糖尿病与外科

糖尿病与外科手术问题

是否手术时均用胰岛素?血糖是否控制的越正常越好?是否可按与葡萄糖的一定比例使用胰岛素即可?为手术使用胰岛素是静脉用好还是皮下用好?是否在手术过程中，只用盐水即可避免血糖的波动?手术能否治疗糖尿病？糖尿病病人越来越多，合并外科情况越来越多，越来越需要我内分泌科与手术科室的合作。糖尿病与外科手术的关系非常密切，约50%的糖尿病患者在一生中需要手术治疗。糖尿病不但增加围手术期的各种风险，而且还是造成手术治疗的直接原因。手术和麻醉又会加重糖尿病，使血糖控制更加困难，当然也会直接引起糖尿病。由于血糖受诸多因素的复杂调控控制好术中、术后血糖是件困难的事所以外科已能自主使用抗菌素但没有自行调整血糖一、糖尿病所致需外科处理的并发症

二、糖尿病对围手术期的影响

三、手术和麻醉对糖尿病的影响

四、外科情况所致糖尿病

五、外科相关的糖尿病处理

六、外科治疗糖尿病一、糖尿病所致需外科处理的并发症

二、糖尿病对围手术期的影响

三、手术和麻醉对糖尿病的影响

四、外科情况所致糖尿病

五、外科相关的糖尿病处理

六、外科治疗糖尿病

皮肤及软组织感染：大疱病，疖肿等；颈动脉及脑血管病变；冠心病，需要行支架、搭桥手术；周围血管闭塞性动脉硬化（间歇性跛行）发生率为非糖尿病病人的11倍，发生年龄提前10年，常需自体血管移植等搭桥术，介入支架术；糖尿病足，截肢率是非糖尿病病人的40倍；眼底病变、白内障、青光眼等需要眼科手术；糖尿病合并妊娠，人工流产、引产、剖宫产术机会增多；糖尿病肾病终末期须行血液透析或肾移植；并发糖尿病的内分泌疾病的外科治疗。一、糖尿病所致需外科处理的并发症

二、糖尿病对围手术期的影响

三、手术和麻醉对糖尿病的影响

四、外科情况所致糖尿病

五、外科相关的糖尿病处理

六、外科治疗糖尿病

控制不好的糖尿病不但如上所述的增加手术机会，其本身也使糖尿病患者处于分解代谢为主的代谢紊乱状态。在此基础上，加上手术过程的负平衡和应激，会对手术预后产生致命的影响。原本胰岛素缺乏和胰岛素抵抗越严重，手术过程中越易导致严重的高血糖、酮症酸中毒和水、电解质率乱，会给手术带来灾难性后果。有研究显示，控制稳定的IDDM患者，与对照组同样的手术，术后血糖由180至270mg/dl，其酮体水平可升致正常对照的两倍。而在NIDDM患者中，进行应激不大的小手术也会有类似的表现。与非糖尿病相比，即使血糖仅为180mg/dl，糖尿病患者的酮体和脂肪酸水平也比正常人明显升高。除代谢紊乱本身对手术的影响外，长期高血糖所致的脏器的损害，如心、脑、肾、神经等并发症会直接影响手术的预后。

一、糖尿病所致需外科处理的并发症

二、糖尿病对围手术期的影响

三、手术和麻醉对糖尿病的影响

四、外科情况所致糖尿病

五、外科相关的糖尿病处理

六、外科治疗糖尿病

麻醉对糖尿病影响麻醉是手术必须过程，麻醉药物选择不当会对糖尿病产生影响。乙醚在麻醉中很常用，但它可引起高血糖、胰岛素抵抗以及升高血中乳酸和酮体水平。有研究揭示，硫喷妥钠也有急性升高血糖的作用，其作用不经肾上腺素能介导。而现代吸入式麻醉药影响较小，三氟溴氯乙烷（氟烷）和安氟醚，在糖尿病患者中可安全使用。另外，大量的利多卡因可以出现低血糖。手术对糖尿病影响手术可以产生创伤样应激。首先引起快速的下丘脑－垂体反应，分泌ACTH、生长激素、泌乳素和后叶加压素，随后伴发交感神经兴奋，促使胰升糖素、皮质醇、醛固酮、血管紧张素、肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加。虽然胰岛素水平正常或有升高，但不抵上述激素的升糖作用，这些激素所致代谢产物，如脂肪酸、酮体等，进一步加重胰岛素抵抗。尤其对糖尿病人的胰岛素功能缺陷，其升高血糖的作用更为明显。手术对糖尿病影响一些临床研究证实手术确可造成患者胰岛素抵抗：大手术后的24小时内，患者在维持肠道外营养过程中，胰岛素需要量增加了8倍；在腹股沟疝修补术后，患者的胰岛素敏感性也有1/3的下降；在腹腔镜胆囊切除术后24小时内，患者的胰岛素敏感性下降了50%；开腹胆囊切除术有56%的下降；腹部手术后胰岛素抵抗可持续至少5天。术中其它因素对糖尿病的影响感染也是手术后胰岛素抵抗的重要原因，且使胰岛素抵抗的变化更为复杂。神经反应也对代谢产生重要影响。硬膜外麻醉、脊髓或内脏神经阻断麻醉均可改善内分泌和代谢反应。一些细胞因子也参与胰岛素敏感性的变化。一、糖尿病所致需外科处理的并发症

二、糖尿病对围手术期的影响

三、手术和麻醉对糖尿病的影响

四、外科情况所致糖尿病

五、外科相关的糖尿病处理

六、外科治疗糖尿病

四、外科情况所致糖尿病胰腺切除（胰腺癌、胰腺炎）所致糖尿病有其与1型和2型所不同的特点。糖尿病脆性较大，但不易出现酮症，一般无胰岛素抵抗，无意识低血糖情况较少等。器官移植后服用的免疫抑制剂，可致胰腺损伤或对抗胰岛素作用。一、糖尿病所致需外科处理的并发症

二、糖尿病对围手术期的影响

三、手术和麻醉对糖尿病的影响

四、外科情况所致糖尿病

五、外科相关的糖尿病处理

六、外科治疗糖尿病

１、预防手术的发生稳定控制血糖不吸烟保持皮肤清洁定时检查（足、皮肤、关节、脉搏、血管、眼、心、肾等）早期护理,预防并发症，降低手术率。2、糖尿病治疗目标在需手术时，糖尿病的治疗目标应是达到与非糖尿病人一样的手术发生率和死亡率。为达此目标，从长期影响讲，应控制好血糖，减少各脏器的并发症，在围手术期，应避免出现高血糖、低血糖、蛋白负平衡和水电解质紊乱。2、糖尿病治疗目标对于代谢控制的严格程度，仍存有争议。一般来讲，应达到正常血糖的控制。但对丧失意识以及有严重心、脑、神经系统疾病的危重患者，显然是危险的。血糖控制目标应考虑到既能保证伤口愈合、对抗感染，又能避免低血糖发生。2、糖尿病治疗目标多数研究者认为，以200mg/dl左右为宜，尽量控制于125-180mg/dl，也有学者认为应再高些较宜。我们临床上一般建议150-250mg/dl，但也看手术种类和对象情况，如眼科手术要求严格些，而年轻和无明显并发症的患者，也可严格些。2、糖尿病治疗目标ADA2010住院患者血糖控制目标内外科重症监护患者7.8～10mmol/L无糖尿病史者，6.1～7.8mmol/L不建议6.1mmol/L以下非危重住院患者餐前7.8mmol/L，随机10mmol/L以下3、择期手术患者术前准备

进行术前全面检查评价，尤其应对心脏、肾脏及自主神经功能情况作以了解，发现潜在或寂静型心肌缺血，评价肾脏功能，了解自主神经功能（呼吸心跳停止的危险）。3、择期手术患者术前准备

对代谢状态进行评价（FBG、PBG、HbA1c）。在情况允许时，入院手术前应使血糖得到良好控制，即对患者进行必要的正氮平衡的身体准备，这对手术的预后很重要。3、择期手术患者术前准备

对糖尿病的治疗应做相应的调整。⑴对胰岛素治疗的糖尿病患者，最好停用长效胰岛素，改用多次短效胰岛素，必要时加用中效胰岛素；⑵对原口服降糖药的患者，应停用象氯磺丙脲、优降糖等作用时间较长的药物，而用短效的药物；⑶停用二甲双胍；3、手术前准备

⑷若原血糖控制不佳时可于