三级综合医院评-1课件

三级综合医院评(1)6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。三级综合医院评(1)三级综合医院评(1)6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。《三级综合医院评审标准实施细则（2019版）》解析

——医管司骨干评审员培训汇报暨我省“评”、“建”实务思考昆明医学院第二附属医院李兆福第一部分成都培训简况——规格：医管司，医院评审骨干专家——内容：一、关于本周期医院等级评审二、关于评审专家（评审员）三级综合医院评(1)6、露凝无游氛，天高风景澈。三级综合医1三级综合医院评-1课件2三级综合医院评-1课件3三级综合医院评-1课件4三级综合医院评-1课件5第二部分关于三级综合医院等级评审第6

提要评审目标与导向关于标准“体系”标准层析与考量面临问题关于评审专家解决方案思考

7一、目标与导向目标：实现三个提高——提高医疗质量暨效益——调整管理思路，提高管理水平——提高医务人员待遇，调动员工积极性一、目标与导向目标：实现三个提高8导向，做“三个转变”——医院建设，从重规模扩张到提升质量、效益——医院管理，从粗泛的行政化到精细的信息化——资金投向，从拼设备到提高员工收益导向，做“三个转变”9部颁条文首开直白说辞——医院改革的内涵并非拼规模、拼床位、拼设备——直言行政管理套路“粗泛”——为作为医改主力军的医务人员进入“深水区”整装、给力部颁条文首开直白说辞10二、关于标准“体系”

评审要旨评审组织标准设置评审办法评审专家队伍评审（测量）工具评审周期、时限、申评事务铺排、监理事项设定二、关于标准“体系”

评审要旨11三、标准层析（一）标准内涵剖析1、明确划分“医院管理”质量与“医疗管理质量”；行政模式弱化，精细办法登场——4.1.1.有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人…——4.1.2.有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会…三、标准层析（一）标准内涵剖析122、表达“两个主体”观念——医疗活动，患者是主体：第二、三、四、五章主要内容均系围绕患者权益、可得性、安全，为患者服务的效率、优化、便捷程度，经济设定——医院工作，医护人员是主体：每个条款都关联着医务人员群体和个人应有的风范，应收的规、纪，应做的诊疗操作2、表达“两个主体”观念133、体现“线性运作”主旋律概念；强调“非线性”运作的支撑功能：以第六章为例，人力资源、信息与图书管理、财务与价格管理，后勤保障管理等条款，都围绕临床运行定制……3、体现“线性运作”主旋律概念；强调“非线性”运作的支撑功能144、医院层级管理路径铺排——“书面评价”应有的院级规、制；院级授权部门、部门组合或部门-科室设置的规、制——本周期明文要求的麻醉、手术操作层面的授权——诊疗技术准入准行的批复、报备等4、医院层级管理路径铺排155、构筑信息决策“跑道”——信息化程度对“信息统计分析评价”有效支撑程度——

59项有涉信息技术条款用于医院内部信息不对称问题，助推医院信息化建设——倒逼“信息决策”、避免医院暨医疗决策的主观性，提高医院运转效率5、构筑信息决策“跑道”16（二）条款解析1、条款涵盖性

六章节，一评价，五层面——六章节：医院公益性，医院服务，患者安全，医疗质量安全管理与持续改进，护理管理与质量持续改进；医院管理——一评价：日常统计学评价，六节——五层面：质量、安全、服务、管理、绩效（二）条款解析172、条款类型（类例见“解读示例”）——程序、环节、位点类——“过程（或流程）”类——结果类——过程、结果混合类2、条款类型（类例见“解读示例”）183、关于核心条款——核心条款设置权重：常态项目、必须作、能做到、现实作得不到位的——核心条款铺排分布：如第四章，核心条款27条，分布：医疗技术管理“授权”2，平均住院日1，住院超30天的评估1，手术科室安全指标暨非计划再次手术2，麻醉复苏2，急会诊1，重症管理3，药事6，输血4，多重耐药菌管理3，ICD暨病案查询23、关于核心条款194、“关联”；着手院内各层面、各类别关系梳理、调整——D-C、B、A关联——同一条款多视点设定：较多的相似性第四章为例质控组织院、科如何，末端质控员如何？各类诊疗人员有否管控机制，如何起作用，效果如何……4、“关联”；着手院内各层面、各类别关系20（三）考量（测量）事务1、章、节、条、款涵盖性，条款类别，关联性的把握与统一：条款多视点故事2、关联层面及关联度的设置有限关联：操作层末端运作不善——管理层如何干预——决策层是否介入干预……（三）考量（测量）事务212、考量（测量）工具及其运用——“工具”：如项目核查、数据分析、人员访谈、追踪等——运用：用于过程考量用于结果考量用于纵、横向、逆向追溯用于各类需要的判读2、考量（测量）工具及其运用223、标准条款量的刚-柔度与考量尺度的把握——标准定制出来的刚性与柔度——“尺”与“寸”之间的间隙的掌控、运用3、标准条款量的刚-柔度与考量尺度的把握234、各章节条款解读示例——第一章1．3．1．1（★）C档：行政指令、责任目标书、支援协议、实施计划、受查时实施状况、相应记录B档：主管部门核查项目进展暨记录A档：受援医院成效暨记录4、各章节条款解读示例24——第二章2．3．2．2（★）C档：急诊科制定急性创伤、急性心梗等六项规定急症服务流程与规范，报院级批复执行，送医务管理部门备案；规范源追索；优先抢救紧急会诊记录；本科医护熟悉流程及规范、工勤人员知晓流程B档：科室抢救、案例分析、总结、改进痕迹A档：持续改进及成效痕迹——第二章25——第三章3．6．2．1（★）C档：危急值定制授权，危急值“源”追溯，危急值信息确认、标识、传送及交接流程和痕迹；临床科接获信息的“接点”、报告程序及应答、处置程序，病历中的实时表达B档：信息系统支持双向表达A档：网络具备检测危急值动向功能——第三章26——第四章4．6．8．2（★）C档：院级制定手术安全指标，按本款五点要求分制各门类手术质量台账录入相应数据库；按月或季度制作质量趋势图，分析质量指标稳态暨变异趋向B档：根据数据分析，寻求解决办法A档：质量与安全指标显现正向演进——第四章27——第五章5．3．2．1（★）C档：医院授权护理部制定并执行优质护理规划、实施方案、保障制度、考评暨激励机制；定制服务目标及服务项目；确保两个知晓率B档：坐实优质护理专科化、量化、细化；制定适宜激励机制，实现“优劳优酬”；确保优质护理病房覆盖率达标A档：优护病房覆盖率100%；护、患满意度持续提高——第五章28——第六章6．2．1．2（★）C档：“三重一大”事项集体讨论、职代会通过，依法/规报批、公开；订职工监督机制B档：事前有论证，公开多渠道，知晓率达标A档：有征求职工意见记录——第六章29——关于日常统计学评价1、指标、指标数值、指标监测界定2、医疗质量结构、过程、结果的时限—条件征象的认识3、医疗质量统计学表达模式：过程（核心）质量指标与结果质量指标4、识别住院患者（结果）、单病种（过程）、重症医学（过程+结果）、合理使用抗菌药（结果）、医院感染控制（结果）五个方面指标的展现暨运用——关于日常统计学评价30——关于日常统计学评价5、按本轮评审标准要求，基于定制的病历首页，实事求是把六节监测指标统计到位，做到数据来源真实，数值计算符合《标准》规定——关于日常统计学评价31四、面临问题（一）定级（二）上等四、面临问题（一）定级32（二）地方行政管理部门，医院决策层、管理层、操作层面临观念更新，思路转换，方法改善1、围绕三个转变、三个提高的务实理念2、关注医院产能、运作效率、质量的思路3、医院管理质量和医疗管理质量考量工具的引入和运用（二）地方行政管理部门，医院决策层、管理层、操作层面临观念更33（三）如何体现“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”方针以及可持续改进1、现状——底线？基本参数？2、评审层面如何考量3、动——静态考量的实现4、纵——横向比对问题5、医院层面如何表达（三）如何体现“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”方针34（四）关于PDCA循环1、PDCA界说2、运用举例一家医院检验差错从700例次变为个位数的案例：发现问题——解决方案设计——决策——检验-临床统筹——强制执行——产生效应——持续改进——差错稳定控制在个位数（四）关于PDCA循环35（五）关于DRGs1、国外卫生经济学措施；费用控制2、国内学者发现DRGs蕴含的“医院产能”、“员工工作效率”、“适宜的医疗质量指标”3、为医保合理支付费用提供科学依据（五）关于DRGs36（六）关于ICD-10，ICD-9-CM-3——临床医师必须认识、熟悉、尽可能掌握的两个“编码”（六）关于ICD-10，ICD-9-CM-337（七）关于新版病案首页1、新版病案首页引入了DRGs相关指标，有利于过程质量和结果质量评价2、新版病案首页设置项目与现行卫生统计口径有差异，顶层应尽快协调解决（七）关于新版病案首页38五、关于评审专家（一）是只对《标准》负责的一群；不是哪一家医院或哪一个学派的代表（二）专家素质要求1、准确解读《标准实施细则》的能力2、信息快速整合能力3、团队精神暨合作能力4、计算机运用能力（三）专家守则五、关于评审专家（一）是只对《标准》负责的一群；不是哪一家医39六、解决方案思考（一）明确目标1、医院与专家共同层面：积极稳妥推进公立医院改革，稳健进入并淌过医改“深水区”2、医院层面：历练“三个转变”，实现“三个提高”六、解决方案思考（一）明确目标40（二）基于医院自身“评”、“改”、“建”的专家评审——医院自身主导性、主动性是前提，也是基准线——医院决策层运筹力、管理层协调力、操作层执行力的展演——专家：对医院评、改、建的认同与促进（二）基于医院自身“评”、“改”、“建”的专家评审41（三）吃透标准1、《标准》所载，均为医院连轴运转着的“课堂作业”2、《标准》设计思路、设置条款的导向、评审办法、考量工具、方式已然作了刷新调整；参评专家，待评医院应当与时俱进（三）吃透标准42（四）摸清医院现状——医院真实状况与《标准》之间差距的总体估量——医院面对