压疮相关护理指导

压疮护理指导

一、压疮定义皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。有一些相关的或不易区分的因素与压疮发生有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待进一步研究阐明。二、压疮发生的危险因素压力、剪切力和摩擦力潮湿局部皮温升高营养不良运动障碍、体位受限手术时间高龄、吸烟、使用医疗器械合并心脑血管等单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短1、力学因素

三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死

垂直压力原因

1、力学因素（续）

三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。原因摩擦力垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力原因

1、力学因素（续）剪切力＝压力＋摩擦力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。

三、压疮的好发部位

压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。并与卧位有密切的关系。1、仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部2、侧卧位耳部肩峰肋部髋部

内外踝部膝关节的内外侧

3、俯卧位肩峰足趾膝部面颊和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）

4、坐位

四、压疮的分期美国国家压疮专家组（NPUAP）2007压疮分期可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明确分期Unstageable可疑的深部组织损伤

（Suspecteddeeptissueinjury)

皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。可疑的深部组织损伤

进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。Ⅰ期压疮在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。Ⅰ期压疮进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明“处于危险状态”。Ⅱ期压疮真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱Ⅱ期压疮进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤Ⅲ期压疮全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道Ⅲ期压疮进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露Ⅳ期压疮全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道Ⅳ期压疮进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱不明确分期(Unstageable)全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）不明确分期(Unstageable)进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除预防措施五、压疮的预防措施翻身与体位皮肤保护营养支持减压装置健康教育皮肤护理受压部位皮肤使用水胶类敷料、泡沫敷料减压；保持皮肤适度湿润可以保护皮肤；保持皮肤清洁有利于预防压疮；对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂预防皮肤浸渍；除骨隆突处，还应关注以下部位的皮肤护理：吸氧导管，经鼻导管，面罩，持续心监贴电极片处等；禁止对受压部位用力按摩。

体位安置与变换侧卧时尽量选择30度；充分抬高足跟；除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30度，半坐卧位和90度侧卧位；高危人群应定时变换体位，避免拖拉拽，频率应具个体差异；限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间或在椅子上加用减压坐垫。减压垫应放在床垫之上，因会改变床的高度，注意防范坠床风险。翻身--减压

900300注意六、压疮伤口评估的内容发生压疮的部位伤口大小和深度渗液的颜色、性质和量伤口床表面及边缘伤口周围皮肤窦道、潜行或腔隙伤口气味疼痛与不适伤口评估-创面的大小、深度二维面积:长宽测量最长和最宽处。顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度使用测量尺三维面积:长宽深伤口注膜伤口注水工具：探针、棉棒、吸痰管、换药钳/镊结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度拍照头脚伤口评估——窦道,瘘管,潜行描述时钟法举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.窦道:指由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表。瘘管:指由于先天原因或疾病导致体内空腔脏器等形成一端通向体表，另一端与空腔脏器相通的管道。潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.伤口潜行的测量

顺时针方向测潜行：是指伤口边缘下无法用肉眼看到的深部组织坏死。用棉棒或探针沿伤口四周逐一测量头12左9右310点潜行3cm6伤口评估-伤口外观肉芽组织：健康肉芽组织为牛肉红样柔软发亮腐肉：松散、黄色，失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色肉芽过长:肉牙过长,高出皮肤水平,描述伤口外观按颜色描述可用百分之几表示,25%\50%\75%\100%。例如伤口黄色腐肉组织占25%，红色肉芽组织占75%。伤口的渗液渗液的颜色和性质：干稻草色（浆液）淡红色或粉红色（浆液血液混合性渗液）黄色或褐色（脓性渗液）淡绿色（绿脓感染性渗液）灰色、蓝色（与使用含银离子的敷料有关）伤口渗液量的评估干涸：伤口床干，内层敷料没浸渍。湿润：内层敷料有微量浸渍。潮湿：内层敷料浸渍明显。饱和：内层敷料潮湿并已渗透。渗漏：敷料饱和，渗出液溢出内层和外层敷料。渗液量（少、中、大量）：揭除敷料，并在清洗或擦拭之前评估渗液量。24小时伤口渗出液量小于5ml为少量，5~10ml为中量，大于10ml为大量。伤口温度伤口周边皮肤温度高提示可能已发生感染；伤口周边皮肤温度低可能提示局部组织循环障碍；如疑有感染时，可用无菌拭子擦拭伤口或取伤口活组织进行细菌培养。伤口气味压疮伤口因出现感染会出现腥臭味；糖尿病患者的压疮伤口会出现酸臭味，如烂苹果气味；厌氧菌或绿脓杆菌感染会出现恶臭味。伤口清洗每次更换敷料时需要清洗压疮伤口床和周围皮肤；可用生理盐水、蒸馏水、饮用水或冷开水（需符合灭菌要求）清洗压疮伤口；可用含有表面活性剂或抗菌剂的清洗液清