中国老年患者肠外肠内营养应用指南2023年

--.z..z.中国老年患者肠外肠养分应用指南〔 中国老年患者肠外肠养分应用指南〔 2023〕中华医学会肠外肠养分学分会老年养分支持学组在中华医学会肠外肠养分学分会老年养分支持学组在2023年肠外肠养分中国老年患者专家共识根底上，组织我国老年医学、循证医学、公共卫生、临床营年患者专家共识根底上，组织我国老年医学、循证医学、公共卫生、临床营养领域工作的学者以及临床相关学科的专家共同合作，总结了国外老年养分养领域工作的学者以及临床相关学科的专家共同合作，总结了国外老年养分支持治疗领域消灭的证据，对共识进展全面更并升级为指南。支持治疗领域消灭的证据，对共识进展全面更并升级为指南。一、养分支持团队推举1：NST需要多学科人员构成，由老年医学专科医师牵头，建立包括临床专科护士、养分师、药师等在的 NST(证据B，强推举，97%)推举1：NST需要多学科人员构成，由老年医学专科医师牵头，建立包括临床专科护士、养分师、药师等在的 NST(证据B，强推举，97%)。二、确定能量与蛋白质目标推举推举2：老年住院患者的能量需求可通过间接测热法进展个体化测定(证据 C，弱推举，90%)。一般老年患者可将 20～30kcal·kg－1·d－1作为能量供给的目标 (证据B，弱96%)1.0～1.5g/kg蛋白质目标摄入量，乳清蛋白制剂更易消化利用(证据C，弱推举，82%)推举推举3：承受EN治疗的老年住院患者，应结合疾病状态及胃肠道耐受力量，选择适宜脂肪供能比的制剂(证据A，强推举，99%)。推举承受 PN治疗住院老年患者的脂肪供能可适当增加(一般不超过非蛋白质热卡的 50%)(证据C，弱推举，99%)。推举4：老年术后患者承受养分治疗时适当补充谷氨酰胺可削减感染并发症，同时应监测患者的肝肾脏功能并限制谷氨酰胺的剂量 (≤0.5 g·kg－1·d－1)(证据B，弱推举，-3脂肪酸，可能具有改善临床预后的作用(证据C，弱推举，92%)三、养分筛查与评价推举推举5：老年患者养分不良发生率高，推举常规进展养分筛查；推举MNA-SF和NRS2023养分筛查工具(证据A，强推举，97%)推举6：从疾病严峻程度、进食状况、试验室检查、体重及体成分测量、老年综合评估等方面，对患者养分状况进展全面评估 (证据C，强推举，97%)。四、肠养分治疗推举推举7：存在养分不良或者养分风险，且胃肠道功能正常或根本正常的老年患者应首选EN；应依据其特点制定合理的 EN方案，以期改善养分状况，维护脏器功能，改善临床结局(证据A，强推举，97%)推举8：标准整蛋白配方适合大多数老年患者的 EN优化脂肪酸的配方长期应用可改善脂代和降低心血管大事发生 (证据B，强推举，97%)。膳食纤维有助于削减管饲 患者腹泻和便秘发生，膳食纤维摄入≥ 25g/d有助削减管饲患者的便秘和临床结局(证据A，强推举，88%)。推举9：老年患者存在养分不良或养分风险时，在饮食根底上补充ONS可改善养分状况，但并不影响饮食摄入量(证据A95%)ONS每日400～600kcal和/或30g蛋白质，餐间分次口服坚持30～90d，可改善老年患者养分状态和临床结局(证据A，强推举，96%)推举10：蛋白质含量高的ONS，可削减老年住院患者发生并发症、压疮的风险，并可促进肌少症的老年患者肌力和生活质量改善；对于髋骨折和骨科手术的老年患者，提供围术期ONS可削减手术后并发症发生(证据A92%)。添加HMB的高蛋白型ONS有助于增加肌肉量，改善老年住院患者的生活质量(证据B，弱推举，82%)推举11：通过调整制剂口感、心理辅导和联合多种催促手段，可提高老年患者ONS的依从性(证据C，强推举，92%)推举12：鼻胃管适用于较短时间 (2～3周)承受 EN 管饲的老年患者；管饲时应上身抬高30°～45°，可削减吸入性肺炎 (证据C，强推举，99%)。承受腹部大手术且估量术后需要较长时间管饲的老年患者，建议术中放置胃 /空肠造口装置。当施行近端胃肠道吻合后，可通过放置在吻合口远端的空肠养分管进展胃肠道吻合后，可通过放置在吻合口远端的空肠养分管进展EN(证据C，弱推举，推举13：需要长期养分支持治疗的老年患者，相比鼻胃管更推举使用PEG；管饲EN估量应用超过4周以上，推举放置 PEG(证据A，强推举，97%)。推举14：高吸入性肺炎风险的患者，应选择经各种途径的空肠置管技术[如鼻空肠管、空肠造口术或经皮镜下小肠造口 (PEJ)](证据C，弱推举，92%)。五、肠外养分治疗推举15：老年患者的胃肠道功能严峻障碍或不能使用 EN时，建议赐予 TPN(证据B，强推举，97%)。需要养分支持治疗的老年患者，如 EN供给的能量和蛋白质低于机体目标需要量的 60%时，建议赐予 SPN，以满足老年患者对能量和蛋白质的需求，维持养分状态和器官功能，改善患者的临床结局 (证据A，强推举，99%)。推举16：入院时养分状态正常的老年患者，EN不能满足60%以上养分需求，建议7d后启动PN。合并中等以上养分不良的老年患者，入院后72h不能正常进食或通过EN获得足够养分素，建议启动PN(证据B，强推举，97%)推举17：对于老年危重症患者，PN的启动时间应为：低养分风险(NRS2023≤3分或Nutric5分)，术后7dEN未能到达60%(NRS2023≥5分或Nutric6分)，进入ICU后72hEN未到达目标量时(证据A，强推举97%)推举18：老年患者的 PN应承受全合一方式将各种养分物质混合后输注，以削减代并发症的发生(证据B，强推举，99%)。自配型PN处方，符合个体化治疗原则，适合特别需要的老年患者；多种规格工业化多腔袋可削减血流感染，适合病情稳定和短期应用的老年患者(证据A，强推举，97%)推举19：维生素是机体有效利用葡萄糖、脂肪酸进展供能及蛋白质合成的根底，老年患者的PN处方中应包括常规剂量的静脉用脂溶性和水溶性维生素(证据B，强推举，99%)。老年患者的PN支持方案中应常规添加静脉用多种微量元素制剂(证据C，弱推举，86%)推举20：四周静脉是老年患者 SPN短期应用的首选，PN养分液渗透压不超过 900mOsm/L但需留意预防浅静脉炎的发生 (证据C，弱推举，84%)。高渗透压(>900 或需要长期承受 PN(>14d)建议通过中心静脉输注；经皮穿刺中心静脉置管适合危重症患者，锁骨下静脉途径是首选，但使用时间不建议超过 30d；经外周置入中心静脉导管(PICC)有低穿刺风险和较少感染并发症，应为老年患者 PN输注的主要入径(证据B，弱推举，83%)。六、肠外肠养分的监测与并发症处理推举推举21：再喂养综合征风险的老年患者，赐予养分治疗前应常规监测患者电解质及代物水平，订正机体水电解质紊乱和补充维生素 B1，应用养分的同时留意监测代指标 (证据B，强推举，88%)。推举22：经鼻胃管EN应定期监测胃剩余量；假设胃剩余量较大(>250ml)，应考虑调整EN方式，如转变置管位置、降低喂养频率、换用喂养途径或停用EN(证据C，强推举96%)推举23：老年患者 PN实施中，应常规监测肝肾功能、血脂、血糖等代性并发症，特别是存在再喂养综合征高危风险者， 规的预防措施可削减并发症发生 (证据B，强推举，96%)。推举24：血流感染和导管相关感染并发症是老年患者 PN实施中的重点监测容。疑心发生导管相关血流感染时建议进展导管末端培育，同时经皮及导管抽静脉血送培育。预防性应用抗生素对预防导管相关感染并无好处 (证据B，强推举，95%)。推举25：老年患者承受较长时间 TPN治疗，易发生 PN相关性肝病，尽早恢复进食或 和掌握感染是预防治疗的重要方法 (证据C，弱推举，86%)。七、老年常见疾病养分支持治疗1．心脏功能衰竭：1．心脏功能衰竭：推举26：养分询问干预可以改善老年慢性心衰患者临床预后，养分支持治疗首选EN，如伴有严峻胃肠道功能障碍，可以选择PN；应防止液体过量，高能量密度EN配方有助于液体治理(证据B，强推举，92%)慢性堵塞性肺疾病：推举27：稳定期养分不良的 COPD患者可选择ONS，建议承受较高脂肪比例的 EN配方；蛋白质摄入1.5g·kg－1·d－1；增加ω-3脂肪酸和膳食纤维摄入有益于改善肺功能和结局；对于食欲不佳者可使用促进食欲的药物帮助其更好地进食。 (证据C，弱推举，93%)。推举28：急性期COPD患者养分支持首选EN，存在禁忌者可予以PN；如EN无法满足能量需求60%，赐予SPN；PN处方中建议脂肪占非蛋白能量的35%～65%，氨基酸每日1.3～1.5g/kg和足量微养分素(证据A，强推举，99%)推举29：机械通气COPD患者的养分支持同一般原则，但应留意防止过度喂养和掌握脂质输注速度(证据C，强推举，94%)阿尔茨海默病推举30：建议对存在养分不良的 AD患者予以 ONS治疗(证据A，强推举)；仅建议在 患者病情变化或紧急状况下短期应用管饲 EN(证据B，弱推举，86%)。假设不能耐受喂养管或有 EN禁忌时可赐予 PN；一般不推举在 AD终末期应用人工养分支持，必要时结合患方意愿打算 (证据B，弱推举，82%)。推举31：老年糖尿病患者承受养分支持治疗的适应证与非糖尿病患者全都， 首选EN；超重或肥胖患者不必严格限制能量摄入，应保持体重稳定 (证据C，强推举，94%)。住院老年糖尿病患者养分支持中不应过度限制碳水化合物的摄入 (证据D，弱推举)。选用低升糖指数(GI)碳水化合物也能够抑制餐后血糖的快速上升 (证据C，强推举，97%)。推举32：肾脏功能正常的老年糖尿病患者的蛋白质摄入量建议为1.0～1.5g·kg1·d1，假设已经发生肾功能不全，可以削减蛋白质摄入量至低于0.8g·kg1·d1(证据C，弱推举，90%)推举33：老年糖尿病患者可使用糖尿病适用型 EN配方(证据A，强推举，99%)。住院老年患者的血糖掌握水平可适当放宽，防止低血糖发生；同时也需要警觉高血糖导致的急性并发症的发生风险 (证据A，强推举，97%)。5．围术期：推举34：养分状况良好老年患者术前无须养分支持，重度养分不良老年患者术前赐予养分支持10～14d，免疫增加型 EN有益于削减术后并发症 (证据A，强推举，97%)。推举35：以下老年患者在手术后需要承受养分支持：术前因重度养分不良而承受养分支持的患者；严峻养分不良由于各种缘由术前未进展养分支持的患者；严峻创伤应激、估量术后不能进食时间超过 7d的患者；术后消灭严峻并发症需长时间禁食，或存在代明显增加的患者 (证据B，强推举，99%)。推举36：老年围术期养分支持首选 ONS，其次管饲 EN，管饲EN无法实施或 EN无法供给充分的能量和蛋白质时应补充或选择 PN(证据A，强推举，92%)。ONS应当在术后24h开场，假设ONS无法进展，应赐予管饲 EN(证据A，强推举，97%)。6．吞咽障碍：推举37：应当基于吞咽功能分级和养分评估结果制定养分支持治疗方案(证据C，弱推举，88%)5级时，在实行食物性状改进和代偿性方法治疗后，仍旧不能满足患者的足量养分摄入时，建议赐予管饲EN(证据B，强推举，96%)7．压疮：推举38：对存在养分风险或养分不良的高危罹患压疮老年患者的养分支持治疗，首选富含高蛋白的ONS富含精氨酸、维生素C和锌的特别养分素可促进伤口愈合 (证据B，强推举，95%)。8．衰弱综合征：推举39：增加能量和蛋白质摄入有助于改善衰弱老年人的养分状态，但不肯定能改善功能状态和死亡率；富含必需氨基酸的养分补充可能有助于改善腿部肌肉和活动力量(证据B，强推举，92%)推举40：衰弱老年人应当进展联合养分和运动综合干预 (证据A，强推举，95%)。9．肌少症：推举41：充分的蛋白质供给和合理的摄入模式，有助于减缓肌少症的发生，推举老年人蛋白质