髋部骨折诊治

髋部相关疾病系列讲座之一骨折篇第二师库尔勒医院骨二科髋部骨折占成人全身骨折的7.01%，65岁以上的老年人中，髋部骨折占全身骨折的23.79%［1］。我国已进入老龄化社会，据推测到2020年我国用于髋部骨折的医疗费用将达600亿美元，到2040年约需2400亿美元［2］。老年人的髋部骨折常因处置不当，只有30%的患者能恢复到伤前的生活状态，给患者家庭和社会造成沉重的经济负担.。髋部常见骨折类型股骨颈骨折股骨粗隆间骨折骨盆骨折股骨颈骨折多发生于老年人年轻人股骨颈骨折主要由于高能量创伤所致股骨颈骨折存在两个主要问题骨折不愈合晚期股骨头缺血性坏死14%发生骨折不愈合,股骨头缺血坏死的发生率仍高达20%～40%目前倾向：相对年轻、功能要求很高，采用内固定术年老，功能要求不高，可采用关节置换术相对健康，活动量大而无认识或精神疾病，采用全髋置换术有认知或精神疾病采用半髋关节置换术股骨颈骨折内固定治疗治疗原则解剖复位骨折端加压坚强内固定急诊尽快手术12小时内手术股骨头坏死率25％13～24小时内手术股骨头坏死率30％24～48小时内手术股骨头坏死率40％目前多数作者主张6～12小时之内急诊手术人工关节置换术1940年，Moore与Bohlman首先应用金属人工假体置换术治疗股骨近端骨肿瘤。曾被广泛应用于老年人新鲜股骨颈移位型骨折。人工关节置换术的优缺点置换术的优势1、术后病人可以尽快肢体活动，防止合并症发生，降低死亡率。2、对股骨颈骨折后骨折不愈合及晚期股骨头缺血性坏死是一次性治疗。置换术的缺点1、手术创伤大，出血量大，软组织破坏广泛2、存在假体松动等危险而补救措施十分复杂股骨粗隆间骨折股骨粗隆间的范围:股骨颈囊外至小粗隆下界(SkeletalTrauma).股骨颈基底至小粗隆水平以上(骨与关节损伤).年龄:髋部骨折病人9/10为65岁以上的老年人.粗隆间骨折病人的年龄较股骨颈骨折病人的年龄要大.骨小梁分布及骨质疏松治疗非手术治疗:牵引8-12周国外报道死亡率10%-20%.最高报道的死亡率为41%.

国内报道远较国外低.

保持正常颈干角54%对于根本无法行走的穿“丁”字鞋或短期皮牵引，鼓励尽早坐起对于有希望行走者可采用股骨髁上或胫骨结节牵引手术治疗

Evans报道10.9%死亡率

Homby报道两组无差异,但住院时间短,

解剖复位好,独立能力好.

Ganz报道死亡率10.5%.手术方法1、外固定支架2、多枚钉3、侧方钉板类动力髋螺钉（DHS）动力髁螺钉（DCS）4、髓内钉系统

Gamma钉股骨近端髓内钉（PFN）

PFN-A5、人工关节置换（股骨距保留的简单骨折）Medoff双轴向动力加压钢板

失败病例分析

病例1

反转子间粉碎骨折，使用DHS内固定，复位后成髋内翻畸形，内侧弓复位不良，导致内固定承受过大的剪力，如果主钉不断，钢板或螺钉也会断。

病例2

病例3

这是典型的转子下骨折使用DHS固定后断钉的例子。没有术前片，看这张片术者使用两根钢丝，骨折应该很碎，如果是这样，应该使用髓内钉中心位固定。

失败病例4

本例病例没有术前的侧位，难以判断骨折具体情况，但骨折端粉碎，大粗隆部不完整，使用DCS内固定骨折端不稳定，且主钉太短，把持力太弱，内固定选择错误加操作失误，术后出现拔钉是合理的。

失败病例5

本例骨折复位比较好，但是DHS鹅头钉位置偏上，不知是否有术中透视以确认钉未穿出股骨头外，即使钉未穿出股骨头，因为高龄骨质疏松，位置偏上的鹅头钉容易由于剪切应力而穿出股骨头，另外鹅头钉还要打深些，至头下0.5～1.0cm左右.

失败病例6

此例病例从术前术后片看矢状面和冠状面都有骨折，选择DHS是错误的，骨折端不能得到稳定固定，应该选用髓内固定。术中没有透视，出现主钉过长的严重失误。

失败病例7内固定选择错误，术中操作失误。

本例