肪酸可升高低密度脂蛋白和脂蛋白a，降低高密度脂蛋白，增加冠心病的危险性大于饱和脂肪酸。3、胆固醇：只存在于动物性食品中，如肉、禽、蛋、乳类，如进食过多，可导致血清胆固醇水平升高。4、碳水化合物：摄入大量，特别是过多摄入简单的碳水化合物，如蔗糖、果糖并缺乏膳食纤维时，升高极低密度脂蛋白、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白，降低高密度脂蛋白。5、蛋白质：动物性蛋白质、血浆胆固醇含量与冠心病发病呈正相关，而植物性蛋白质则呈负相关。大豆蛋白有显著降低胆固醇的作用。6、膳食纤维：降低血浆胆固醇的作用比较明显。7、微量元素：镁可降低胆固醇，增加冠状动脉血流量；缺钙可引起甘油三酯、胆固醇升高；缺锌可引起胆固醇、低密度脂蛋白升高；缺铬可引起胆固醇升高，高密度脂蛋白降低。8、维生素：维生素C促进胆固醇转化为胆汁酸；增加脂酶活性，加速极低密度脂蛋白和甘油三酯降解，维护血管弹性，抗脂质氧化，增强脂酶活性，增加胆固醇转运和排泄。高脂蛋白血症防治措施：1、限制总能量：肥胖最易患高脂血症，除控制每天摄入的总能量外，还有纠正不良饮食行为，如每餐不要吃的过饱，少吃肥肉、油炸食品、各类甜食，少饮酒及各类含糖饮料。多吃些能量低、含膳食纤维高的食物如：蔬菜、水果、魔芋等食品。积极参加体育锻炼，尤其是餐后运动，增加消耗。体重减轻后，血脂可逐渐恢复正常。2、碳水化合物：宜占总能量的50%~60%，每日主食300~400g，不宜过多食用水果糖及奶糖、蜂蜜、各类甜点心、水果罐头，不宜饮可乐、雪碧等高糖饮料。炒菜及喝牛奶、豆浆时均不要加糖。3、蛋白质：宜占总能量的15%~20%，可适当选食瘦猪、牛、羊肉、鱼虾类、去皮的鸡、鸭肉，豆类及其豆制品。4、脂肪：应占总能量的20%~25%。饱和脂肪酸应小于总能量的10%，多不饱和脂肪酸占10%，单不饱和脂肪酸占10%。应限制动物脂肪的摄入，每日胆固醇摄入应不超过300mg。忌食动物内脏、蛋黄、鱼子、鱿鱼等含胆固醇高的食物。5、降脂食物：多选食酸奶、大蒜、洋葱、苜蓿、香菇、木耳、山楂、绿豆、黄豆及其制品。多饮绿茶，或喝些含糖少的猕猴桃或山楂饮料。6、戒酒：1克酒精可产生29kJ（7kcal）的能量，过多饮酒每日总能量摄入过高。酒精可促进内源性胆固醇及甘油三酯的合成，使血脂升高，并对肝脏损害严重。第六章肾脏疾病的营养治疗一、肾功能不全蛋白质和脂肪代谢的特点：蛋白质代谢异常：肾功能不全使含氮代谢产物积聚而发生代谢性酸中毒，同时患者食欲差，摄入能量和蛋白质不足，均造成蛋白质分解增加。所以，肾功能不全营养不良发生率较高。3、脂质代谢紊乱：肾功能不全早期即有脂质代谢紊乱，慢性肾功能衰竭主要是载脂蛋白的异常，引起血脂升高；肾病综合征主要是脂质合成和降解的异常；透析脂质异常的原因主要是载脂蛋白和酯酶的异常引起的。二、膳食调查的主要项目：1、了解饮食习惯、饮食嗜好：有助于患者配合和坚持营养治疗，正确选择食物，纠正错误的饮食习惯和嗜好。目前食欲，是否伴有恶心呕吐等。2、食物摄入量和种类：这是膳食调查中较难准确的一项，患者“量”的概念不一致，患者陈述的量往往高于实际摄入量，特别是副食的量更难准确，直接影响氮平衡计算的准确性。如有直观参考物（如食物模型），可提高准确性。膳食调查用24小时回顾法和日记法较准确。3、入水量：准确记录肾脏病人的出入水量十分重要。肾功能不全的患者肾脏保留和排泄水的功能障碍，摄入水量过多或不足均可加重肾功能的损伤。计算入水量应包括饮水、食物加工时加入的水量、静脉输注液体。常用食物含水量（100g）：蔬菜：80~90g；湿切面：30g；挂面：15g；馒头：40g；米粥：90g；米饭：70g；油条：20g；烧饼：20g；牛奶：90g；水果：80g。三、肾脏疾病营养治疗应注意的重点问题：1、能量：肾脏病患者营养不良发生率较高，供给充足的能量才能保证蛋白质和其他营养素的充分利用。肾脏病患者由于易发生多种代谢紊乱，胃肠道消化吸收功能也受到影响，肾脏病患者的能量供应标准应同时适合营养不良和保护肾功能的需要。供应量一般按126~147kJ/（kg·d）[30~35kcal/（kg·d）]。2、蛋白质：肾功能不全时，蛋白质代谢产物排泄障碍，血尿素积聚。为了降低血尿素的生产，减轻肾脏负担，主张用低蛋白饮食治疗，高蛋白饮食可引起肾小球高灌注、高滤过、高压力，更加重肾小球血管的硬化，减少滤过面积，促进肾功能的恶化。根据肾功能不全时蛋白质和氨基酸代谢的特点，血液中必需氨基酸浓度下降，非必需氨基酸水平升高。所以，营养治疗应尽量减少植物蛋白质，供给优质蛋白质如牛奶、鸡蛋、瘦猪肉、鱼、虾、鸡肉等，也可选择大豆蛋白。3、水：肾脏通过对尿的浓缩和稀释功能来调整尿的渗透压，使代谢产物顺利排泄。当代谢产物在体内积聚时，必须强制性增加尿量才可保持内环境的正常。正常人每天进水量应是2000~2500ml，基本可排出同等量的尿液。肾脏病患者排尿能力下降，不恰当使用利尿剂，强制性排尿，可造成低钠血症和酸碱平衡失调。肾脏病人的进水量应控制在前一日尿量加500~800ml，即为全天应摄入的水量。如发生多尿和夜尿增多，及伴随其他症状，要警惕低钠血症和肾功能的进一步恶化。4、钠：每天从肠道吸收的氯化钠量约4400mg，从肾脏排泄约2300~3200mg，从粪便排出不足10mg。肾脏功能正常情况下，对钠摄入量的变化有较强的调节能力。血钠水平只反映血钠和水的比例，不能代表身体内钠的总量。当血钠>150mmol/L时，称作高钠血症；当<130mmol/L时，称作低钠血症，当<120mmol/L可发生低渗性昏迷。钠的供给量应根据肾功能、浮肿程度、血压和血钠水平而定，一般控制在3~5g/d（含酱油、咸菜），如伴呕吐、腹泻、用利尿剂和透析者，盐的摄入量应放宽。肾小球滤过率下降时，血压对氯化钠的敏感性增加，过多的钠可使血压升高，增加血容量，加重心肾负担，使肾脏功能恶化。极低的钠摄入量的危险性不亚于高钠。当每天钠摄入量<50mmol时，可发生严重并发症，使心血管功能储备降低，无法弥补每天必需丢失的钠，还可激活肾素——血管紧张素系统，加速心肾功能的衰竭。所以，每天的氯化钠摄入量至少1g。5、钾：成人每天从食物中摄入钾约2400~4000mg，每天约排出280~360mg，90%从肾脏排出，肾脏是维持血钾平衡的主要器官。当肾功能不全，肾小球滤过率下降时，如<10ml/min，则无法维持血钾的正常。同时，对摄入的钾量十分敏感，在少尿期如突然增加钾的摄入量，可因高钾血症而死亡。高钾血症和少尿：每日钾摄入量应低于1.5~2.3g，限食水果和果汁、蔬菜和菜汁类。低血钾和多尿：每日尿量>1000ml和用利尿剂者，钾的摄入量可正常（1.8~5.6g/d）。每日尿量>1500ml，应监测血钾，及时补充钾。高钾血症和低钾血症的症状相似，主要表现是无力、嗜睡、胃肠胀气、肠蠕动降低、心律不齐、传导阻滞。严重时，可死亡。无盐酱油含钾较高，长期低蛋白膳食、晚期肾功能衰竭和少尿期患者应慎用，防高钾血症的发生。应严密监测血钾。6、钙、磷：肾小球疾病时由于滤过率的下降（50ml/min），磷的滤过和排泄减少，血磷升高，血钙下降，诱发骨质疏松。应给予高钙低磷膳食。7、维生素：注意补充水溶性维生素。四、急性肾小球肾炎营养治疗要点：营养治疗的目的是减轻肾脏负担，辅助肾小球组织修复，改善肾功能。1、如无水肿可不控制进水量。如有浮肿，应控制饮水量，减少肾小球内压力。进水量估计法：前一天24小时排尿量加500~800ml（包括食物中水和静脉滴注量）。2、限制蛋白质摄入量：可按0.6~0.8g/（kg·d），其中优质蛋白质应占60%，全天蛋白质供给量应平均分配在几餐（3~5餐）中供给。3、限制钠盐摄入量：全天应<5g，包括食用的咸菜类、腌制品和酱油。如无浮肿和高血压，可不限制。4、限磷：<600~800g/d。（每克蛋白质含磷15mg）5、少尿、无尿时限钾，如用利尿剂，应根据血钾水平调整钾供给量。6、能量：可按146kJ/（kg·d）[35kcal/（kg·d）]供给，适量增加脂肪比例，不超过全天总能量的30%。五、肾病综合征营养治疗的要点：1、能量：充足的能量可提高蛋白质的利用率，氮热比=1：200适宜，能量供给按147kJ/（kg·d）[35kcal/（kg·d）]。2、蛋白质：肾病综合征患者蛋白质适宜的供给量在能量供给充足的条件下，应是0.8~1.0/（kg·d）。如用极低蛋白膳食应同时加用10~20g/d必需氨基酸。如采用正常蛋白膳食[1.0g/（kg·d）]，可加用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），可减少尿蛋白，也提高血清白蛋白。3、碳水化合物：应占总能量的60%。4、脂肪：高血脂和低蛋白血症并存，应首先纠正低蛋白血症；脂肪应占总能量≤30%，限制胆固醇和饱和脂肪酸摄入量，增加不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸脂肪酸摄入量。5、水：明显水肿者，应限制进水量。进水量=前一日尿量加500~800ml。6、钠：一般控制在<3g/d，水肿明显者应根据血总蛋白量和血钠水平进行调整。7、钾：根据血钠水平及时补充钾制剂和富钾食物。8、适量选择富含维生素C、维生素B类的食物。9、增加膳食纤维，能辅助降低血氨，减轻酸中毒。六、慢性肾小球肾炎普通型营养治疗要点：1、病情稳定期的营养治疗：稳定期患者物浮肿或有轻度眼睑浮肿，血压正常，尿蛋白（±）~（+），肾功能基本正常，营养治疗应做到：（1）食盐摄入量<4g/d，包括酱油、咸菜和腌制品，20ml酱油含盐约2~3g。（2）蛋白质按0.8~1.0g/（kg·d），其中优质蛋白质应占60%，蛋白质应合理分配在各餐，忌集中食用。（3）进水量可不加限制。（4）能量供给按146kJ/（kg·d）[35kcal/（kg·d）]，脂肪供给应占全天总能量≤30%。（5）餐次：如患者食欲较好，可以做轻微活动，每天三餐，与家人共进餐，可提高病人康复的信心。食欲差、体质虚弱者，每天可4~5餐。2、氮质血症的营养治疗：氮质血症程度常以血肌酐（Scr）在25mg/L以下、内生肌酐清除率（Ccr）在40ml/min以上为轻度；Scr>25mg/L、Ccr<40ml/min为中度；Scr>25mg/L为重度。（1）如浮肿未加重，血压尚正常，血肌酐清除率尚正常者，除减少活动，卧床休息外，应注意监测尿量、血尿素氮、血肌酐和内生肌酐清除率。1）食盐摄入量可同平时。2）进水量可稍增加，增加尿量，以利尿素排泄。3）蛋白质按0.8g/（kg·d）供给，大豆蛋白可选用。（2）如血肌酐、血尿素氮继续升高，内生肌酐清除率下降，即为肾功能衰竭，应按慢性肾功能衰竭处理。七、慢性肾功能衰竭营养治疗的目的和原则：是减轻肾脏的负担，延缓肾功能的衰竭，延长病程，延长生命。低蛋白、低磷、麦淀粉饮食应用原理：慢性肾功能衰竭的临床表现是因尿毒症毒素（包括尿素、肌酐、胍类、多胺等）在血液积聚引起的氮质血症，含氮物质主要来自蛋白质的分解物。所以，减轻氮质血症首先要减少蛋白质的摄入量。高蛋白饮食可促进肾小球和肾小管的硬化及损害，使残存的肾单位因过度疲劳而衰竭。低蛋白饮食可降低肾小球的高滤过，可缓解肾小球硬化的进程。肾功能衰竭时，常合并低钙高磷血症，促使磷酸钙在肾组织和软组织沉积，引起肾硬化。高磷血症可刺激甲状旁腺机能亢进，应给予低磷饮食，每天<600mg。肾功能衰竭病人体内蛋白质合成下降，极低蛋白质饮食可加重营养不良，也加重肾功能损伤。临床发现，慢性肾功能衰竭病人体内必需氨基酸（EAA）水平较正常人低25%~30%，而非必需氨基酸（NEAA）水平较正常人高15%。组氨酸和酪氨酸对尿毒症病人是必需氨基酸，因为病人体内生成组氨酸的前体减少，组氨酸的生成也减少。由于苯丙氨酸羟化酶活性下降，酪氨酸生成减少。EAA/NEAA比值失调也是蛋白质合成下降的一个原因。如能减少食物中的NEAA摄入量，增加EAA的摄入量，可提高体内氮的利用率，是可以降低氮质血症的。碳水化合物的来源主要是粮食和淀粉，米面含植物蛋白约9%，淀粉（麦淀粉、玉米淀粉、红薯淀粉、土豆淀粉）含植物蛋白约0.3%。病人所需能量的85%~90%应从淀粉和少量米面、脂肪保证，所需必需氨基酸由动物食品供给。能量按30~35kcal/（kg·d）供给，蛋白质供给量根据肌酐、尿素氮水平而定。第七章消化系统疾病的营养治疗一、各种营养物质在消化道吸收的部位：营养物质的吸收基本是在小肠段完成的，小肠各部分对营养物质的吸收具有选择性。1、水：90%的水在小肠随着营养物素的吸收被回收，结肠每天回收水约0.5~1.0L，粪便中仅含水150ml。2、钠：每天约回收20~30g，在食物通过肠道的过程中逐步吸收，大部分在小肠。3、铁：主要在环境呈弱酸性的十二指肠和空肠吸收，其吸收量与体内储备量有关。4、钙：主要在十二指肠吸收，吸收量较少。5、碳水化合物和蛋白质：全部在小肠吸收。6、脂肪和胆固醇：在十二指肠和空肠吸收。7、脂溶性维生素：主要在十二指肠和空肠吸收。8、水溶性维生素：主要在十二指肠和空肠吸收。9、胆盐和维生素B12在回肠吸收。二、消化系统疾病营养治疗的基本方法：1、急性期禁食或无渣饮食。2、禁止食用刺激性的、多纤维的、坚硬的、油煎炸的食物和调味品。3、一般应给予低盐低脂膳食。4、病情缓解后饮食过渡方法是从清流食→流食→厚流→无渣半流→软食→普食。5、餐次应从少食多餐逐渐过渡为一日三餐。6、必要时，定期作营养评价，纠正营养不良。7、注意发现和评价微量营养素缺乏病症，及时给予营养补充。8、加强对病人和家属的营养指导。三、胃食管反流病的发病机理：1、食管下段括约肌高压带减弱或松弛，胃内压力超过食管内压力而发生。2、近端胃扩张及胃排空时间延长。3、食管内呈弱碱性，胃内容物呈强酸性并携带胃蛋白酶，对食管粘膜有腐蚀作用。4、食管对反流物清除能力下降更加重粘膜的损伤。5、精神因素加重症状或是诱发因素。营养指导的重点：1、减体重：饮食重点控制能量和脂肪的摄入量，减体重安全进度为每周减少1千克，遵守循序渐进的原则。2、忌餐后喝菜汤和肉汤。3、不饮浓茶或咖啡，戒烟酒。4、不吃刺激性食物和调味品。5、食物制作要清淡、少盐。6、保持大便通畅。7、生活方式的纠正：饭后不要立即睡觉，应活动散步至少30分钟；睡觉不平卧，应侧卧，枕头比平时高15~20cm左右；忌屏气举重物品或参与举重运动项目；忌穿束腰和紧身衣裤。8、治疗咳嗽。四、急性胃炎营养治疗的要点：1、明显糜烂、出血者或呕吐频繁者，应禁食。2、胃黏膜充血水肿者，应给予低脂、低盐、无渣、适当增加蛋白质的饮食。3、餐次：4~5餐，每餐约200~300ml。4、饮食过渡方法：（1）急性期：疼痛、呕吐、食欲差，胃黏膜充血水肿明显。采用低盐，无脂流食。（2）缓解期：疼痛和呕吐缓解，采用低盐、低脂、少渣半流或低盐、低脂、少渣、低膳食纤维软食。（3）恢复期：疼痛和呕吐停止，采用低盐、低脂、少渣软食。5、食物禁忌：（1）肉汤、肉羹、甜食、刺激性汤羹。（2）粗杂粮和高纤维蔬菜。（3）刺激性调味品。（4）未发酵的面食。（5）烟酒、甜食。6、可选用食物：（1）急性期：米汤、藕粉、米糊、蒸鸡蛋白羹、脱脂牛奶等。（2）缓解期：发面馒头、龙须面汤、清蒸嫩茄子、热拌土豆泥、蒸蛋羹、米粥、热拌嫩豆腐等。五、慢性萎缩性胃炎营养治疗的方法：1、临床饮食医嘱是低纤维软食或高蛋白半流。2、按平衡膳食原则配制饮食。3、能量供给按126~147kJ/（kg·d）[30~35kcal/（kg·d）]，蛋白质1~1.5g/（kg·d），脂肪占总能量25%。为刺激胃酸分泌每餐饮用适量去油肉汤，可适当增加糖醋类菜品。5、少食多餐。6、增加含铁丰富的食品。7、必要时补充维生素B12、叶酸、铁制剂。萎缩性胃炎食谱举例：早餐：无糖牛奶250ml（或无糖豆浆300ml或多豆粥300ml），椒盐花卷50g，腐乳少许，拌莴笋丝。加餐：热果汁200ml，甜咸牛舌饼一块。午餐：软米饭100g，山药清炖鸡翅，醋烹土豆丝。加餐：醪糟银耳红枣羹。晚餐：小米粥，豆沙包50g，麻酱花卷50g，熘红白豆腐，素炒苤蓝丝。加餐：甜牛奶250ml。六、饮食因素与消化性溃疡的关系：1、脂肪：脂肪可强烈刺激胆囊收缩素的分泌，延长胃排空时间，食物刺激胃酸分泌的作用加大，增加胃酸对粘膜损伤；胆囊收缩素的分泌增加，易造成胆汁反流，加重对胃黏膜的腐蚀作用，不利粘膜修复。2、蛋白质：虽是弱碱性食物，摄入过多反而增加胃酸分泌。3、碳水化合物：对胃酸的分泌无明显影响，但甜食和含糖饮料可刺激胃酸分泌增加。4、酒：可刺激胃酸分泌增加，果酒和啤酒比高度酒刺激性更强。5、牛奶：一直作为传统性治疗消化性溃疡的食物，现已证实，牛奶是强促胃酸分泌剂，在溃疡疼痛发作期，不宜选择。6、咖啡：溃疡病发作期，咖啡可加重溃疡的消化不良症状和胃酸分泌，可引起呕吐和腹胀。7、食盐：过咸食物可增加胃酸分泌，溃疡病人应采用低盐饮食。消化性溃疡合并隐形出血的营养治疗：1、大便外观基本正常，但经大便隐血试验阳性者，证明有小量出血。应采用低脂、低盐、无渣半流。2、疼痛加剧、黑便者，应禁食。3、贫血者应增加富含铁的食物，如豆制品、红小豆、扁豆、猪肝、猪血等。七、肠结核的营养治疗：1、肠结核病人由于感染和慢性消耗，常因能量蛋白质不足而进行性消瘦，其基础代谢率增高，能量供给按147~167kJ/（kg·d）[35~40kcal/（kg·d）]。2、蛋白质占总能量18%，优质蛋白质占1/2。3、脂肪占总能量25%~30%。4、因抗结核药易发生维生素B族缺乏，应增加富含维生素B族食物的选择，必要时服用维生素制剂。5、因肠粘膜溃疡，食物应少渣、软烂，少膳食纤维，易消化吸收，适当选用含果胶丰富的食物，保护肠粘膜，利于肠粘膜修复。八、制订浅表性胃炎食谱：疼痛发作期食谱举例：早餐：无糖牛奶250ml（或无糖豆浆300ml），无糖面包片1~2片，蒸蛋羹一个，热拌胡萝卜丝。加餐：咸饼干4块。午餐：软米饭100g，清蒸鲈鱼100g，氽青菜末豆腐泥丸子汤。加餐：无糖面包片一片（注意要细嚼慢咽）。晚餐：馒头100g，拌茄泥，莴笋炒豆干。加餐：无糖牛奶250ml。九、制订肠结核合并不全梗阻的高蛋白、低膳食纤维饮食食谱：早餐：无糖豆浆300ml，豆沙包50g，蒸嫩蛋羹一个，酱小菜少许。加餐：热果汁，蛋糕50g。午餐：软米饭100g，清汤鱼丸100g，烧山药胡萝卜块200g。加餐：藕粉200ml，蛋糕50g，蒸香梨一个。晚餐：软米饭100g，冬瓜汤氽鸡肉泥丸50g，软熘豆腐100g。加餐：稠米粥300ml，肉松20g。第八章肝胆胰疾病的营养治疗一、各型肝炎的传播途径：1、甲型肝炎的传染源是急性病人和亚临床感染病人，尤其是亚临床感染病人其传染比例是急性病人的10倍。通过病人的粪便及其污染的水源、食物、作物、用具、餐具等传播。2、乙型肝炎的传染源是急性和慢性病人，通过输血、血浆、血液制品及污染的注射器针头、针灸针、采血用具、血液透析方式传染，乙型肝炎病毒存在于病毒携带者的唾液、尿液、胆汁、乳液、汗液、羊水、月经血、精液、分泌物中，母婴传染率达90%。3、丙型肝炎主要通过输血传染，如多次输血、脏器移植、透析等发生率高达70%以上，同性恋、集体宿舍、家庭也是感染的途径。4、丁型肝炎的传染源是急、慢性病人，传播方式同乙型肝炎，母婴传播率高。5、戊型肝炎传染源是病人的粪便污染的水源、食物，经口进入体内。二、急性肝炎营养治疗的原则：清淡、易消化、少食多餐、干稀搭配、食物多样化，根据营养评价适当增添食物种类、适当增加富含微量营养素的食物。三、慢性肝炎对营养代谢的影响：1、糖代谢：糖耐量降低、胰岛素抵抗和胰高血糖素降低。2、蛋白质和氨基酸代谢：急性肝炎铜蓝蛋白和运铁蛋白下降；慢性肝炎补体、白蛋白下降；重症肝炎多种蛋白质代谢紊乱。由此引起酶活性异常、机体免疫力下降、凝血机制障碍，易发生出血等。肝细胞损害时直链氨基酸分解代谢增强，芳香族氨基酸分解能力下降。血氨升高，易发生肝性脑病和肝昏迷。3、脂肪代谢：胆固醇降低，甘油三酯升高。4、微量营养素代谢紊乱：由于肝脏摄取能力降低，吸收慢，转运、储存和利用都发生障碍，大部分微量营养素都不能满足需要。因此，肝脏疾病可影响全身各系统和器官的正常功能和代谢。营养治疗要点：1、能量：能量供给要防止能量过剩和能量不足，能量过剩不仅加重肝脏负担，也易发生脂肪肝、糖尿病和肥胖，营养不良加重肝功能进一步损伤。卧床病人按84~105kJ/（kg·d）[20~25kcal/（kg·d）]，可以从事轻度体力劳动和正常活动者按126~147kJ/（kg·d）[30~35kcal/（kg·d）]，酒精性肝病按147~185kJ/（kg·d）[35~40kcal/（kg·d）]。2、蛋白质：应供给充足的优质蛋白质，可提高肝内酶活性，减轻肝内炎性细胞浸润，维持氮平衡，增加肝糖原合成和储备，利于肝组织修复，改善肝功能。蛋白质供给标准按1.5~2.0g/（kg·d），根据肝功能及时调整。3、碳水化合物对肝细胞有保护作用，充足的碳水化合物利于蛋白质的利用和组织的修复，过多的碳水化合物，特别是过多的单双糖可引起脂肪肝、肥胖和高血脂。适宜的量是占总能量的60%~70%。4、脂肪：过多脂肪可引起脂肪肝、高血脂，食物因油腻而影响食欲。适宜的量是占总能量的20%~25%。5、增加含维生素和矿物质丰富的食物。6、食物宜忌基本同急性肝炎。四、饮食因素对肝性脑病的影响：1、过多摄入蛋白质，特别是摄入动物性蛋白质，因含芳香族氨基酸丰富。2、营养不良，蛋白质分解增加，机体处于负氮平衡状态，内源性氨生成增加，血液中高浓度酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸进入大脑而引起中枢神经系统功能失衡。3、饮酒。饮食治疗对蛋白质的要求：基本原则是采用低蛋白饮食，根据病情谨慎调整。植物蛋白可提供支链氨基酸，还能增加排便量，减少氨的吸收。但长期无优质蛋白质，影响肝组织的修复，在控制蛋白质摄入总量的前提下，植物蛋白质和动物蛋白质可交替食用。1、昏迷期：停用蛋白质，是治疗肝功能衰竭和肝昏迷的重要措施，但不宜停用过久。长时间不供给蛋白质，内源性蛋白质分解增加，也可以升高血氨。2、复苏后：20~30g/d，如病情稳定3天后可试探性增加，每天增加10g，直到50g/d，禁用动物蛋白质。血氨轻中度升高：如无神经精神症状者，0.5g/（kg·d），病情好转后，逐步增加，直到50g/d左右。应选择产氨少，含支链氨基酸丰富的食物。五、脂肪肝营养防治要点：1、终身戒酒：疗效明显，戒酒半年、1年、6年，脂肪肝消失的报道比较多。2、低脂高蛋白饮食：控制体重。3、加强体育运动：必须与戒酒、饮食治疗同时进行，脂肪肝是可以逆转的，预后是良好的。否则预后不良。六、胆结石营养治疗原则：总原则：低脂高膳食纤维软食。1、急性期：禁止食用含脂肪类食物，给予高碳水化合物半流。2、缓解期：高碳水化合物、高膳食纤维软食。3、恢复期：高碳水化合物、高膳食纤维、低脂肪、低胆固醇饮食。七、急性胰腺炎的病因：1、梗阻因素：胆结石是最常见病因，炎症、肿瘤引起胰管梗阻、十二指肠液反流等。正常情况下，胰腺腺泡分泌的胰酶以酶原形式是无活性的，只用进入肠道后，被肠液和胆汁激活，胰液的分泌压高于胆汁的分泌压，肠液反流入胰腺管，激活胰酶发生自身消化作用。2、过量饮酒：引起胰腺管水肿和促胰液分泌激素增加。3、暴饮暴食：进食大量蛋白质、脂肪，外加饮酒，使胰腺分泌大量胰液，再加上梗阻而引起急性胰腺炎。4、高脂血症：见于家族性高脂血症，常诱发急性胰腺炎。5、高钙血症：见于甲状旁腺亢进，钙能诱导激活胰酶，发生胰腺内的消化作用而发生急性坏死性胰腺炎，病情危重。6、创伤。7、药物、8、胰腺