医学课件三叉神经痛3

三叉神经痛三叉神经痛（trigeminalneuralgia）是一种原因未名的三叉神经分布区内短暂而反复发作的剧痛。病因：尚不清楚，可能原因为三叉神经脱髓鞘而产生的异位冲动或伪突出传递所致。病因与病理病理：

过去认为并无特殊病理改变。

近年来活检时发现神经节内节细胞消失；神经纤维脱髓鞘或髓鞘增厚，轴突变细或消失。部分患者颅后窝小的异常血管团压迫三叉神经根或延髓外侧面，手术解除压迫后可治愈。三叉神经

临床表现

多发于中年人，40岁以上起病者占70%-80%，女略多于男，约2:1-3:1。疼痛限于三叉神经分布区的一支或两支，以第二三支最多见，三支同时受累者为罕见。

多数为单侧，通常无预兆，开始和停止都很突然，间歇期可完全正常。发作表现为电击样，针刺样，刀割样或撕裂样的剧烈疼痛，为时短暂，每次数秒至1-2分钟，疼痛以面颊，上下颌及舌部最为明显。

口角，鼻翼，颊部和舌部为敏感，轻触及可诱发，成为扳机点。诱发第二支疼痛发作多因碰及触发点如洗脸刷牙等。诱发第三支发作多因咀嚼，呵欠和讲话等。痛性抽搐（ticdouloureux）：严重者伴有面部肌肉的反射性抽搐，口角牵向患侧。可伴面部发红，皮温增高，结合膜充血和流泪等。严重者可昼夜发作，夜不成眠或睡后痛醒。病程可呈周期性，每次发作期可为数日、数周或数月不等。

病程越长发作越频繁越重；很少自愈。神经系统检查一般无阳性体征。

诊断及鉴别诊断诊断：根据疼痛的部位，性质，面部扳机点及神经系统无阳性体征。

鉴别诊断：继发性三叉神经痛：表现三叉神经麻痹（面部感觉减退，角膜反应迟钝等）并持续性疼痛，常合并其他脑神经麻痹，可因多发性硬化，延髓空洞症，原发型或转移性颅脑肿瘤所致。

牙痛：

三叉神经痛易误诊为牙痛，有的患者拔牙后仍然疼痛不止才确诊。一般牙痛呈持续性钝痛，局限于牙龈部，可因进食冷热食物而加剧。

X线检查有助于鉴别。舌咽神经痛（glosspharyngealneuralgia）是局限于舌咽神经分布区的发作性剧痛，每次持续数秒至1分钟。疼痛经于扁桃体、舌根、咽、耳道深部，吞咽、讲话、呵欠、咳嗽常可诱发。检查咽喉，舌根和扁桃体窝可有疼痛触发点。地卡因涂于患侧扁桃体和咽部可暂时阻止发作。治疗抗痫药物：长马西平：一般为0.6-0.8/d，有效率约70%。

苯妥英钠：0.1g，3次/d口服。氯硝安定：6~8mg/d，40~50%完全控制，25%略显缓解。氯苯氨丁酸：30~40mg/d，有效率70%。副作用有恶心、呕吐和嗜睡。大剂量维生素B12:每次1000~3000ug肌肉注射，每周2~3次，连用4~8周为1疗程。如复发可按三叉神经的分支注射，眼支注射眶上神经，上颌支注射眶下神经，下颌支注射下颌神经。注射维生素B12之前先行普鲁卡因局部麻醉。肌肉注射大剂量维生素B12多无副作用，偶有一过性头晕、全身瘙痒及复视。封闭疗法：用无水酒精，甘油封闭神经分支或半月神经节。

经皮半月神经节射频电凝疗法：方法：在x线监视下或经CT导向将射频电极针经皮插入半月神经节，通电加热至65-75摄氏度，持续1分钟。疗效90%以上。长期随访复发率为21—28%，但重复应用仍有效。

并发症：面部感觉异常，角膜炎，咀嚼无力，复发和带状疱疹。手术治疗：

三叉神经感觉根部分切断术。三叉神经微血管减压术。并发症：听力减退或丧失，面部感觉减退，滑动，外展，面神经暂时性麻痹。手术切口：乳突切迹后、上方各0.5cm为中心，做长约4cm的横切口骨窗位置：枕乳缝后枕骨钻孔并成形2-2.5cm的骨窗，上缘显露部分横窦，外侧暴露乙状窦后缘妥善处理乳突气房-预防脑脊液漏妥善处理骨窗边缘-预防气栓探查有无占位、畸形及血管压迫打开小脑延髓池逐步释放脑脊液,待脑压下降后探查桥小脑角；显露岩静脉及三叉神经；寻找责任血管：并进一步决定术式：将责任血管与神经之间以Teflon棉；悬吊术；梳理术；部分切断术术中及术后注意事项预防感染预防脑脊液漏注意颅内血肿（妥善处理岩静脉）脑干梗塞颅神经损伤（听力，面瘫，）预防角膜溃疡！影响手术效果的因素

微血管减压术治疗三叉神经痛的临床有效率为90%-98%。其中压迫血管的类型、神经受压的程度及减压方式的不同对其临床治疗和预后的判断有着重要的意义。患者的性别、年龄、疼痛的支数、疼痛部位、病程、近期疗效及压迫血管的类型也影响手术效果。其他影响手术效果因素压迫血管为粗大硬化的椎动脉责任血管遗漏短小穿通动脉压迫血管穿行于第Ⅶ、Ⅷ脑神经之间REZ（rootexitzone)被动脉夹持包绕术中未发现明显责任血管术后即刻效果约15.9%～18%的患者存在延迟治愈,即MVD术后症状未立即消失,而是经过一段时间甚至半年才逐渐消失。随访至少6个月-1年，至少3-6个月以后再选择再次手术。微血管减压术治疗三叉神经痛也存在5%-10%的复发率，不同术者和手术方法的不同差异很大。导致三叉神经痛术后复发的主要原因有：病程大于8年；静脉为压迫因素；术后无即刻症状消失者；隔垫物脱落或移位；新的责任血管压迫；隔垫物太薄或变薄；局部蛛网膜增厚粘连或隔垫物置入位置或大小不当形成新的压迫；炎性细胞肉芽肿

原发性三叉神经痛病因单根