第一章 公路工程施工监理概述

施工监理基础学时：28主讲：魏亚妮第一篇公路工程施工监理基本知识第一章公路工程施工监理概述第二章公路工程施工进度监理第三章公路工程施工费用监理第四章公路工程施工合同其他事项管理第五章公路工程施工安全及环境保护监理第六章公路工程施工信息管理

“五控”、“两管”、“一协调”第二篇公路工程施工质量监理第六章公路工程施工质量监理概论第七章路基工程施工质量监理第八章路面工程施工质量监理第九章桥涵工程施工质量监理第十章隧道工程施工质量监理第十一章交通工程设施施工质量监理工程建设监理制度产生的背景工程建设监理的发展工程建设监理的基本概念（包括监理范围、性质、作用）工程建设监理现阶段的特点第一章公路工程施工监理概述

第一节工程建设监理简述

☆请思考：我国为什么要引入工程建设监理制度？产生背景从新中国成立至20世纪80年代的工程建设管理体制的反思；改革开放时期的实践推动；专业化工程项目管理的势在必行。我国工程建设监理制度的发展第一阶段：建国初期以建设单位自营方式为主。这一阶段，设计、施工力量十分薄弱和分散。所谓自营方式，就是建设单位自己组织设计人员、施工人员，自己招募工人、购置施工机械、采购材料，自己组织工程项目建设。第二阶段：从1953年至1965年学习苏联模式，实行以建设单位为主的甲、乙、丙三方制，甲方（建设单位）由政府主管部门负责组建，乙方（设计单位）和丙方（施工单位）分别由各自的主管部门进行管理。建设单位自行负责建设项目全过程的具体管理。设计、制造、施工任务分别由各自的政府主管部门下达，项目实施过程中的许多技术经济问题，由政府有关部门直接协调和负责解决。第三阶段：从1965年至1984年大都以工程指挥部方式为主。许多大、中型项目的建设，采用工程指挥部的方式，把管理建设职能与管理生产的职能分开，工程指挥部负责建设期间设计、采购、施工的管理。项目建成后，移交给生产管理机构运营，工程指挥部即完成历史使命。我国有很大一批项目是在以上几种管理模式下建成的。直到现在，工程指挥部模式仍有比较深远的影响。第四阶段：学习国际通行的工程项目管理方式阶段。建设工程的规划、设计、施工、监理及相应的工程服务业务分别由设计、施工、监理、咨询等单位来承担。虽然建筑企业只进行单一的施工服务，但是建筑企业开展工程咨询的能力并没有丧失。二、建设工程监理的概念1、监理执行者根据一定的准则或标准对某些行为主体的某些行为进行监督管理2、建设工程监理针对工程项目建设，由社会化、专业化的工程建设咨询单位接受业主的委托和授权，根据国家批准的工程建设文件、有关工程建设的法律、法规和建设工程监理合同以及该工程建设的其他合同所进行的旨在实现项目投资目的的微观监督管理活动。工程建设监理的概念简化★所谓工程建设监理，是指具有相应资质的工程监理企业，接受建设单位的委托，承担其项目管理工作，并代表建设单位对承建单位的建设行为进行监控的专业化服务活动。概念要点1）监理主体是建设监理单位(必须是有资质的监理单位)2）受委托而监理（监理委托合同是监理单位对项目进行监理的前提）3）依法监理、按约监理（主要指有关法律法规、项目建设批文以及监理合同及本项目的其它工程合同）4）针对建设工程项目（法定监理项目和监理阶段）性质★

服务性；

根据监理合同进行服务（包括正常服务、附加服务、额外服务）。公正性；

咨询监理业的国际惯例；通用合同条件均有明确规定。独立性；

国际惯例；公正性前提。科学性。

其任务决定其科学性。范围1.工程范围《建筑法》，国务院公布的《建设工程质量管理条例》对实行强制性监理的工程范围作了原则性的规定，《建设工程监理范围和规模标准规定》规定了必须实行监理的建设工程项目的具体范围和规模标准。下列建设工程必须实行监理：1)国家重点建设工程2)大中型公用事业工程：项目总投资额在3000万元以上的供水、供电、供气、供热等市政工程项目；科技、教育、文化等项目;体育、旅游、商业等项目；卫生、社会福利等项目；其他公用事业项目。3)成片开发建设的住宅小区工程：建筑面积在5万平方米以上的住宅建设工程。4)利用外国政府或者国际组织贷款、援助资金的工程：包括使用世界银行、亚洲开发银行等国际组织贷款资金的项目;使用国外政府及其机构贷款资金的项目;使用国际组织或者国外政府援助资金的项目。5)国家规定必须实行监理的其他工程：项目总投资额在3000万元以上关系社会公共利益、公众安全的交通运输、水利建设、城市基础设施、生态环境保护、信息产业、能源等基础设施项目，以及学校、影剧院、体育场馆项目2.阶段范围建设工程监理可以适用于工程建设投资决策阶段和实施阶段，但目前主要是建设工程施工阶段。在施工阶段委托监理，其目的是更有效地发挥监理的规划、控制、协调作用，为在计划目标内建成工程提供最好的管理。☆问题：对于国有单位盖家属楼，是不是一定要引入监理？作用1.有利于提高工程建设项目的管理水平2.可以有效地控制总投资3.可以保证工程质量4.可以有效地控制工期5.便于协调解决各方的矛盾6.可以公正地维护业主和承包人双方的权益☆请思考：就所了解的知识而言，监理制度的发展趋势如何？目前其发展的优势以及所受的限制都在什么方面？三、发展趋势法制化建设（信用机制、价格形成机制、风险防范机制、仲裁机制）；发展全过程、全方位监理完善监理企业结构（推行现代企业制度、优化公司结构）；提高监理人员素质（业务与技术素质、队伍的稳定）；项目管理（与国际惯例接轨，开拓多元化的业务）。四、现阶段特点监理服务对象的单一性；强制性推行的制度；对被监理者的建设行为的监督作用；第二节公路工程施工监理的基本概念施工监理的目的和必要性与施工监理有关的行为主体施工监理的原则和依据施工监理的阶段划分一、施工监理的概念、目的、必要性概念：公路工程施工监理就是监理人员根据监理合同，在施工准备阶段、施工阶段、交工验收与缺陷责任期阶段对工程质量、安全、环保、费用、进度实施监督和管理活动。目的：加强公路工程质量管理，加强施工安全和环保监督，控制工期和工程费用，提高投资效益及工程管理水平，使施工管理工作法制化、标准化、规范化、程序化。必要性：保证质量的重要前提。二、与施工监理有关的行为主体及其相互关系1.业主2.承包人3.监理工程师4.设计人员5.供货方三、施工监理的原则和依据1.原则：服务性、公正性、独立性、科学性2.依据：国家和地方法律法规；国际和行业、地方的有关标准、规范、规程；监理合同；施工合同；工程前期有关文件；工程设计文件和图纸；工程实施过程中的有关函件四、施工监理的阶段划分1.施工准备阶段监理监理合同签订之日至合同工程开工令确定的开工之日；2.施工阶段监理合同工程开工之日至交工验收受理之日；3.交工验收及缺陷责任期阶段监理合同工程交工验收申请受理之日至缺陷责任终止证书签发之日第三节监理人员、组织机构、施工监理的主要内容监理人员监理组织机构监理工程师相关知识施工监理的主要内容一、监理人员及其职责1）监理人员的分类（1）总监理工程师总监理工程师由监理单位法定代表人书面授权，全面负责委托监理合同的履行、主持项目监理机构工作的监理工程师。总监理工程师应由具有三年以上同类工程监理工作经验的人员担任。总监理工程师只宜担任一项委托监理合同的项目总监理工程师工作。当需要同时担任多项委托监理合同的项目总监理工程师工作时，须经建设单位同意，且最多不得超过三项。（2）总监理工程师代表总监理工程师代表经监理单位法定代表人同意，由总监理工程师书面授权，代表总监理工程师行使其部分职责和权力的项目监理机构中的监理工程师。总监理工程师代表应由具有二年以上同类工程监理工作经验的人员担任。•（3）专业监理工程师专业监理工程师是根据项目监理岗位职责分工和总监理工程师的指令，负责实施某一专业或某一方面的监理工作的监理工程师。专业监理工程师应由具有一年以上同类工程监理工作经验的人员担任。（4）监理员

监理员是经过监理业务培训，具有同类工程相关专业知识，从事具体监理工作的监理人员。•2）监理人员职责（1）总监理工程师•确定项目监理机构人员的分工和岗位职责；•主持编写项目监理规划、审批项目监理实施细则，并负责管理项目监理机构的日常工作；•审查分包单位的资质，并提出审查意见；•检查和监督监理人员的工作，根据工程项目的进展情况可进行监理人员调配，对不称职的监理人员应调换其工作；•主持监理工作会议，签发项目监理机构的文件和指令；•审定承包单位提交的开工报告、施工组织设计、技术方案、进度计划；•审核签署承包单位的申请、支付证书和竣工结算；•审查和处理工程变更；•主持或参与工程质量事故的调查；••调解建设单位与承包单位的合同争议、处理索赔、审批工程延期；•组织编写并签发监理月报、监理工作阶段报告、专题报告和项目监理工作总结；•审核签认分部工程和单位工程的质量检验评定资料，审查承包单位的竣工申请，组织监理人员对待验收的工程项目进行质量检查，参与工程项目的竣工验收；•主持整理工程项目的监理资料•（2）总监代表•负责总监理工程师指定或交办的监理工作；•按总监理工程师的授权，行使总监理工程师的部份职责和权力。•总监理工程师不能委托给总监代表的工作①主持编写项目监理规划、审批项目监理实施细则；②签发工程开工/复工报审表、工程暂停令、工程款支付证书、工程竣工报验单；③审核签认竣工结算；④调解建设单位与承包单位的合同争议、处理索赔、审批工程延期；⑤根据工程项目的进展情况进行监理人员的调配，调换不称职的监理人员。

•（3）专业监理工程师负责编制本专业的监理实施细则；负责本专业监理工作的具体实施；组织、指导、检查和监督本专业监理员的工作，当人员需要调整时，向总监理工程师提出建议；审查承包单位提交的涉及本专业的计划、方案、申请、变更，并向总监理工程师提出报告；负责本专业分项工程验收及隐蔽工程验收；定期向总监理工程师提交本专业监理工作实施情况报告，对重大问题及时向总监理工程师汇报和请示；根据本专业监理工作实施情况做好监理日记；负责本专业监理资料的收集、汇总及整理，参与编写监理月报；核查进场材料、设备、构配件的原始凭证、检测报告等质量证明文件及其质量情况，根据实际情况认为有必要时对进场材料、设备、构配件进行平行检验，合格时予以签认；负责本专业的工程计量工作，审核工程计量的数据和原始凭证。•（4）监理员在专业监理工程师的指导下开展现场监理工作；检查承包单位投入工程项目的人力、材料、主要设备及其使用、运行状况，并做好检查记录；复核或从施工现场直接获取工程计量的有关数据并签署原始凭证；按设计图及有关标准，对承包单位的工艺过程或施工工序进行检查和记录，对加工制作及工序施工质量检查结果进行记录；担任旁站工作，发现问题及时指出并向专业监理工程师报告；做好监理日记和有关的监理记录。•二、项目监理机构的组织形式

由监理单位派出并代表监理单位履行监理合同的现场监理组织1、直线制优点：机构简单，权力集中、命令统一、职责明确、关系明确缺点：家长式管理、集体智慧不能发挥

•2、职能制优点：分工明确、发挥专业管理的作用缺点：多头领导、命令混乱•3、直线职能制

优点：集中领导、职责分明、专业管理缺点：职能部门与指挥部门会有矛盾、信息传递路径长•4、矩阵制优点：加强了个职能部门的联系、机动性与适应性强集权与分权的统一缺点：易扯皮、多矛盾、协调工作量大

•合同管理总监理工程师子项目1监理部投资控制进度控制质量控制子项目2监理部子项目3监理部三、监理工程师职业资格考试监理工程师

监理工程师是取得国家监理工程师执业资格证书并经注册的监理人员。监理工程师的执业特点

1、从事管理服务2、需要有技术、经济、法律和管理知识3、必须有监理的执业资格！监理工程师的素质1、较高的学历和复合型知识结构2、丰富的工程实践经验3、良好的品德1）热爱本质工作2）具有科学态度3）为人正直、办事公道4）谦虚谨慎，善于听取不同意见4、身体健康年满65周岁不再予以注册！监理工程师的职业道德准则

守法、诚信、公正、科学；执行建设有关的法规政策，履行合同义务；善于学习，不断提高监理水平；不以个人名义承接监理业务；不同时在两个或两个以上的监理单位注册和兼职；不在政府机关、施工承包商以及设备材料供应商、制造商等单位兼职或有经济联系；不为所监理项目指定承包商、设备材料及构配件的供应商、制造商；不泄漏所监理工程各方认为需要保密的事项；不收受被监理单位的礼品和礼金；坚持独立自主地开展工作。！监理工程师的法律地位1、法律地位《建筑法》确定了推行工程监理制，《建设工程质量管理条例》赋予了质量确认的签字权，监理委托合同约定了监理的具体的权利和义务。2、监理工程师的权利1）使用监理工程师名称2）使用监理工程师印章3）依法自主执行业务4）签署监理文件5）法律法规赋予的其它权利监理工程师的义务1）遵守法律法规，按照合同约定监理2）恪守职业道德，维护社会公共利益3）保守职业中接触到的，并被要求保守的技术与与商业秘密4）不同时受聘两家或两家以上的单位执行业务5）不出卖、出借、转让、涂改监理工程师资格证书、岗位证书和印章6）接受职业继续教育，不断提高业务水平！监理工程师的法律责任1、违法行为工程监理违背国家法律法规的行为。1）将不合格的工程、材料、构件或设备当做合格品签认；2）与建设单位或施工企业串通，在工程招标投标、工程实施的过程以及竣工验收中弄虚作假。2、违约行为工程监理不履行或不当履行合同义务。监理工程师违约造成的违约责任由监理企业承担，但监理单位可以按内部管理办法向责任监理工程师追偿。3、安全生产责任我国刑法规定工程监理单位降低工程质量标准，造成重大安全事故的，对直接责任人处以五年以下的有期徒刑，后果特别严重的处以五年以上，十年以下的徒刑。！监理工程师的执业资格考试、注册与继续教育一、执业资格考试1、监理工程师执业资格考试的意义1）促进监理人员学习业务；2）统一监理工程师的的业务能力标准；3）有利于公正地认定监理工程师；4）建立监理人才库；5）便于国际接轨2、考试资格具有高级专业技术职称，或取得中级专业技术职称后有三年以上工程设计或施工管理经验。

3、考试科目

1）建设监理基本理论与相关法规2）工程建设合同管理3）工程建设质量、投资、进度控制4）工程建设监理案例分析

4、考试结果

考试通过，将有国家人事部和建设部联合颁发的监理工程师执业资格证书

监理工程师注册1、注册条件

1）取得监理工程师执业资格证书2）遵纪守法3）身体健康

2、首次注册手续

由拟聘用的单位向本地区或本部门的，省级监理工程师注册机关申请注册，经其初审合格后，报国务院建设行政主管部门审核。3、注册结果

符合注册条件的，发给由国务院建设行政主管部门统一制定的【监理工程师岗位证书】

4、有效期

2年！5、不予注册的情形1）不具备完全的民事行为能力；2）受刑罚，自执行完毕之日起不满五年的；3）因监理行为受行政处罚或处分，自决定之日起不满两年；4）申请注册中弄虚作假；5）同时在两个或两个以上的监理单位注册；6）年龄在65周岁及其以上；7）其它不允许注册的条件6、继续注册1）提交的材料从事监理的业绩证明和工作总结国务院建设行政部门认可的过程监理继续教育证明2）不予继续注册的情形不能提供上述材料同时在两个及以上监理单位执业允许他人以本人名义执业监理工作中有重大过失，造成重大损失的3）有效期2年7、变更注册1）规定

注册的单位、专业等内容发生变化的应申请注册变更

变更注册每年只能申请一次。

2）程序

由本人申请，单位同意，报省级建设行政主管部门批准后报国务院建设行政主管部门备案；如果是变更单位，还需要原注册单位的解聘证明！8、撤销注册1）撤销注册将收回《监理工程师注册证》和执业印章！2）撤销注册的情形：完全丧失民事行为能力受到刑事或停止执业的行政处分自行停止执业满2年；3）被撤销注册者，在处罚满五年后，可以重新申请注册注册监理工程师的继续教育

为学习新知识、新技术、新材料、新工艺、新方法，更新知识，有省级建设主管部门统一组织。监理员报考条件一、使用教材：按专业分为《工业与民用建筑》、《给排水及其设备安装工程》、《暖通及其设备安装工程》、《电气安装工程》、《道路与桥梁工程》五个专业

二、考试科目：

1、建设工程相关法律、法规及工程监理基本知识”（简称“基本知识”）90分钟

2、专业工程基础理论及监理实务操作”（简称“监理实务”）120分钟

三、报名条件：凡具备中专以上文化程度（含高中学历），从事建筑装饰装修现场工作两年以上实践者

四、所需资料：

1、身份证复印件一张

2、一寸近期同底免冠彩色照片2张

五、监理员的职责：

1在专业监理工程师的指导下开展现场监理工作；

2检查承包单位投入工程项目的人力、材料、主要设备及其使用、运行状况，并做好检查记录；

3复核或从施工现场直接获取工程计量的有关数据并签署原始凭证；

4按设计图及有关标准，对承包单位的工艺过程或施工工序进行检查和记录，对加工制作及工序施工质量检查结果进行记录；

5担任旁站工作，发现问题及时指出并向专业监理工程师报告；

6做好监理日记和有关的监理记录。

现行的监理按工程造价取费比例！序号工程概（预）算

M（万元）设计阶段（含设计招标）监理取费a（%）施工（含施工招标）及保修阶段监理取费b（%）1M<5000.20<a2.50<b2500≤M<10000.15<a≤0.202.00<b≤2.5031000≤M<50000.10<a≤0.151.40<b≤2.0045000≤M<100000.08<a≤0.101.20<b≤1.40510000≤M<500000.05<a≤0.080.08<b≤1.20650000≤M<1000000.03<a≤0.050.60<b≤0.807100000≤Ma≤0.03b≤0.60四、施工监理的主要内容“五控”、“两管”、“一协调”：1.工程质量监理2.施工安全监理3.施工环境保护监理4.工程费用监理5.工程进度监理6.合同管理7.信息管理（文件与资料）8.组织协调（工地会议：第一次工地会议；工地例会；专题工地会议）第一次工地会议工程项目开工前，监理人员应参加由建设单位主持召开的第一次工地会议。第一次工地会议应包括以下主要内容:

1建设单位、承包单位和监理单位分别介绍各自驻现场的组织机构、人员及其分工；

2建设单位根据委托监理合同宣布对总监理工程师的授权；

3建设单位介绍工程开工准备情况；

4承包单位介绍施工准备情况；

5建设单位和总监理工程师对施工准备情况提出意见和要求；

6总监理工程师介绍监理规划的主要内容；

7研究确定各方在施工过程中参加工地例会的主要人员，召开工地例会周期、地点及主要议题。

第一次工地会议纪要应由项目监理机构负责起草，并经与会各方代表会签。

工地例会

在施工过程中,总监理工程师应定期主持召开工地例会。会议纪要应由项目监理机构负责起草，并经与会各方代表会签。工地例会应包括以下主要内容：

1检查上次例会议定事项的落实情况，分析未完事项原因；

2检查分析工程项目进度计划完成情况，提出下一阶段进度目标及其落实措施；

3检查分析工程项目质量状况，针对存在的质量问题提出改进措施；

4检查工程量核定及工程款支付情况；

5解决需要协调的有关事项；

6其他有关事宜。

专题工地会议总监理工程师或专业监理工程师应根据需要及时组织专题会议，解决施工过程中的各种专项问题。

MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用126预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用127需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用133术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用135ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好137六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不