心脏8淋巴心包

第九章

心脏的淋巴管心脏和心包存在淋巴管和淋巴引流。心脏的毛细淋巴管网形成四个淋巴丛，心脏的淋巴管由内向外引流。即心内膜下淋巴丛、心肌淋巴丛、心外膜淋巴丛心外膜下淋巴丛。左右淋巴干注入纵隔淋巴结心内膜下淋巴丛位于心内膜下的结缔组织层中，毛细淋巴管以盲端起始。乳头肌的心内膜下也有淋巴管网，心脏瓣膜中有很少量的毛细淋巴管，腱索内无毛细淋巴管。心肌淋巴丛。心肌淋巴丛位于心肌纤维之间，数目比毛细血管还多。心外膜下丛。心外膜淋巴丛位于心外膜的胶原弹力纤维中，有很强的吸收性能，对心包腔内的心包液，心包腔内的炎性渗出物或血液都有吸收作用。心外膜下淋巴丛。心外膜下淋巴丛位于心外膜下的结缔组织中。在心房只有一层，在成人的心室有深、浅两层（在胎儿和新生儿则只有一层）此处的淋巴管网逐渐汇集成较大的淋巴管，沿心脏的血管分支排列，最后汇集成几条心脏的左、右淋巴干，沿冠状动脉前后室间沟和冠状沟内。心脏左淋巴干由前室间沟中的2~3条淋巴干组成，上行至冠状沟后与冠状沟内的淋巴干汇合，形成一条主干，沿途收集左心室、右心室部分前壁和左心房的淋巴，在肺动脉和左心房之间上行，肺动脉后淋巴结左支气管纵隔干。左支气管肺门淋巴结气管支气管淋巴结。主动脉弓淋巴结心脏右淋巴干可有二条。一条沿后室间沟上行，一条在心右缘沿右冠状动脉走行，于冠状沟的右侧向前，在升主动脉的前面上行，收集右心室后壁、左心室靠近后室间沟的心壁右心房的淋巴，越过冠状沟向前，经肺动脉的后面上行主动脉弓淋巴结气管支气管淋巴结主动脉前淋巴结主动脉弓淋巴结，或注入其它前纵隔淋巴结。第十章

心脏的神经分布心脏的神经分布主要有交感神经、副交感神经和感觉神经三部分组成。近年的研究表明，心脏尚有肽能神经分布，对心脏的某些功能起调节作用。

第一节

心脏的交感神经心脏交感神经的低级中枢位于脊髓第1胸节至第5胸节的中间外侧柱。这些节前神经元发出的节前纤维随相应脊神经出椎间孔，经白交通支终止于颈段和第3~4胸交感神经节，在此交换神经元。节后纤维形成颈部的心上神经、心中神经、心下神经和胸心神经下行至心脏表面，参与构成心浅丛和心深丛心上神经——由交感神经颈上节的下部发出的节后纤维，有2~3条细支。走行于颈总动脉的后方，右侧的参与心深丛，左侧的参与心浅丛。心中神经——由颈中节的发出节后纤维，是心支三条交感神经心支中最大的一条。左右侧心中神经下行参与构成心深丛。心下神经——由星状神经节发出节后纤维，恒定出现，可分散为几条小支经锁骨下动脉的后方入胸腔，然后经气管前方进入心深丛。胸心神经——是由上胸部交感神经节发出的节后纤维，一般较细小。左侧经主动脉之前、右侧经奇静脉之前参加心深丛。交感神经节后纤维主要是肾上腺素能纤维。它的功能是加强窦房结和房室结的兴奋性，使心跳加速、传导加强、心肌收缩力增强；同时扩张冠状动脉血管，增加冠状动脉血流量。第二节

心脏的副交感神经心脏的副交感神经的低级中枢位于延髓的迷走神经背核，可能还包括疑核和孤束核的内侧亚核。从这些神经核发出的节前纤维走在迷走神经内。迷走神经在颈部发出心上支和心下支，在胸部发出胸心支，下行参与心浅丛和心深丛。心上支——起于迷走神经下神经节(结状神经节)的稍下方，有的起于喉上神经。通常在甲状软骨附近发出，多为1条，也可有1~3条或缺如。沿颈总动脉后内侧下行，参与心深丛。心下支——多由迷走神经颈根部第一肋上方发出；右侧心下支可由喉返神经或喉返神经附近的迷走神经主干发出。心下支数目不恒定，可由3~4条。左侧心下支参与心浅丛，右侧心下支参与心深丛。胸心支——右侧的胸心神经多在迷走神经发出喉返神经之后发出，左侧的则发自于左喉返神经。它绕主动脉弓转向上方，参与心深丛。心脏的副交感神经的节后纤维主要是胆碱能纤维。它的功能是抑制窦房结和房室结的兴奋性，使心跳、传导减慢、心肌收缩力下降；心脏搏出量减少，冠状动脉血流量减少。第三节

心脏的神经丛、神经节和心内神经分布心脏的交感和副交感神经在大血管根部的外膜中交织形成心丛。心脏神经丛包括心浅丛和心深丛，以及位于心包内的冠状丛。心浅丛——位于主动脉弓的凹侧和右肺静脉的前面，由左侧交感干发出的心上神经

和左侧迷走神经的心下支组成心浅丛发出分支加入心深丛、右冠状丛和左肺前丛。心深丛——位于气管杈的前面，主动脉弓的后下方。由交感神经和副交感神经的其余心支组成。心深丛很大，常可分为左、右两部分，两部分之间有纤维相互联系。心深丛发出分支组成左、右肺丛、左、右心房丛和左、右冠状丛等。其中左、右心房丛主要由左、右肺丛扩展而来，也可直接接受胸心神经的纤维心房丛除发出分支至左、右心房外，也可发出分支分布于心室后壁左、右冠状丛——伴冠状动脉走行，位于心外膜下。

左冠状丛又称后冠状丛，主要来自于心深丛；

右冠状丛较小，又称前冠状丛，主要来自于心浅丛。冠状丛发出的分支随动脉血管分布于左、右心房和左、右心室。心丛内含有小的神经节或分散的神经节细胞。神经节的大小不一，大的肉眼可看到，小的要借助于显微镜观察。表浅的神经节多位于脂肪组织中。心内神经节主要是由迷走神经的节后神经元组成。它们主要分布于心房的后面、房间隔和大血管的根部，在窦房结和房室结周围较多，在主动脉弓的下方、动脉导管韧带的右侧，常可见到一个较大的Wrisberg神经节，这是一个副交感神经节，有些迷走神经心支的节前纤维在此换元。一般认为心室缺少神经节，心耳无神经节。具体的讲，心内神经节主要分布于心房的上面和后面，上腔静脉口、后房间沟、左房斜静脉、冠状窦及房室交点附近等；少量分布于肺静脉口、下腔静脉口和左房的前面；还有些神经节位于主动脉和肺动脉的根部；个别神经节细胞可位于心壁内、房间隔下部和室间隔上部。神经节细胞染色深浅不一，大小不等，多数为迷走神经的节后神经元，少数可能是感觉性神经元。有关心壁内神经元的性质和意义还有待于进一步探讨。心内神经纤维在心外膜下形成丛，并沿冠状动脉的分支走向深部。除一些神经纤维离开动脉进入心肌外，其它的纤维则在心内膜下形成心内膜下丛，并从心内膜下丛分支进入心肌。这些神经纤维分布于窦房结、房室结和房室束，分布于心房肌、心室肌和乳头肌。房室瓣上的神经分布呈放射状排列，并与腱索的神经相联系；半月瓣内的神经纤维较少。分布到心肌上的神经纤维的性质，目前尚有不同的看法。有的作者认为，运动性神经末梢仅局限于窦房结、房室结、房室束和血管，

心肌上无运动纤维分布。另一些作者认为，心肌有运动神经末梢分布，

心房肌和传导束有交感和副交感神经分布，

心室肌只有交感神经分布。还有人认为，心房肌和心室肌都接受交感和副交感神经的支配，只是心房肌以副交感神经分布为主，心室肌则以交感神经为主。冠状动脉接受交感和副交感神经的双重支配，其中较大的动脉分支主要接受交感神经，较小的动脉分支主要接受副交感神经纤维。第四节

心脏的感觉神经心脏的感觉神经在形态上不自成体系，而是混行于交感和副交感神经之中。心脏的感觉神经元细胞体位于1~5胸神经后根的脊神经节和迷走神经的下神经节（结状神经节）内。混行于交感神经内的心感觉神经纤维主要与心脏的痛觉传导有关。所以切断上胸部交感干及其分支，或切断相应的脊神经后根，可以解除心绞痛；同时，由于切断了交感神经对冠状动脉的影响，从而可以改善冠状动脉血液循环。其它性质的感觉可能主要是经迷走神经传导的。感觉神经末梢分布于心外膜、心肌层、心内膜以及心血管等，包括心脏的瓣膜和腱索。心肌缺氧的感受器可能位于心肌层，这种感觉传入中枢后产生心绞痛；迷走神经的神经末梢主要分布于大静脉和心脏附近的化学感受器，如主动脉小球、颈动脉小球等，与心血管的发射活动有关。第十一章

心包心包pericardium是一个包裹心脏及出入心脏大血管根部的纤维浆膜囊，位于中纵隔内，分内、外两层。外层为纤维心包，内层为浆膜心包，分为心包壁层和心包脏层。脏、壁两层相互延续，共同围成一个狭窄的密闭间隙，称为心包腔。心包腔内有少许（10~20~50ml）浆液，起润滑作用。第一节

心包的位置和形态结构心包的前方是胸前壁，约80%的心包与其前方残留的胸腺接触；心包的两侧是纵隔胸膜，在纵隔胸膜和纤维心包之间有膈神经和心包膈血管由上而下走行；心包的后方是后纵隔；下面是膈肌的中心腱，心包与中心腱之间并未完全融合，有大部分区域二者尚可分离。一、纤维心包纤维心包fibrouspericardium由坚韧的浅、中、深三层致密的胶原纤维和弹力纤维相互交织而成。上方包裹出入心脏的升主动脉、肺动脉干、上腔静脉和肺静脉的根部，并与这些大血管的外膜相延续。下方与膈肌中心腱愈着。纤维心包的前部，大部分被左、右肺的前缘和左、右胸膜腔所掩盖；在胸骨的下段和左侧4~5肋软骨的胸骨端，纤维心包直接与胸前壁相贴，此部位称为心包裸区，是心包腔穿刺的理想部位。纤维心包的两侧有膈神经和心包膈血管通过，渗出性心包炎时可以刺激膈神经，引起呃逆症状。纤维心包的后部以疏松的结缔组织与气管、主支气管、食管和胸主动脉相邻。大量心包腔积液时，可压迫气管和主支气管引起咳嗽、呼吸困难等症状。纤维性心包的弹性很差，当心包内积液快速达到250ml时，可产生致命的心包填塞。二、浆膜心包浆膜心包serouspericardium位于纤维心包之内，可分为脏层和壁层。脏层紧贴于心壁肌层及出入心脏大血管根部的外面，即为心外膜。壁层衬覆于纤维心包的内面。三、心包腔心包腔pericardialcavity是浆膜心包脏、壁两层在出入心脏大动脉和大静脉血管根部相互移行而形成的潜在的腔隙。脏、壁两层返折处的间隙，称为心包窦

心包横窦transversepericardialsinus横窦平均长3.9cm，中部高为4.2cm位于升主动脉和肺动脉的后方，上腔静脉和左心房前壁的前方。窦的左侧入口在左心耳与肺动脉左侧之间，右侧入口在上腔静脉、右心耳和主动脉之间。从横窦左、右侧入口可伸入两横指。当心直视手术需阻断主动脉、肺动脉血流时，可通过横窦钳夹两个大血管。心包斜窦obliquepericardialsinus又称Haller窦，斜窦深约4.4cm，开口处平均宽度4.0cm。位于左房后壁、左右肺静脉、下腔静脉和心包后壁之间其形状似开口向下的盲囊，开口于左下方。手术阻断下腔静脉血时，可经斜窦下部进行。心包前下窦anteriorinferiorsinusofpericardium位于心包腔的前下部，心包前壁与膈之间的交角处，由心包前壁移行至下壁所形成。人体站立时该处位置最低，心包积液常存于此处，是心包穿刺比较安全的部位4.心包隐窝（1）腔静脉后隐窝postcavalrecess突出于上腔静脉心房端的后方，上界为右肺动脉，下界为右肺静脉，向右上外侧开口。（2）（左、右）肺静脉隐窝poulmonaryvenousrecesses在左心房后方及上下肺静脉之间，从两侧向内突出，达心包斜窦的侧壁。（3）主动脉上隐窝superioraorticrecess是心包横窦的延伸，从横窦口向上，先在升主动脉后方，继而在其右侧达胸骨角水平。（4）主动脉下隐窝inferioraorticrecess是横窦的延伸，从横窦向上的开口行于升主动脉后下面与右心房之间。（5）左肺动脉隐窝leftpulmonoaryrecess开口在腔静脉左侧皱襞下方，向左行于左肺动脉下面和左上肺静脉上缘之间。（6）右肺动脉隐窝rightpulmonoaryrecess位于右肺动脉近侧部下面和左心房上缘之间。左上静脉襞flodoftheleftsuperiorvenacava浆膜性心包从肺动脉到邻近的左上肺静脉之间的返折而形成的三角形皱襞，其内含有Marshall韧带。Marshall韧带是胚胎时期左心主静脉（左上腔静脉）的遗迹，左心主静脉在左肺门前下方下行，从左上肋间静脉走向左心房后方，在此处续于左房斜静脉，左心主静脉可永久保留而成为左上腔静脉，替代左房斜静脉而注入冠状窦。第二节

心包的血管和神经纤维性心包和浆膜性心包壁层的动脉血管来源较多，主要是以胸廓内动脉的心包膈动脉为主，另外尚有支气管动脉、食管动脉、肋间后动脉、膈上动脉、胸腺动脉等的分支分布。浆膜性心包的脏层即为心外膜，主要由左、右冠状动脉的分支分布。分布在心包的各动脉分支之间有广泛的血管吻合，尤其在浆膜性心包的脏、壁两层的返折处，这种吻合更为丰富。心包的静脉血最后主要经心包膈静脉汇入左、右头臂静脉，另一部分可汇入上述动脉的其同名静脉以及奇静脉、半奇静脉回流。纤维性心包和浆膜性心包壁层内含有丰富的静脉网，形成上、下腔静脉系的侧枝循环途径之一。心包有交感神经、副交感神经和感觉神经分布。心包的交感神经纤维主要来自星状神经节，也有来自于心丛、膈丛和主动脉丛的纤维。心包的副交感神经纤维主要来自于迷走神经的左喉返神经。心包的感觉神经分布丰富，主要经肋间神经和膈神经传入脊髓，故心脏手术切开心包时，需对心包进行麻醉。第三节

心包的功能正常的心包腔内含有少量有润滑作用的心包液，可以减少心脏运动时的摩擦；心包对心脏具有保护作用。它可以防止胸腔内其它脏器的炎症向心脏蔓延；也可以使心脏保持一定的位置，限制心脏过度扩张，防止心脏破裂；实验表明，在心包完整时，心内压上升到1.75个大气压时，心脏才会破裂；无心包时，心内压上升到1个大气压时，心脏即可破裂。心包还有防止舒张压过度低落的作用。但是，心包的功能又是相对的。心包先天性缺损或手术部分切除后，不会出现心脏的功能障碍；心包如有慢性炎症，导致结缔组织增生，甚至瘢痕形成，可严重影响心功能，需手术切除瘢痕；在心脏逐渐扩大时，心包也回逐渐扩大，以适应扩大的心脏。心包柔软坚韧，临床上可以用以修补心内缺损、肺动脉和大静脉的再造等。第四节心包的结构及心包穿刺纤维性心包：由胶原纤维组织构成浆膜性心包：由单层扁平上皮及其下的薄层结缔组织构成。心包穿刺：胸骨左缘第5或6肋间左剑肋角向后上方MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用110预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用111需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用117术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用119ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好121六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA