休克【急诊科】-课件

休克（Shock）

急诊科休克（Shock）

急诊科1Shock一、Definition有效循环血容量组织器官微循环灌注最显著特征：血压下降新近血流动力学和氧输送概念：氧输送<组织代谢需要Shock一、Definition2二、DiagnosisandClassification二、DiagnosisandClassification3Case1患者女性，62岁，既往体健。“呼吸困难2w”入院BP105/80mmHg奇脉，颈静脉充盈，心率120/min,心音低，心界大，双下肢轻度水肿。胸片：心影两侧扩大心脏超声：中大量心包积液：右心前、左心缘、心脏后壁积液20、16、15mm抢救：入院第3d行心包穿刺，选择剑突下穿刺点，常规麻醉，穿刺两次未成功，患者诉疼痛后呼吸困难突发加重，监护示：BP70/50mmHg，HR130/min。Case1患者女性，62岁，既往体健。“呼吸困难2w”入院4Case1低血压原因？诊断？你如何抢救？休克神经源性？心外梗阻性？利尿？补液、升压、引流SLECase1低血压原因？诊断？休克神经源性？利尿？补液、SL5Case2中年男性，体健，麻将6h后“胸闷1h”入急诊室ECG：窦性心律，二度AVB突发室颤，CPR、机械通气后恢复窦律窦性心律，RBBB,无ST-T动态衍变。BP65/40mmHg心肺查体无特殊。Case2中年男性，体健，麻将6h后“胸闷1h”入急诊室6Case2诊断？治疗？补液？休克梗阻性PE?心源性?EKG变异性心绞痛：双支病变骤停后低心排Case2诊断？休克梗阻性PE?EKG变异性心绞痛：双7Diagnosis病因+BP<90mmHg(或较基础值下降30%，1h)+组织灌注不良（起病急缓、损伤程度；体位）Diagnosis病因+BP<90mmHg(或较基础值下降8Classification全局把握，逐一排除！Classification全局把握，逐一排除！9Classification损伤起因Classification损伤起因10ClassificationClassification11ClassificationClassification12三、Mechanismof

microcirculatorydisorderofshock三、Mechanismof

microcirculato13四、Monitoringandassessment(一)、临床监测

Clinicalobservasion(二)、血流动力学监测

Hemodynamicmonitoring四、Monitoringandassessment(一)14Clinicalobservasion一、症状：神志改变-------意识、精神呼吸改变------呼吸急促、辅助呼吸机参加运动皮肤粘膜------苍白、湿冷、鸡皮样、末梢循环差尿量-------------少尿、无尿、小时尿量二、体征：脉搏------------细速、微弱；血压-------脉压原发：压痛、肌紧张、反跳痛三、实验室：血气分析：低氧血症、低碳酸血症、乳酸胃粘膜PH测定。Clinicalobservasion一、症状：15Clinicalobservasion休克指数=脉搏/收缩压（mmHg）正常值0.5-0.7-1约为循环量23%（成人1000ml）-1.5约为循环量33%（成人1500ml）-2约为循环量33%（成人2000ml）Clinicalobservasion休克指数=脉搏/收缩16HemodynamicmonitoringUCGSwan-GanzPICCOHemodynamicmonitoringUCG17UCGUCG18Swan-GanzSwan-Ganz19Swan-GanzTb注射tTb=血液温度Ti=注射液温度Vi=注射液容积∫∆Tb.

dt=热稀释曲线下面积K=校正系数，与体重、血温和注射液温度相关Swan-GanzTb注射tTb=血液温度20Swan-Ganz右心房压：2—6mmHg右心室压：20-30/0-5mmHg肺动脉压：20-30/10-15/10-20mmHg肺嵌顿压：4—12mmHg左心房压：4—12mmHg动脉压：100-140/60-80/70mmHg心输出量：4-8L/min心指数：2.5-4.0L/min/m2每搏输出量：60-130L/beat外周血管阻力：900-1600dynes/sec/cm-5Swan-Ganz右心房压：21PiCCO技术PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合用于进一步的测量血液动力监测和容量管理。注射tTPtPiCCO技术PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分22注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管注射液温度电缆PULSION一次性压力传感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

温度测量电缆压力电缆PiCCO连接示意图注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管注射液温度电缆23Tb注射tTb=血液温度Ti=注射液温度Vi=注射液容积∫∆Tb.

dt=热稀释曲线下面积K=校正系数，与体重、血温和注射液温度相关PiCCO热稀释测定心排量Tb注射tTb=血液温度PiCCO热稀释测定心排量24压力曲线下面积压力曲线型状PCCO=cal•HR•SystoleP(t)SVR+C(p)•dPdt()dt动脉顺应性心率病人相关的校正因子（通过热稀释法得到）动脉脉搏轮廓分析技术t[s]P[mmHg]SV压力曲线下面积压力曲线型状PCCO=cal•HR•25

Parameter RangeUnit全身血管阻力（SVRI） 1200–1800dyn*s*cm- 平均动脉压（MAP） 70–90mmHg全心射血分数（GEF） 25–35%每搏量指数（SVI） 40–60ml/m2心功能指数（CFI） 4.5–6.51/min舒张末期容积指数（GEDI680–800ml/m2胸腔血容积指数（ITBI） 850–1000ml/m2每搏量变异（SVV） 10%血管外肺水指数（EVLWI）3.0–7.0ml/kg肺血管通透指数（PVPI）1.0–3.0 Parameter Range26五、Treatment（一）病因治疗（二）一般治疗休克体位：平卧位，头部下肢抬高30，减少搬动，保暖；

呼吸支持：高流量吸氧，机械通气；液体复苏：低容量休克、感染性休克早期复苏；血管活性药物：心源性休克早期应用强心药物，限液，充分复苏基础上的其它休克；复苏目标：平均动脉压；尿量；CVP；乳酸；氧输送；五、Treatment（一）病因治疗27Case3—etiologicaltreatment男性，30岁，臀部及双下肢车祸伤2h入院查体:BP60/40mmHg,HR130/minR30/min烦躁，皮肤湿冷。呼吸音粗。心音弱，规整。臀部及双下肢、阴部肿胀、青紫。双大腿可见创口右腿中下段肿胀显著，骨摩擦感，双侧足背动脉可触及。实验室：HGB:55g/L。血气：乳酸4.0mmol/L治疗：积极输液扩容、输血纠正贫血；冷沉淀；血管活性药物Case3—etiologicaltreatment男性28Case3—etiologicaltreatment积极治疗，血压改善不显著，阴囊进行性肿大；髂血管损伤？高张盐水复苏基础上入介入室：髂内动脉断裂！栓塞完毕继续积极扩容升压；血压稳定！Case3—etiologicaltreatment积极29休克类型不明:Synalysisof

premierClinicalData

六、Unclear-history休克类型不明:六、Unclear-history30六、

SynalysisofpremierClinicalData

末梢灌注差末梢灌注可、脉压增大脉压小

WBC、T

CVPCVP初诊感染休克肢体水肿、啰音口渴抗感染胸痛、ECG、X-ray少尿清除感染灶扩容、升压初诊心源性休克初诊低容量休克强心、升压积极扩容介入治疗寻找出血灶COCO？CO(-)容量过多容量不足六、SynalysisofpremierClinic31七、Traumaticshock区分类型：非控制性失血休克vs控制性失血休克非控制性失血休克：延迟、限制性液体复苏控制性失血休克：充分液体复苏Bickell课题组：

598名不全贯通伤病人(收缩压<90mmHg)分为二组接受院前液体治疗(快速组)，进入手术室后开始液体治疗(延迟组)。结果：延迟组存活率更高，并发症更少七、Traumaticshock区分类型：非控制性失血休克32七、Traumaticshock机制：止血前大量液体治疗加重出血血栓移位容量增加，血管静水压增高凝血功能低下七、Traumaticshock机制：止血前大量液体治疗加33七、Traumaticshock创伤后大出血与凝血病处理欧洲指南（第四版）推荐13:对无脑损伤的患者，在大出血控制前收缩压维持在80-90mmHg（1C）；合并严重颅脑损伤患者（GCS≤8分），维持MAP80mmHg以上。推荐14：推荐出血控制前使用限制性容量复苏（1B）推荐15：威胁生命的低血压，复苏联合血管活性药物推荐16：推荐等渗晶体液初始复苏（1A）;避免大量使用生理盐水；严重颅脑外伤，避免使用低渗液，如乳酸林格氏液；因对止血的影响，限制使用胶体液。七、Traumaticshock创伤后大出血与凝血病34七、Traumaticshock血液系统：推荐17：维持目标血红蛋白7-9g/dl推荐24：大出血患者，血浆：红细胞至少1:2输注；监测凝血功能，必要时输注，纤维蛋白原3-4g；或15-20单位冷沉淀，维持APTT1.5倍以内，纤维蛋白原2.0g/L;推荐25：大出血患者，尽早使用氨甲环酸，首剂1g，后续1g输注至少持续8h推荐29：输注血小板以维持5万以上，持续出血10万七、Traumaticshock35七、Traumaticshock推荐30：监测并维持血钙正常范围；推荐31:接受抗血小板治疗的颅内出血，建议输注血小板，血小板功能不全伴持续出血，建议输注；推荐33：凝血酶原复合物：拮抗维生素k依赖口服抗凝药物；推荐35：口服凝血酶抑制剂：监测达比加群；darucizumab5giv；或大剂量凝血酶原复合物加氨甲环酸iv15mg/kg其他：骨盆环关闭与稳定；腹膜外填塞、动脉造影栓塞控制出血；重度出血、凝血紊乱损伤控制外科；七、Traumaticshock推荐30：监测并维持血钙正36八、Septic

shock(一)sepsis1.0：感染所致的SIRS

severesepsis:伴器官功能障碍/休克(二)sepsis3：sepsis:1.01992SIRSsepsis2.0

200121项标准sepsis3：伴器官功能障碍（SOFA≥2）严重感染Septicshock：20-40ml/kg复苏无效;Lac>2mmol/L八、Septicshock(一)sepsis1.0：37休克【急诊科】--课件38八、Septic

shock早期液体复苏液体治疗病源学诊断抗生素治疗控制感染源升压药的应用强心药物的应用糖皮质激素的应用营养支持血液制品的应用ALI和或ARDS的机械通气镇静、镇痛和肌松药血糖控制肾脏替代治疗碳酸氢盐治疗DVT的预防应激性溃疡的预防--中华医学会重症分会2015八、Septicshock早期液体复苏ALI和或AR39九、

Cardiacshock低血压伴有左心室充盈压增高（PCWP>18-20mmHg）心脏指数显著降低（无循环支持时<1.8L.min-1.m2辅助循环支持时<2.0-2.2L.min-1.m2）的休克；除外心律失常、容量、心脏压塞、右室梗死；大面积心肌梗死、室间隔穿孔、乳头肌断裂等机械并发症是常见原因；再灌注治疗：药物、介入、临时起搏器机械辅助装置：IABP；左心辅助装置；--STEMI中国指南2015九、Cardiacshock低血压伴有左心室充盈压增高（40九、

Cardiacshock强心，升压：多巴胺<3ug.kg-1.min-1增加肾脏血流；重度低血压剂量5～15ug.kg-1.min-1

必要时联合多巴酚丁胺3～10ug.kg-1.min