弥漫大B细胞淋巴瘤护理查房

弥漫大B细胞淋巴瘤化疗护理查房

弥漫大B细胞淋巴瘤：是指大的肿瘤性B淋巴细胞呈弥漫性生长，肿瘤细胞的核与正常组织细胞的核相近或大于组织细胞的核，细胞大小不小于正常淋巴细胞的两倍。定义

弥漫大B细胞淋巴瘤是NHL中最常见的类型，几乎占所有病例的1/3.该类淋巴瘤恶性程度较高，但对化疗反应好，5年生存率可达75%~80%。弥漫大B细胞淋巴瘤可以原发淋巴结或原发结外病变起病。超过50%的病人诊断时有结外病变侵犯。最常见的结外病变是胃肠道和骨髓。概述·根据组织学形态改变将弥漫性大B细胞淋巴瘤分为：1.中心母细胞型2.免疫母细胞型3.富于T细胞/组织细胞型4.间变型另外还有2类特殊少见的亚型：1.纵膈硬化性大B细胞淋巴瘤2.血管内淋巴瘤分型1.浅表淋巴结肿大：最常见的首发症状，以颈部无痛性淋巴结肿大最常见，其次是腋窝、腹股沟淋巴结，淋巴结呈进行性肿大、不对称、无压痛、质实有弹性。2.深部淋巴结肿大：主要为肺门、纵膈、肠系膜、腹膜后淋巴结肿大，早期可无症状，碧昂便发展到一定程度后可出现相关症状。3.结外表现：起源结外约占35%，主要为胃、皮肤、口咽腔、小肠和中枢神经系统，其他如鼻窦、睾丸、甲状腺等，因部位不同而有不同表现。4.全身症状：发热、盗汗，体重减轻，常见于较晚期。临床表现·全血细胞检查、生化检查、免疫组化。·头/颈/胸/盆腔CT·PET扫描·骨髓穿刺·乙型肝炎相关检测·腰穿·腹部B超·淋巴结活检常规检查治疗标准一线治疗方案：利妥昔单抗+CHOP（环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）方案。二线方案众多，但仍然缺乏标准方案病史简介患者廖兴泉

,男,72岁,因确诊弥漫大B淋巴瘤5月余，4周期化疗后4天于2018年11月17日步行入院。体格检查：神志清楚，慢性病容，正常体型，测T：36.2℃，P:74次/分，R:20次/分，BP：120/66mmHg，身高167cm，体重：64.1Kg。入院时带入一根左肘上PICC导管，导管固定通畅，周围皮肤完好。巴塞尔评分70分、跌倒坠床评分2分、压疮风险评分20分。营养评定2分。有青霉素过敏史。案例分析患者自诉于今年6月开始无明显诱因下发现双侧颈部、双侧腹股沟多发淋巴结肿大。2018.6.28彩超检查提示右侧耳下、颌下、颈部及锁骨上窝多发淋巴结肿大，左侧颈部、颌下多发淋巴结肿大。考虑为恶性淋巴瘤。2018.7.2至复旦大学附属肿瘤医院检查，右颈部淋巴结穿刺活检病理提示为：“弥漫大B胞淋巴瘤”。2018.8.16粗针活检病理结果：“（颈部）弥漫大B细胞淋巴瘤。2018.8.28入我院，于8.29日开始给予化疗前预处理治疗，具体用法为泼尼松+长春地辛。于9月5日开始行化疗2周期，具体用法为:利妥昔单抗+表阿霉素+环磷酰胺1+长春地辛+泼尼松片。本次入院行周期性化疗。辅助检查血常规11月18日：白细胞18.91×109/L，血小板18.91×109/L，中性粒细胞17.87×109/L，血红蛋白浓度71g/L。11月21日：血小板49×109/L。血红蛋白浓度71g/L。11月18日：白细胞14.49×109/L，血小板66×109/L，中性粒细胞12.44×109/L。血红蛋白浓度73g/L。血凝五项：D-2聚体1.10mg/L。纤维蛋白原1.08g/L。现病史患者正常体型，精神、食纳、睡眠一般，无发热，无恶心无呕吐、无腹胀腹痛，四肢轻度水肿，精神可。左肘上PICC导管固定通畅。按肿瘤科常规Ⅱ护理、普食、深静脉血栓基础预防，PICC置管护理，给予康艾、白介素、蔗糖铁、氨基酸、促红等药物治疗。于11月17日—11月24日给予每日一次人血白蛋白10g静脉滴入。护理诊断、护理措施、护理目标（一）护理诊断：有感染的危险——与留置中心静脉置管、化疗后骨髓抑制有关护理目标：体温正常无感染发生。护理措施：1、静脉置管维护应严格无菌操作，加强巡视及床头交接班，观察静脉置管穿刺点及贴膜情况，发现异常及时处理。

2、密切观察体温的变化及口腔黏膜等感染征兆，做好口腔护理（饭后睡前软毛刷刷牙常规漱口）、会阴及肛周护理。3、保持病室整洁，定时开窗通风，限制人员探视，避免交叉感染，戴一次性口罩。

4、化疗期间定时复查患者血象变化,防止感染。如血白细胞<3ⅹ109/L应提醒医生停药。若血白细胞<1ⅹ109/L，应实行保护性隔离，卧层流床，嘱卧床休息、避免外出，紫外线消毒2次/d,限制探视，加强口腔护理、会阴及肛周护理，必要时漱口液漱口，3次/d，监测生命体征（尤其是Ｔ）并及时处理，遵医嘱使用升白细胞的生物制剂重组人粒细胞刺激因子如(瑞白)皮下注射护理评价：患者体温正常，化疗期间未发生感染。护理诊断、护理措施、护理目标（二）护理诊断：营养失调（低于机体需要量）—与化疗后胃肠道反应及肿瘤机体消耗有关护理目标:患者处于较好的营养状态护理措施：1、为预防和减轻化疗反应，遵医嘱常规在化疗前半小时静脉滴注托烷司琼5mg及静推地塞米松10mg，肌注胃复安10mg。2、指导患者化疗前2h避免进食，治疗后以少食多餐方式提供温和无刺激的食物，避免过甜、过冷及油腻食物，进食2h内不要卧床，可与朋友聊天、看电视、散步等，以分散患者注意力，促进食物消化。3、提供良好的就餐环境及可口的食物。发生呕吐时，我们在旁扶持，协助患者漱口，及时撤离呕吐物，观察呕吐物量、性质、次数及水电解质平衡紊乱情况，必要时静脉补充液体。4、遵医嘱给与静脉营养支持比如氨基酸、中长链脂肪乳等。护理评价:患者进食足够，营养尚可。护理诊断、护理措施、护理目标（三）护理诊断：有管道脱出的可能—与患者长期留置中心静脉导管及皮肤毒性改变有关。护理目标:导管通畅在位护理措施：1、床头悬挂防管道脱落的安全标示卡，嘱患者不要自行牵扯管道，穿脱衣服时注意保护管道勿打折或脱出。2、正常情况下一周更换贴膜一次，贴膜固定、舒适、美观。认真交接班，加强巡视，管道均有刻度标示，注意观察管道的外露长度。及时发现是否脱出或进入。发现管道贴膜出现卷边等异常情况应及时处理，教会患者自己观察管道的异常，出现异常及时与当班护士联系。

3、应避免儿童玩弄导管的体外部分，以免损伤导管或把导管拉出体外。4、夏天皮肤易出汗导致贴膜松脱，应使用粘性较强防水贴膜并常规弹性丝袜外套保护。5、皮炎护理时避免药物油剂成分影响导致发生脱管，在专科护士指导下规范固定导管。护理评价:导管性能完好、通畅固定。护理诊断、护理措施、护理目标（四）护理诊断：有血栓发生的风险----与恶性肿瘤至D-二聚体升高、血液粘稠及长期留置PICC导管导致血液流速减慢有关护理目标：无深静脉血栓及导管相关性血栓形成护理措施：1.严密监测带管侧肢体变化，定期导管维护，监测臂围，加强冲封管，加强带管宣教，指导患者进行握力球锻炼，每日2次，每次30分钟，如带管肢体臂围增大4cm或伴红肿热痛等症状应及时行血管B超排除血栓形成；2.指导患者常下床活动，避免四肢受压、着凉，指导多饮水，每日保证2500ml水量摄入，保持大便通畅，禁食辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。3.卧床休息时指导患者抬高下肢15-30度，穿弹力绷带或弹力袜，必要时遵医嘱给予抗凝剂。护理评价：无相关血栓形成护理诊断、护理措施、护理目标（五）护理诊断：焦虑—与担心疾病预后有关护理目标：患者自诉焦虑减轻或消除护理措施：1.提供安静舒适的病房环境。

2.对患者心理状态做细致评估。

3.给予心理护理，减轻焦虑、恐惧