NCCN 肿瘤临床实践指南-恶性黑色素瘤 中文版 2020V1正式版

NCCN

指南—恶性黑色素瘤

2020.V1恶性黑色素瘤2020.V1——2019.12.19NCCN

指南—恶性黑色素瘤

2020.V1译者提醒：以下内容在

NCCN

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指南—恶性黑色素瘤

2020.V12020.v1

版黑色素瘤

NCCN

指南较

2019.v3

版的更新要点：一、ME-11.

病理报告：新增淋巴血管浸润。2.

修改脚注

d：尽管当前流行采用新型诊断性分子技术如基因表达检测来区分黑色素瘤的高低危转移风险；但在临床研究外，尚不推荐原发性皮肤黑色素瘤的常规（基础）诊断性基因检测技术。这些较新的技术不应该代替标准的分期过程。预后基因表达谱(GEP)用于区分低转移风险和高转移风险的黑色素瘤，作为标准

AJCC

分期的辅助手段，可能可提供关于个体复发风险的信息。然而，目前可用的预后分子技术不应取代病理分期程序，根据特定的黑色素瘤分期(SLNB

之前或之后)使用

GEP

检测需要对未被选择的患者的大量当代数据进行进一步的前瞻性调查。见分子检测原则（ME-C）（同样可见

ME-2,

ME-3）3.

修改脚注

h：对于有促纤维增生型黑色素瘤的患者，发现阳性淋巴结的可能性仍然不确定，而且前哨淋巴结状态对预后的预测仍然不确定。相较于传统的黑色素瘤亚型而言，淋巴结阳性更少见。不同研究结果的差异可能是源于对于定义单纯促纤维增生型黑色素瘤的标准仍然不确定。由于这些研究的矛盾，对于单纯粗纤维增生型黑色素瘤的患者进行前哨淋巴结活检仍然有争议。（也可见于

ME-2,

ME-3,

和

ME-B

2/2

的脚注

h）二、ME-21.

修改脚注

k：区域淋巴检查不确定的黑色素瘤患者在

SLNB

前考虑区域淋巴结超声检查。区域淋巴结超声不能代替

SLNB。阴性超声结果不能代替临床可疑淋巴结的活检。淋巴结超声检查异常或可疑病变应进行组织学检查。（也可见

ME-3）三、ME-31.

修改临床分期：ⅠB

期（T2a）或Ⅱ期（厚度＞1mm，任何特征，N0）2.

如果未行淋巴结活检或淋巴结活检阴性，以下初始治疗，包括临床研究或观察，可列为辅助治疗的选择。3.

脚注

q：在最初的活检或广泛切除标本中出现的微卫星病至少定义为

N1c

和至少为

IIIB

期疾病。虽然与其他

III

期患者相比研究较少，但

SLN

状态对这些微卫星病患者的预后具有重要意义，SLN

阳性可使患者提前进入

III

期，即

N2c

期。SLNB

在微卫星症患者中应该被考虑，特别是在它会改变管理决策的情况下。然而，SLNB

在这些患者的治疗和预后中的重要性还没有不明确。不管

SLN

的状态如何，这些患者在讨论检查、辅助治疗和随访时应被视为

III

期。4.

修改脚注

r：不进行

SLNB

的决定可能基于重要的患者的合并症、患者偏好或其他因素(如晚期患者的年龄)，在这种情况下，可以考虑通过区域超声进行随访……四、ME-41.

检查译者提醒：上述知识无需通篇记忆，下载肿瘤指南者

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指南—恶性黑色素瘤

2020.V1▶ⅢA

期（淋巴结阳性）：考虑增加检测

BRAF

突变。▶ⅢB/C/D

期（淋巴结阳性）：增加

BRAF

突变检测。2.

修改Ⅲ期（淋巴结阳性）的初始治疗▶淋巴结区域超声监测（首选）▶完成完全性淋巴结清扫术（CLND）五、ME-4A1.

移动关于

CLND

的脚注

t

至“初始治疗”标题处，并被修改为：尽管只有一项研究(MSLT-II)包括头部和颈部原发性黑素瘤，但与那些接受淋巴结区域超声监测的患者相比……预测非

SLN

阳性的因素包括前哨淋巴结的肿瘤负荷、阳性淋巴结的数量和原发肿瘤的厚度/溃疡。在所有病例中，与治疗性淋巴结清扫相比，淋巴结超声监测可能不作为首选(例如，由于监测的流程，病人偏好选择治疗性淋巴清扫)。2.

修改脚注

w：在非常低风险的ⅢA

期（原发非溃疡厚度≤2mm，SLN

转移＜1mm）的病人中，辅助性治疗的毒性可能大于所带来的益处。3.

修改脚注

z：抗

PD-1

辅助治疗的随机临床研究包括高风险的前哨淋巴结阳性患者：……4.

修改脚注

bb：……前哨淋巴结阳性的高复发风险的病人：原发性溃疡和/或单核细胞转移>1

mm

的患者。5.

新增脚注

cc：如果达拉非尼/曲美替尼联合治疗毒性不可接受，可以考虑其他

BRAF/MEK

抑制剂组合。(同样见于

ME-5,

ME-6A,

ME-12A,

ME-13A,

ME-14A,ME-15A)六、ME-51.

Ⅲ期（临床淋巴结阳性）▶检查：新增

BRAF

突变检测▶初始治疗修改为：原发肿瘤广泛切除(1

类)+完整的治疗性淋巴结清扫。▶辅助治疗修改（改变同见于

ME-13）♢系统性治疗选择♢局部治疗选择♢将推荐的顺序改为系统治疗方案和/或局部治疗方案或观察。在此之前，系统性治疗被列在局部治疗之后。2.

修改脚注

dd：可边缘广泛切除淋巴结的患者，完整切除术后复发的风险非常高，或如果转移淋巴结的可切除性无法确定在淋巴切除术后淋巴结病变或复发风险非常高，建议多学科肿瘤团队评估是否首选在临床实验的背景下进行一个临床实验新辅助系统性治疗。对于不可切除淋巴结转移的患者，考虑译者提醒：上述知识无需通篇记忆，下载肿瘤指南者

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指南—恶性黑色素瘤

2020.V1在切除后进行系统性治疗(选项如

ME-I

所示)，或作为

IV

期治疗(见

ME-15)。（也见于

ME-13A）3.

修改脚注

ee：在其他可用的系统性辅助治疗选择时，应考虑到这些潜在毒性的影响。七、ME-61.

这是一个结合之前“Ⅲ期（临床发现微卫星灶/移行转移）”和“Ⅲ期（临床发现微卫星/移行转移）后初始治疗”的新的一页。在该页中对之前的路径和相应的脚注进行了大量修改，包括以下改变：▶检查：新增

BRAF

突变检测▶分离“限制性可切除疾病”和“不可切除疾病”的方法▶最初治疗♢不可切除疾病-系统性治疗被列为首选-为“症状性疾病的缓和”增加了新的子栏目，包括作为治疗选择的有限切除。-局部注射

IFN

作为一种选择被删除。▶对于局部或局部治疗后的

NED

患者，补充“考虑以上列出的辅助全身治疗方案(2B

类)”▶对于系统治疗后的

NED

患者，将辅助治疗方案改为:

“观察或继续相同级别的系统治疗”。八、ME-6A1.

修改脚注

gg：2cm

距离与

AJCC

分期定义一致。卫星转移和移行转移灶在预后预测上是等价相似的，测量皮下或皮内的淋巴道转移与原发灶之间的距离是不必要的。2.

修改脚注

hh：如果需要改变治疗方案(2B

类)，考虑对微卫星病灶或可切除的临床卫星灶/移行灶进行前哨淋巴结活检。参见前哨淋巴结活检原则

(ME-F)。对于带有显微镜下可见的微卫星病灶的患者可参见

ME-1

脚注

g。（也可见

ME-12A）3.

新增脚注

jj：“对于之前接受过系统治疗的皮肤黑色素瘤患者(无论是直接治疗还是辅助治疗)，系统治疗方案的选择应根据患者对先前系统治疗的反应而定。对于在先前治疗期间或之后不久出现进展的黑色素瘤患者，可以考虑使用其他类型的药物。对于先前治疗中获得疾病控制（CR,

PR,

或

SD），且没有残留毒性,但随后在停药＞3

个月后发生疾病进展/复发的患者，可考虑使用相同或同类的药物进行辅助治疗。同时删除脚注：对于一线治疗期间或之后不久出现疾病进展的黑色素瘤患者，如果不使用一线及同类型药物则考虑使用二线治疗药物。对于先前获得疾病控制

(CR、PR

或

SD)且无残留毒性，但随后在停药

3

个月后出现疾病进展/复发的患者，可考虑使用相同的药物或相同类型的药物重新诱导。（同样见

ME-12A,

ME-13A,

ME-14A,

ME-15A）译者提醒：上述知识无需通篇记忆，下载肿瘤指南者

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指南—恶性黑色素瘤

2020.V1九、ME-8

（随访）1.

原位

0

期：新增栏目▶每年至少做病史&体格检查（重点于皮肤上）▶不推荐常规进行血液检测2.

ⅠA-ⅡA

期

NED，新增栏目：不推荐常规进行血液检测3.

脚注

ss：原发肿瘤广泛切除部位的真正瘢痕复发(持续性疾病)是由原位肿瘤和/或径向生长阶段所决定的。4.

脚注

tt：m

距离与

AJCC

分期定义一致。卫星转移和移行转移灶在预后预测上是等价相似的，测量皮下或皮内的淋巴道转移与原发灶之间的距离是不必要的。（也见于

ME-9,

ME-12,

ME-D）十、ME-9

（随访）1.

ⅡB-Ⅳ期

NED▶新增栏目：不推荐常规进行血液检测▶修改栏目：考虑每

3-12

月进行影像学检查维持

2

年，之后每

6-12

月检查一次维持

3

年（除非……▶修改栏目：3-5

5

年后不推荐对无症状复发或转移的患者常规进行影像学筛查▶修改脚注

uu：这里列出的随访建议是为了监测无临床疾病证据的患者的复发。（也见于

ME-12A）十一、ME-10

针对所有病人的随访建议1.

这一页进行了大量的修改十二、ME-121.

这是新的一页，结合了之前“局部卫星/移行复发”和“初始治疗后局部卫星/移行复发”。这个新的页面对先前的路径和对应的脚注进行了大量的修改，包括以下的一些改变：▶检查：如果先前未进行可增加进行

BRAF

突变检测▶分离“限制性可切除疾病”和“不可切除疾病”的路径▶初步治疗译者提醒：上述知识无需通篇记忆，下载肿瘤指南者

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指南—恶性黑色素瘤

2020.V1♢不可切除疾病-系统治疗被列为首选-新增针对“症状性疾病的缓解”，包括作为治疗选择的限制性切除的亚栏目。-病灶内注射干扰素从选择中被移除▶辅助治疗♢限制性可切除疾病：对于完全切除后的

NED

患者，在某些情况下，如果之前接触过抗

PD-1

治疗，则可选择伊匹单抗.▶对于局部或区域治疗后的

NED

患者，增加“考虑使用以上列出的辅助系统治疗方案(2B

类)。▶对于系统治疗的

NED

患者，改变辅助治疗选择为“观察或继续使用同类的系统治疗”。▶新增脚注

vv：辅助高剂量伊匹单抗(10

mg/kg)可改善切除淋巴结后患者的

RFS

和

OS，但代价是高毒性。然而，在辅助试验中并没有移行转移的患者，因此在这种情况下基于推断而使用辅助伊匹单抗。如果要在这种情况下使用，根据无法切除的晚期疾病的证据推断使用

3

mg/kg

的剂量是合理的，这表明低剂量更安全。十三、ME-13

（淋巴结复发）1.

检查：新增栏目：如果先前未进行，则进行

BRAF

突变检测2.

复发的治疗；先前无淋巴结清除，修改建议：CLND

治疗性淋巴结切除（TLND）3.

辅助治疗；在某些情况下适用▶修改：如果先前有进行过抗

PD-1

治疗则使用高剂量伊匹单抗（1

类证据）十四、ME-14

（仅淋巴结复发的疾病）1.

复发的治疗▶切除途径；修改：CLND

治疗性淋巴结切除▶不可切除；修改：系统治疗（首选）和/或姑息性放疗和/或病灶内

T-VEC

和/或最佳支持治疗2.

辅助治疗；在某些情况下有用▶修改，如果先前有进行过抗

PD-1

治疗则使用高剂量伊匹单抗（1

类证据）十五、ME-15

（远处转移疾病）译者提醒：上述知识无需通篇记忆，下载肿瘤指南者

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指南—恶性黑色素瘤

2020.V11.

检查：新增栏目：如果先前未进行，则进行

BRAF

突变检测2.

限制性（可切除）疾病的治疗：对于无疾病证据的可切除患者，有以下选择：▶改变系统治疗的选择♢新增部分：其他方案（对于

BRAF

V600

活化突变的患者）有以下几种药物-达拉非尼/曲美替尼

(2B

类)-威罗菲尼/考比替尼(2B

类)-Encorafenib/比美替尼(2B

类)▶修改“在某些情况下有用”下的栏目：如果先前有进行过抗

PD-1

治疗则使用高剂量伊匹单抗（1

类证据）3.

弥散性（不可切除）疾病的治疗：首选系统治疗十六、ME-A

单或多个原发黑色素瘤进展的危险因素1.

第

15

个栏目；修改第

1

个亚栏目：“……（包括

CDKN2a,

CDK4,

MC1R,

BRCA2,

BAP1

[特别是葡萄膜黑色素瘤]，

和其他有可能的基因”。2.

参考文献

1

更新十七、ME-B

可疑色素性病变的活检原则1

of

31.

第

3

个栏目：“在某些解剖区域(如手掌/脚掌、手指、面部、耳朵)或面积非常大的病变中，对临床上最厚或最不典型的病变部分进行全层切口或穿刺活检是可以接受的。多点活组织检查可能有助于对非常大的病变进行管理。表面刮除活检可能影响病理诊断和

Breslow

厚度评估，但当怀疑指数较低时是可以接受的。然而，广泛刮活检对原位黑色素瘤（恶性雀斑型）的组织学评估是最佳的。2

of

3

原发黑色素瘤的病理学原则1.

这部分已进行大量修改，包括以下新增脚注的改变：▶新增脚注

c：“作为标准

AJCC

分期的辅助手段，预后基因表达谱(GEP)，鉴别低转移风险和高转移风险的黑色素瘤，可能可以提供个体复发风险的信息。然而，目前可用于预测预后的分子技术不应取代病理分期程序，根据特定的黑色素瘤分期(SLNB

之前或之后)使用

GEP

检测需要在大量未被选择的患者的当代数据集中进行进一步的前瞻性研究。参见分子检测原理(ME-C)。替换这个脚注：虽然新的预后分子技术有利处，如用基因表达分析区分低和高的风险转移的黑色素瘤，但不推荐在临床试验之外(在前哨淋巴结活检之前或之后)常规(基线)进行原发性皮肤黑色素瘤的预后基因检测。较新的预后分子技术不应取代标准的分期程序。参见分子检测原理(ME-C)。译者提醒：上述知识无需通篇记忆，下载肿瘤指南者

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指南—恶性黑色素瘤

2020.V1▶修改脚注

f：对于切缘组织学呈阳性者，描述其范围(即原位或侵袭性黑色素瘤)和离断的位置(即周围和/或深部切缘)。对于切缘组织学呈阴性者，CAP指南规定了国际癌症报告协作组织(ICCR)指南不要求报告显微镜下肿瘤与标记的侧切缘或深部边缘间的距离，然而，同时这种测量不应影响临床决策的制定。3

of

31.

新增参考文献▶Scolyer

R,

Balamurgan

T,

Busam

K,

et

al.

Invasive

Melanoma,

Histopathology

Reporting

Guide,

2nd

Edition.

Sydney,

Australia:

InternationalCollaboration

on

Cancer

Reporting;

2019.

Available

at:

/datasets/published-datasets/skin/invasive-melanoma.▶Amin

MB,

Edge

S,

Greene

F,

et

al.,

eds.

AJCC

Cancer

Staging

Manual

(ed

8th).

New

York:

Springer

International

Publishing;

2017.▶Shon

W,

Frishberg

DP,

Gershenwald

J,

et

al.

Protocol

for

the

examination

of

biopsy

specimens

from

patients

with

melanoma

of

the

skin,

version.

College

of

American

Pathologists

(CAP)

2019.▶Shon

W,

Frishberg

DP,

Gershenwald

J,

et

al.

Protocol

for

the

examination

of

excision

specimens

from

patients

with

melanoma

of

the

skin,

version.

College

of

American

Pathologists

(CAP)

2019.十八、ME-C

分子检测原则1.

这部分进行了大量的修改。十九、ME-D

影像学检查原则1.

这部分进行了大量的修改二十、ME-E

黑色素瘤原发灶的广泛性切除的手术边界原则1.

新增栏目：在重建和缝合前，考虑进行组织学切缘评估。2.

修改脚注

a：对于大和/或界限不清的

MIS，恶性雀斑型黑色素瘤，为获得组织学阴性的切缘，手术边界>0.5

cm

可能是必要的；在进行复杂的手术修复之前，应考虑对切缘进行更详尽的组织学评估。对于……二十一、ME-F

前哨淋巴结活检原则译者提醒：上述知识无需通篇记忆，下载肿瘤指南者

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指南—恶性黑色素瘤

2020.V11.

一般原则▶修改第二个栏目：在临床

I/II

期黑色素瘤患者中，SLN

状态是预后的最强预测因子，但不影响生存期。SLNB

的状态不影响预后。▶第六个栏目；

修改第三个亚栏目：“对于

IB

期（T2a）或

II

期（>

1

mm

厚，任何特征，N0）的患者，SLN

阳性的可能性通常大于

10％。但是，有部分患者

（非有丝分裂或年龄较大的患者）SLN

阳性的可能性要低得多。NCCN

建议...”2.

新增参考文献▶Hanna

AN,

Sinnamon

AJ,

Roses

RE,

et

al.

Relationship

between

age

and

likelihood

of

lymph

node

metastases

in

patients

with

intermediate

thicknessmelanoma

(1.01-4.00

mm):

A

National

Cancer

Database

study.

J

Am

Acad

Dermatol

2019;80:433-440.▶Sinnamon

AJ,

Neuwirth

MG,

Yalamanchi

P,

et

al.

Association

Between

Patient

Age

and

Lymph

Node

Positivity

in

Thin

Melanoma.

JAMA

Dermatol2017;153:866-873.▶Scolyer

R,

Balamurgan

T,

Busam

K,

et

al.

Invasive

Melanoma,

Histopathology

Reporting

Guide,

2nd

Edition.

Sydney,

Australia:

InternationalCollaboration

on

Cancer

Reporting;

2019.

Available

at:

/datasets/published-datasets/skin/invasive-melanoma.二十二、ME-G

完成/治疗性淋巴结清扫的原则1.此页面之前的标题为“完全淋巴结清扫术原理”2.区域淋巴结清扫的充分性▶修改第三个栏目：如果盆腔

CT

检查结果呈阳性（2A

类）或

Cloquet

淋巴结阳性（2B

类），则提示应考虑行髂和闭孔淋巴结清扫术。二十三、ME-H

放疗原则1

of

71.

修改脚注

b：局部复发的危险因素包括头部或颈部的位置、广泛的向神经性、单纯的纤维增生性黑色素瘤组织学亚型、无法再次切除的边缘狭窄、局部复发。5

of

71.

放疗中的全身疗法的管理，修改第三个栏目：多项研究探索了免疫疗法和放疗之间的潜在相互作用。

这些研究表明，联合治疗很少会出现高毒性，但需要进一步的研究来评估这些方式的潜在治疗作用和不良相互作用。这些研究还没有发现表明存在一致的不良相互作用的明确证据。二十四、ME-I

转移性或不可切除疾病的全身治疗译者提醒：上述知识无需通篇记忆，下载肿瘤指南者

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指南—恶性黑色素瘤

2020.V12

of

71.

修订的脚注

11：对于在第一线治疗期间或之后出现进展的黑色素瘤患者，如果未使用第一线治疗且类别不同，则考虑使用第二线药物。3

of

7

其他全身疗法1.

修订标题：用于转移性疾病的细胞毒疗法治疗（在某些情况下有用）2.

新增栏目：▶通常，免疫治疗和靶向治疗对于不可切除或远处的转移性疾病的治疗是首选的。▶对于不符合任何推荐的免疫疗法或靶向疗法选择资格的患者（由于先前治疗的进展，不可接受的毒性，合并症），可以视具体情况考虑细胞毒性治疗，因此被认为可用于某些情况下。▶文献并未就特定的化疗药物提供更好的治疗效果提供指导，在

III

期随机临床试验中，这些方案均未表明可改善总体生存率。然而，文献确实提供了证据，表明某些患者对细胞毒性治疗有反应。▶单独使用或与某些成功组合使用的细胞毒剂包括（但不限于）：...◊作为选项，添加顺铂/长春碱/达卡巴嗪（CVD）（2B

类证据）。3.

删除脚注：通常，转移性黑色素瘤一线治疗的选择包括免疫治疗或靶向治疗。4

of

7

参考文献1.

参考资料已更新。2019.v3

版黑色素瘤

NCCN

指南较

2019.v2

版的更新要点：一、ME-I

转移或不可切除疾病的系统治疗1

of

51.

一线治疗：纳武单抗/伊匹单抗的首选分级命名改为“首选”。先前二者被列为“在某些情况下有效”。2.

二线治疗；在某些情况下有效“恩取替尼用于

NTRK

融合基因阳性肿瘤”被增加为一个选择。“比美替尼用于在先前免疫检查点抑制治疗后进展的

NRAS

突变肿瘤”被增加为

2B

级选择。译者提醒：上述知识无需通篇记忆，下载肿瘤指南者

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指南—恶性黑色素瘤

2020.V1二、ME-IA

1

of

51.

修改脚注

6：VE1

阳性的免疫组化结果满足在有症状或有快速进展的患者开始靶向治疗。由于假阳性和假阴性风险，所有的

VE1

免疫组化结果应用测序确认。鼓励用

BRAF

分子检测确认。详见分子检测原则（ME-C）2.

修改脚注

11：对于单药抗

PD-1

检查点免疫治疗进展的患者，纳武单抗/伊匹单抗联合治疗或伊匹单抗单药治疗是合理的治疗选择。对于有疾病控制经验(CR、PR

或

SD)且无残留毒性，但在停药后出现疾病进展/复发>3

月的患者，可考虑使用相同的药物或相同类型的药物进行再治疗。3.

新增关于比美替尼的脚注

14：在之前未接受治疗或免疫治疗失败的患者中，比美替尼的应答率为

15%，与单药达卡巴嗪相比，比美替尼在

PFS

方面有一定的改善，但在

OS

方面没有改善。4

of

51.

新增关于恩曲替尼用于治疗

NTRK

融合基因阳性肿瘤的参考文献：▶Drilon

A,

Siena

S,

Ou

SI,

et

al.

Safety

and

antitumor

activity

of

the

multitargeted

Pan-TRK,

ROS1,

and

ALK

inhibitor

entrectinib:

Combinedresults

from

two

phase

I

trials

(ALKA-372-001

and

STARTRK-1).

Cancer

Discov

2017;7:400-409.▶Demetri

GD,

Paz-Ares

L,

Farago

AF,

et

al.

Efficacy

and

safety

of

entrectinib

in

patients

with

NTRK

fusion-positive

tumours:

pooled

analysisof

STARTRK-2,

STARTRK-1

and

ALKA-372-001.

Presented

at

the

European

Society

for

Medical

Oncology

Meeting

in

Munich,

Germany;October

12-23,

2018.

Oral

Presentation.5

of

51.

新增关于比美替尼

用于治疗

NRAS

突变肿瘤的参考文献：Dummer

R,

Schadendorf

D,

Ascierto

PA,

et

al.

Binimetinib

versus

dacarbazine

in

patients

withadvanced

NRAS-mutant

melanoma

(NEMO):

a

multicentre,

open-label,

randomised,

phase

3

trial.

Lancet

Oncol

2017;18:435-445.2019.v2

版黑色素瘤

NCCN

指南较

2019.v1

版的更新要点：一、整体修改1.

NCCN

优先分类已应用于该指南的所有推荐方案中。▶指南中添加了以下脚注：

新增脚注

jj：这些选项已被优先列为“首选方案”。

新增脚注

kk：这些选项已被优先列为“在某些情况下有效”。2.

修改：“T-VEC

局部注射”译者提醒：上述知识无需通篇记忆，下载肿瘤指南者

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指南—恶性黑色素瘤

2020.V1二、ME-41.新增脚注

v：辅助系统治疗的选择相较于观察应该考虑到黑色素患者复发的风险和治疗毒性的风险。（ME-5,

ME-7,

ME-13,

ME-14,

ME-15,

和

ME-16

同样修改）三、ME-14

淋巴结复发1.新增关于辅助高剂量伊匹单抗治疗切除后淋巴结复发的脚注

ww：虽然伊匹单抗辅助治疗的效果是通过使用

10

毫克/公斤的剂量证明的，但基于不可切除的晚期疾病显示较低剂量是更加安全的证据推断

3

毫克/公斤的剂量可能是合理的,同时根据前期数据表明该剂量在辅助治疗中同样有效。（ME-15

同样修改）四、ME-16

远处转移性疾病1.

新增关于辅助高剂量伊匹单抗治疗切除后远处转移性疾病的脚注

zz：根据抗

pd

-1

药物对

III

期患者的辅助治疗有效，对不可切除的

IV

期患者的辅助治疗有效的数据推断，伊匹单抗被列为切除Ⅳ期且先前有过抗

PD-1

治疗的患者的辅助治疗选择。五、ME-C

分子检测原则1.这是一个新的章节，提供有关分子检测的信息和建议。2.

指南中的脚注都已进行了适当的修改以引用新页面。六、ME-I

转移或不可切除患者的系统治疗1

of

51.

建议修改一线及二线或后续治疗方案：如果

BRAF

V600

活化突变，则结合靶向治疗；如果临床需要早期反应优先。2.

二线或后续治疗方案▶在某些情况下有效：增加一个选项“拉罗替尼用于治疗

NTRK

基因融合阳性肿瘤”。3.

修改脚注

5：纳武单抗/伊匹单抗联合治疗或纳武单抗单药治疗与伊匹单抗单药治疗的

III

期临床试验是在之前未经治疗的

III

期或

IV

期黑色素瘤不可切除患者中进行的。与

PD-1

单药治疗相比，纳武单抗/伊匹单抗联合治疗的相关适应症包括：患者愿意承担治疗相关毒性的高风险；缺乏会增加未来发病风险的共病或自身免疫过程；患者的社会支持和医疗团队处理毒副反应的预期依从性；缺失/低表达

PD-L1

的组织。4

of

51.

参考文献增加“拉罗替尼用于治疗

NTRK

基因融合阳性肿瘤”。七、MS-11.

以下讨论部分已被更新以反映指南中的变化：黑色素瘤的辅助系统性治疗，Ⅲ期不可切除或远处转移（Ⅳ期）疾病的治疗。译者提醒：上述知识无需通篇记忆，下载肿瘤指南者

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指南—恶性黑色素瘤

2020.V12019.v1

版黑色素瘤

NCCN

指南较

2018.v3

版的更新要点：一、整体修改1.指南的名称从黑色素瘤改为皮肤黑色素瘤二、ME-11.修改脚注

d：尚不推荐原发性皮肤黑色素瘤的常规（基础）诊断性基因检测技术。这些较新的技术不应该代替标准的分期过程。（ME-2

和

ME-3

同样修改）2.修改脚注

e：对于皮肤黑色素瘤且没有疾病证据（NED）的患者，除非在需要指导系统治疗或考虑进行临床试验时，一般情况不推荐使用

BRAF

突变检测或原发病灶多基因监测。（ME-2

和

ME-3

同样修改）3.修改脚注

g：即使这些患者的初始治疗管理与无微卫星病灶的患者相似，但其随访应该更加频繁且次数与其复发风险相称。对于存在微卫星灶的患者，考虑行前哨淋巴结活检来，尤其是当它将可能影响后续的治疗。这些患者的随访应更加频繁，与他们复发风险的增加相称。4.修改脚注

h：目前的诊断性标准仍未明确促纤维增生性黑色素瘤的前哨淋巴结阳性概率和其诊断特征。推荐包括皮肤科医师的多学科会诊来进行肿瘤分期和制定治疗方案。对于有促纤维增生型黑色素瘤的患者，发现阳性淋巴结的可能性仍然不确定，而且前哨淋巴结状态对预后的预测仍然不确定。不同研究结果的差异可能是源于对于定义单纯促纤维增生型黑色素瘤的标准仍然不确定。由于这些研究的矛盾，对于单纯粗纤维增生型黑色素瘤的患者进行前哨淋巴结活检仍然有争议。三、ME-21.初步治疗◆IA

期：广泛切除改为（1

类推荐）◆IB

期：广泛切除（1

类）伴前哨淋巴结活检（2B

类）2.修改脚注

m：SLNB

是一个重要的分期工具，但尚未显示可以改善所有患者的总生存期。前瞻性数据的亚分析表明

SLNB

阳性对于改善

1.2-3.5mm

厚的黑素瘤患者的长期无转移生存相关，与初次检查即为

1.2-3.5mm

类似厚度且随后伴淋巴结转移的患者相比而言。但是

SLNB

并没有被证实有提升疾病特异生存期（DSS）的作用，阳性的前哨淋巴结活检会使患者的分期上升为

III

期。辅助治疗已经被证明可以提升某些高风险的

III

期病人的无复发生存期（RFS）和总生存期（OS）。（ME-3

同样修改）3.修改脚注

o：前哨淋巴结应通过多次连续切片和免疫组化进行评估。（ME-3

同样修改）四、ME-31.IB

期（T2a）或

II

期（＞1mm

厚，任何特征，N0）：IIB

或

IIC

病人广泛切除或广泛切除且前哨淋巴结阴性，移除干扰素的辅助治疗选项。译者提醒：上述知识无需通篇记忆，下载肿瘤指南者

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指南—恶性黑色素瘤

2020.V12.新增脚注

r：对于是否进行前哨淋巴结活检的决定是根据患者合并症的严重程度，病人的选择以及其他的因素，在这种情况下可以考虑进行区域淋巴结的超声随访。见

ME-11。3.移除脚注：干扰素可选择大剂量α-2

干扰素给予一年，或聚乙二醇干扰素α-2b

给予

5

年。辅助干扰素已显示改善无病生存期

DFS（1

类）;但是对整体生存期无影响。（ME-4，ME-5，ME-7

同样修改）五、ME-41.第二个临床/病理分期改为

IIIB/C/D

期（前哨淋巴结阳性）。2.IIIA

期（前哨淋巴结阳性）的检查：考虑影像学检查进行基础分期（2B

期）。3.III

期（前哨淋巴结阳性）疾病的初步治疗：积极地淋巴结检测。4.III

期（前哨淋巴结阳性）疾病的辅助治疗：◆修改：“可切除的

IIIB/C

期考虑纳武单抗（1

类）（首选辅助免疫治疗药物）”。新增脚注

x：对于

AJCC

7

版分期的

IIIA

期且

SLN

转移＞1mm

或者

IIIB/C

期季斌，使用辅助达拉非尼/曲美替尼和派姆单抗为

1

类推荐。◆新增治疗选项派姆单抗，且标注脚注

x◆修改：“达拉菲尼/曲美替尼，对于伴

BRAF

V600E

突变且

SLN

转移灶＞1mm

的患者（1

类）”，且标注脚注

x◆将观察移动到最后一位◆下列选项以及相关的脚注均移除“SLN

转移>

1

mm

考虑大剂量利匹单抗（1

类）；干扰素”5.用脚注

s

替换脚注

e：“对于满足

III

期疾病高风险复发的病人，而且有条件进行

BRAF

导向治疗的患者推荐进行

BRAF

检测。”（ME-5

和

ME-6

同样修改）6.脚注

t

修改：对于前哨淋巴结阳性但是没有进行淋巴结清扫的患者，进行临床体检和超声监测的频率应该与两个前瞻性临床研究的频率相同（MSLt-II

和DeCOG）：至少在前两年每四个月一次，之后第三年到第五年每六个月进行一次。7.脚注

u

修改：预测非前哨淋巴结阳性的因素包括前哨淋巴结肿瘤负荷，阳性淋巴结数目，以及原发灶的厚度/溃疡状况。但是，对于阳性前哨淋巴的患者，有两个

III

期临床试验均证实进行

CLND

的患者仅黑色素瘤生存率或总体生存率与不进行

CLND

患者相比均无提高。CLND

在疾病局部控制、复发上并不能提供额外的诊断信息和疗效提高，且有更高的疾病复发率包括伤口并发症和长期淋巴水肿，见

ME-E8.新增脚注

v：对于非常低风险的

IIIA

期疾病（原发灶无溃疡，前哨淋巴结转移灶＜1mm），辅助治疗的毒性可能超过收益。9.脚注

w

修改：相比于大剂量的依普利单抗，纳武单抗在临床上显著提升无复发生存期（RFS），但是其在总生存期（OS）上的作用还没有报道。相比于安慰剂，派姆单抗在临床上显著提升

RFS，但是其在

OS

上的影响还没有报道。（ME-5

和

ME-14

同样修改）10.新增脚注

y：抗

PD-1

辅助治疗的随机临床研究包括高风险的前哨淋巴结阳性患者：原发灶溃疡（纳武单抗，派姆单抗）或前哨淋巴结转移＞1mm（派译者提醒：上述知识无需通篇记忆，下载肿瘤指南者

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指南—恶性黑色素瘤

2020.V1姆单抗）。11.新增脚注

z：所有患者在进入抗

PD-1

或者辅助达拉非尼/曲美替尼治疗的随机临床试验之前，在进行随机分组之前都应该进行

CLND（前哨淋巴结清扫）。两个前瞻性研究证明

CLND

对于

DSS

或

OS

没有影响，对于

CLND

应不应该作为前哨淋巴结阳性患者是否使用辅助治疗的影响因素还不清楚。12.新增脚注

aa：达拉菲尼/曲美替尼联合辅助治疗用于

BRAF

V600E/K

突变患者的随机临床试验，选入的对象包括高风险的前哨淋巴结阳性患者：原发肿瘤溃疡和/或前哨淋巴结转移灶>

1

mm

的患者13

移除脚注：辅助高剂量伊匹单抗

ipilimumab（10mg

/

kg）与无复发生存期和总体生存期的改善相关。但这种方案与高不良事件发生率相关，因此导致53％的患者停止治疗。药物相关死亡率为

1％。由于该药物具有毒性，应慎重选择。在该临床试验中，亚群分析证实部分患者在该治疗中并不能受益。对于患者进展转移性疾病（IIIA

期，AJCC

7）概率极低时，HR=0.98，在该情况下并不同意使用伊匹单抗。对于

IIIB

或

IIIC

期伴

1-3

个阳性淋巴结，辅助伊匹单抗可考虑使用，HR

无统计学意义。使用伊匹单抗作为辅助治疗的最大收益是在有≥4

个淋巴结阳性时。六、ME-51.

III

期（临床上淋巴结阳性）◆检查：第一个栏目修改：针芯活检或者细针抽吸活检首选。如果不能行针穿刺活检，切开或切除活检也是可以接受的。◆辅助治疗;◊将以前的先局部治疗后全身治疗的两步改为局部治疗和/或全身治疗◊局部治疗：考虑淋巴结区域放疗，对不部分高危患者（依据肿瘤位置、大小和累及淋巴结数目，和/或肉眼可见的淋巴结外转移

肉眼和/或组织学淋巴结外侵犯）（2B

类）◊全身治疗：-新增派姆单抗（1

类）-修改：纳武单抗（1

类）（首选辅助免疫治疗药物）-将观察移动到选项的最底部-下列选项及其脚注移除：大剂量利匹单抗（1

类）；干扰素

；生化治疗（2B

类）。七、ME-61.临床分期修改：临床或镜下的卫星灶或转移灶。2.检查:针芯活检或者细针抽吸活检首选。如果不能行针穿刺活检，切开或切除活检也是可以接受的。3.脚注

ee

修改：淋巴内转移代表有临床可检测的卫星转移（距原发肿瘤≤2cm

的皮肤可见和/或皮下转移的原发性黑色素瘤）或移行转移（距原发肿瘤≥2cm

的区域皮肤和/或皮下转移）。2cm

距离与

AJCC

分期定义一致但无已知的临床关联。卫星转移和移行转移灶在预后预测上是等价的，测量皮下或皮内译者提醒：上述知识无需通篇记忆，下载肿瘤指南者

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指南—恶性黑色素瘤

2020.V1的淋巴道转移与原发灶之间的距离是不必要的。4.脚注

gg

修改：对于镜下卫星灶或者可切除的临床卫星灶/移行灶，如果活检结果可能影响治疗方法，考虑淋巴结活检。见

ME-E。（ME-12

同样修改）。八、ME-71.临床分期修改：（临床或镜下卫星灶或移行转移灶）初步治疗后2.手术治疗后无疾病证据患者的辅助治疗;◆新增派姆单抗◆移除干扰素及其脚注◆将观察移动到底部3.新增脚注

kk：相比于大剂量依普利单抗，纳武单抗可以明显提升

RFS，但是对于

OS

的影响还没有报道。相比于安慰剂，派姆单抗可以明显提升

RFS，但是对于

OS

的影响还没有报道。尽管两个实验都主要研究

III

期淋巴结转移的患者，但是

NCCN

专家组认为将使用抗

PD-1

的指征扩大到临床或肉眼的卫星灶/移行转移灶以及有较高复发风险的患者是合适的。九、ME-9，ME-10，ME-12

和

ME-131.修改“卫星或运输转移复发”为“局部卫星/移行复发”2.修改脚注

pp：局部卫星灶/移行灶非原位复发或放射生长期，原发灶瘢痕的在含淋巴管的真皮或皮下脂肪组织的复发，或原发灶瘢痕附近的卫星灶。卫星转移和移行转移灶在预后预测上是等价的，测量皮下或皮内的淋巴道转移与原发灶之间的距离是不必要的。十、ME-11

所有病人的一般随访建议1.此为新增的页面。之前是存在于

ME-9

和

ME-10

的脚注中。2.第四个栏目修改：淋巴结检测可以的患者可以进行淋巴结超声。对于建议行前哨淋巴结活检但是拒绝的患者，不能进行前哨淋巴结活检的患者，或者前哨淋巴结活检阳性但是未进行淋巴结清扫的患者，在确诊之后应该每

3-12

个月行区域淋巴结超声检查持续

2-3

年，根据淋巴结复发的风险大小而调整。对于前哨淋巴结阳性但是没有进行淋巴结清扫的患者，体检和超声检查的频率应该与两个前瞻性随机研究一致（MSLT-II

和

DeCOG）：前两年至少每

4

个月一次，3-5

年每

6

个月一次。十一、ME-131.修改：局部卫星/移行复发2.手术后，无疾病证据，辅助治疗:◆新增派姆单抗◆移除干扰素及其脚注译者提醒：上述知识无需通篇记忆，下载肿瘤指南者

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指南—恶性黑色素瘤

2020.V1◆将观察移动到底部十二、ME-141.淋巴结复发，完全淋巴且清扫后的辅助治疗◆将局部治疗和全身治疗改成“和/或”的关系而不是先后关系。◆局部治疗修改：考虑淋巴结区域放疗，对不部分高危患者（依据肿瘤位置、大小和累及淋巴结数目，和/或肉眼可见的淋巴结外转移

肉眼和/或组织学淋巴结外侵犯）（2B

类）◆系统治疗修改：-新增派姆单抗（1

类）-修改：纳武单抗（1

类）（首选辅助免疫治疗药物）-将观察移动到选项的最底部-下列选项及其脚注移除：干扰素

；生化治疗（2B

类）。十三、ME-151.远处转移，局限者的治疗（可切除）◆切除后无疾病证据◊新增派姆单抗及其脚注

uu：尽管测试派姆单抗的

III

期前瞻性随机试验不包括可切除的

IV

期疾病，但是在此仍然采用派姆单抗是因为有证据表明派姆单抗和纳武单抗在黑色素瘤患者身上的有效性和安全性都十分相似。◊新增“如果之前使用过抗

PD-1

药物，使用大剂量

ipilimumab”十四、ME-B1.第

1

页，色素性病灶活检原则◆第二个栏目修改：在进行根治性广泛局部切除时应该在头脑中明确椭圆形/梭型活检方向（如：纵向[轴向]并平行于四肢下的淋巴管）。◆最后一个栏目修改：若初次的部分活检材料对于诊断或微分期不充足，推荐再次进行切缘切除活检，但若初次活检的样本符合

SLN

活检标准时不推荐再次活检2.第

2

页：脚注

c,d,g

和

i

修改十五、ME-C

影像学原则一般修改：脚注

a

和脚注

c

修改以和

ME-6

和

ME-9

保持一致1.

第

1

页译者提醒：上述知识无需通篇记忆，下载肿瘤指南者

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指南—恶性黑色素瘤

2020.V1◆检查◊IIIA

期（前哨淋巴结阳性）修改：考虑影像学检查进行基础分期（2B

类）◊IIIB/C/D

期◊局部卫星/移行复发2.第

3

页

随访（无疾病证据的复发患者监测）◆新增子栏目：“对于阳性

SLNB

但是没有进行前哨淋巴结清扫的患者，进行体格检查和超声监测的频率应该与两个前瞻性随机试验一致（MSLT-II

和DeCOG）：前两年至少每

4

个月一次，之后

3-5

年每

6

个月一次。”十六、ME-G

放疗原则1.此页面广泛修改十七、ME-H

远处转移或不可切除病灶的全身治疗1.

第一页◆新增“ipilimumab/病灶内注射

T-VEC”◆新增脚注

3：见免疫相关毒性的处理的

NCCN

的指南◆修改脚注

5：纳武单抗/伊匹单抗联合治疗与单独使用伊匹单抗相比，与提高

ORR

和

PFS

相关，代价是可能会增加毒性。联合与纳武单抗相比总体生存率的影响尚不清楚，目前正在进行未接受过治疗的不可手术的

III

或

IV

期患者的相关

II

临床试验进行验证。◆修改脚注

6：对于有症状或快速进展的患者，免疫组化结果

VE1

呈阳性，足于支持开始行靶向治疗。由于存在假阳性和假阴性的风险，所有免疫组化结果

VE1

阳性都应通过测序进行确认。◆新增脚注

7：相比于检查点抑制剂，BRAF/MEK

的反应时间更短，所以可能更适合与快速进展的疾病。◆修改脚注

8：参见靶向治疗相关毒性的管理（ME-I）◆修改脚注

9：未接受过治疗的不可手术的

III

或

IV

期（AJCC

7

版）患者，BRAF/MEK

抑制剂联合治疗相比于

BRAF

抑制剂单药可提高

PFS、OS

和疗效。2.第二页◆高危疾病的辅助生物化疗移除3.第三页

参考文献更新十八、ME-I

免疫治疗和靶向治疗相关毒性管理1.标题修改为：靶向治疗相关毒性管理关于免疫相关的部分被移除。译者提醒：上述知识无需通篇记忆，下载肿瘤指南者

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指南—恶性黑色素瘤

2020.V12018.v3

版黑色素瘤

NCCN

指南较

2018.v2

版的更新要点：一、ME-H

远处转移或不可切除病灶的全身治疗1.一线治疗：对于出现

BRAF

V600

激活突变的疾病，新增康奈非尼/binimetinib（1

类）的治疗方案。2.二线治疗也新增康奈非尼/binimetinib

作为

BRAF

V600

阳性的治疗方案。2018

v2

版

黑色素瘤

较

2018

v1

版的更新要点·前哨淋巴结活检原则（ME-E）新增该部分内容，且包括有前哨淋巴结活检相关的核医学、手术和病理活检技术。·放疗原则（ME-G）该部分内容进行了修改来阐明相关的临床内容且包括放疗技量和方式·转移或不可切除黑色素瘤的全身治疗原则（ME-H）一线治疗：纳武单抗/伊匹单抗由

2A

类推荐修改为

1

类推荐2018

v1

版

黑色素瘤

较

2017

v1

版的更新要点总体变化·“临床试验”从算法中删除，但仍列在每页下的

NCCN

临床试验的脚注框中·基因“c-kit”更新为“kit”译者提醒：上述知识无需通篇记忆，下载肿瘤指南者

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指南—恶性黑色素瘤

2020.V1·AJCC

第

7

版癌症分类更新为第

8

版一．ME-1·删除病理里学报告中的：“Clark

标准（有丝分裂率不确定的非溃疡病灶，病变≤1mm）”·修改脚注

d：“尽管当前流行采用新型诊断性分子技术如基因表达检测来区分良恶性肿瘤，或黑色素瘤的高低危转移风险；但在临床研究外，尚不推荐原发性皮肤黑色素瘤的常规（基础）诊断性基因检测技术。”·修改脚注

e：“对于皮肤黑色素瘤且没有疾病证据的患者，除非在需要指导系统治疗或考虑进行临床试验时，一般情况不推荐使用

BRAF

突变检测或原发病灶多基因监测。”·新增脚注“f：尽管依据

AJCC

癌症分期标准并不将真皮细胞有丝分裂率作为

T1

期的分类标准之一，其仍是重要的诊断因素且应该包含在黑色素瘤活检和手术评估内容中”·修改脚注“微卫星病灶的定义（CAP

2016

黑色素瘤协议

版）为：“肿瘤病灶直径大于

0.05mm；在真皮网状层、脂膜、或大部分浸润血管下层但与血管间隔至少

0.3mm

的正常组织”微卫星病灶与高复发风险相关。AJCC

癌症分期手册，第七版（2010）建议将微卫星病灶保留在

N2c

类疾病中。不再依据距离原发肿瘤的距离和大小定义微卫星病灶。现定义微卫星病灶、临床卫星灶、运输中转移灶为

N1C,N2C,N3C；基于肿瘤累及的区域淋巴结数目（0,1，或≥2）区分。即使这些患者的初始治疗管理与无微卫星病灶的患者相似，但其随访应该更加频繁且次数与其复发风险相称。”二．ME-2·临床分期IA,

IB

期

(厚度≤0.75

0.8mm,任何特征无溃疡)IB

期

（T1b）(厚度

0.76–1.0

mm，无溃疡,有丝分裂率

0/mm2)

＜0.8mm

伴溃疡或

0.8-1.0mm±溃疡·修改脚注“一般来说，SLNB

不适用于厚度≤0.75mm

的原发性黑色素瘤，除非对于充足的微分期有明显的不确定性。对于

0.76

至

1.0mm

厚的黑素瘤，可以在适当的临床背景下考虑

SLNB。

在薄黑色素瘤（≤1.0mm）的患者中，除了原发性肿瘤厚度，对于阳性

SLN

的“高风险特征”尚未达成共识。对于阳性

SLN

的一般风险因素，如溃疡，高有丝分裂率和淋巴血管侵袭（LVI），在厚度≤0.75mm

的黑素瘤中是非常罕见的。

当存在时，依据个体化情况考虑

SLNB。”为“若患者阳性

SLN

可能性＜5％，NCCN

不推荐进行

SLNB。这包括

IA

期，T1a

黑色素瘤患者且肿瘤深度小于

0.8mm

不伴溃疡或其他进展因素；除非有其他关于微分期的不确定。若患者阳性

SLN

可能性

5-10％，NCCN

推荐考虑进行

SLNB。这包括

IB

期，T1b

肿瘤厚度＜0.8mm

伴溃疡或

0.8-1.0mm±溃疡，或

T1a

黑色素瘤患者且肿瘤深度小于

0.8mm

伴溃疡或其他进展因素。”三．ME-3·临床分期译者提醒：上述知识无需通篇记忆，下载肿瘤指南者

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指南—恶性黑色素瘤

2020.V1IB

期（厚度

0.76-1.0mm

伴溃疡或有丝分裂率≥1/mm2）IB

期（T2a）或

II

期（＞1mm

厚，任何特征，N0）·修改脚注“O

微卫星灶，当在初始活检或广泛切除标本中发现时，至少应定义为

N1c

N2c

期和

IIIB

期疾病。

对于这些患者

SLN

有诊断性意义。SLN

阳性患者升高至

N2c

N3

期，IIIC

期。

但

SLNB

的管理和效果尚未明确患者尚无明确界定。无论

SLN

状态如何，这些患者应按照

III

期进行治疗，辅助治疗和随访。”·修改脚注“使用一年大剂量α-干扰素已证实可改善无病生存期（1

类）；它对整体生存的影响仍不清楚（2B

类）”为“干扰素可以以大剂量给予

1

年干扰素的辅助治疗已被证实可提高无进展生存期（1

类），但对总体生存期无影响”删除脚注‘h

一般来说，SLNB

不适用于厚度≤0.75mm

的原发性黑色素瘤，除非对于充足的微分期有明显的不确定性。对于

0.76

至

1.0mm

厚的黑素瘤，可以在适当的临床背景下考虑

SLNB。

在薄黑色素瘤（≤1.0mm）的患者中，除了原发性肿瘤厚度，对于阳性

SLN

的“高风险特征”尚未达成共识。对于阳性

SLN

的一般风险因素，如溃疡，高有丝分裂率和淋巴血管侵袭（LVI），在厚度≤0.75mm

的黑素瘤中是非常罕见的。

当存在时，依据个体化情况考虑

SLNB。’四．ME-4·临床/病理分期该部分重新分类，进行描述。具体见内部·修改脚注“CLND

有助于分期。其对区域淋巴结控制和总体生存的影响是当前正在进行的临床试验的关注重点。预测非前哨淋巴结阳性的因素包括前哨淋巴结肿瘤负荷，阳性淋巴结数目，以及原发灶的厚度/溃疡状况。但是，对于阳性前哨淋巴的患者，有两个

III

期临床试验均证实进行

CLND

的患者仅黑色素瘤生存率或总体生存率与不进行

CLND

患者相比均无提高。CLND

在疾病局部控制、复发上并不能提供额外的诊断信息和疗效提高，且有更高的疾病复发率包括伤口并发症和长期淋巴水肿。见

ME-E”·修改脚注“辅助高剂量伊匹单抗

ipilimumab（10mg

/

kg）与无复发生存期和总体生存期的改善相关。但这种方案与高不良事件发生率相关，因此导致53％的患者停止治疗。药物相关死亡率为

1％。由于该药物具有毒性，应慎重选择。在该临床试验中，亚群分析证实部分患者在该治疗中并不能受益。对于患者进展转移性疾病（IIIA

期，AJCC

7）概率极低时，HR=0.98，在该情况下并不同意使用伊匹单抗。对于

IIIB

或

IIIC

期伴

1-3

个阳性淋巴结，辅助伊匹单抗可考虑使用，HR

无统计学意义。使用伊匹单抗作为辅助治疗的最大收益是在有≥4

个淋巴结阳性时五．ME-5·新增内容，具体见内部·新增脚注“对于广泛淋结巴清扫后高危复发的患者或边界新可切除的淋巴结清扫术后的患者，应考虑参加新辅助全身治疗的临川试验”·修改脚注：“辅助淋巴结

RT

与降低淋巴结转移复发有关，但与改善无复发生存或总体生存率无关。其有效性必须权衡潜在毒性的预防，如淋巴水肿或口咽部并发症。在其他辅助治疗方案时，应考虑这些潜在毒性的影响”译者提醒：上述知识无需通篇记忆，下载肿瘤指南者

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指南—恶性黑色素瘤

2020.V1六．ME-6·删除治疗“局部消融治疗（2B

类）”·修改脚注“对于部分不可切除的转移性黑色素瘤患者，T-VEC

与反应率（持续≥6

个月）相关性为

16％。IIIB

期和

IIIC

期（AJCC

7th）疾病有治疗功效，并且对治疗方式简单的患者中更有效。”七．ME-7III

期（卫星或运输转移病灶）初步手术治疗后，辅助治疗新增纳武单抗；达拉菲尼/曲美替尼，对于伴

BRAF

V600E

突变的患者。八．ME-8·修改检查“•进行基因分析

ee，活检优于

FNA”·修改脚注“

IV

期或临床复发的肿瘤患者当有早期临床表现时应该在任何可能的时间或有临床提示时，尽早进行病理确诊。活检技术包括了

FNA，粗针，切开，或切除。组织通常首选在细胞学的基础上参考多基因分析

。通过转移灶活检（首选）或考虑进行靶向治疗时获取组织，（查明

BRAF

变化，并在适当的临床病例，进行

KIT）。考虑进行更广泛的基因组分析，结果可能会指导未来的治疗决策和是否可参加临床试验”九．ME-9修改脚注“在个人史或家族史的诊断中，若有

3

处及以上转移性黑色素瘤或同时具有转移性黑色素瘤和胰腺癌诊断、和/或星型细胞瘤个人或家族史；可考虑转诊至到遗传学顾问进行

p16

/

CDKN2A

突变测试。也可检测其他可预测黑色素瘤的基因如

CDK4,TERT,MITF,BAP1。”十．ME-11卫星或运输转移复发，检查删除“FNA，粗针活检、切开式活检、切除活检”修改为活检证实十一．ME-12·局部、卫星或运输转移复发，初步治疗后，手术后无疾病证据。新增治疗“•纳武单抗•达拉菲尼/曲美替尼，对于伴

BRAF

V600E

突变的患者”十二．ME-13·淋巴结转移复发，手术完成的辅助治疗中的全身治疗。新增治疗“•纳武单抗•达拉菲尼/曲美替尼，对于伴

BRAF

V600E

突变的患者”十三．ME-14·局限(可切除)的远处转移，的转移治疗。删除了“观察”·切除后无疾病证据的，新增“纳武单抗”·拨散型(不可切除)，“T-VEC

病灶内注射”修改为，“颅外病灶，T-VEC

病灶内注射”·修改脚注“T-VEC

在高度选择的（AJCC

第

7

版）IV-M1a

期患者（皮肤，皮下和/或远处淋巴结转移）中显示出

16％的有效率（持续≥6

个月）。”十四．ME-A译者提醒：上述知识无需通篇记忆，下载肿瘤指南者

app，选择“进入系统”开心使用吧！更新NCCN

指南—恶性黑色素瘤

2020.V1·标题“黑色素瘤危险因素”修改为“独立的多发原发性黑色素瘤的危险因素”·遗传易感性，修改“存在黑素瘤易感多态性（包括

CDKN2A，CDK4，MC1R

和其他尚未定义的种系突变）”为“存在黑色素瘤基因突变或易感多态性（包括

CDKN2A，CDK4，MC1R

和其他可能基因）”十五．ME-B·标题“活检原则”修改为“色素性病灶活检原则”·修改“在进行根治性广泛局部切除时应该在头脑中明确椭圆形/梭型活检反向（如：平行/垂直于肢体淋巴组织）”·新增“·若初次的部分活检材料对于诊断或微分期不充足，推荐再次进行切缘切”·修改脚注“2

对于原位恶性小痣黑色素瘤，恶性小痣型，广泛刮取活检可能有助于优化诊断取样。”·新增第二页内容，具体见内容十六、ME-C·“影像学检查模式：胸部/腹部/盆腔强

CT

和/或

全身

FDG

PET

/

CT，伴或不伴脑部

MRI”·检查“依据分期重新修改，具体见内容”十七、ME-E·新增脚注“现已有证实的回顾性单中心研究证实，腮腺切除术与较低的淋巴结复发率相关，但仍有潜在发病率。若进行手术，应该由有该方面训练和经验的医师进行手术以减少面部神经损伤”十八、ME-G·远处转移或不可切除病灶，删除了

ps

分期·二线治疗，删除“·生物化疗”，·修改“·对于低

ps

分期，考虑最佳支持治疗”·修改脚注“纳武单抗/伊匹单抗联合治疗与单独使用纳武单抗/伊匹单抗相比，与提高

ORR

和

PFS

相关，代价是可能会增加毒性。联合与单药治疗相比总体生存率的影响尚不清楚，目前正在进行未接受过治疗的不可手术的

III

或

IV

期患者的相关

III

临床试验进行验证。”·新增脚注“VE1

IHC

阳性说明需要进行靶向治疗，但所有免疫组化结果需要经测序证实”·修改脚注“未接受过治疗的不可手术的

III

或

IV

期（AJCC

7

版）患者，BRAF/MEK

抑制剂联合治疗与提高

PFS

和疗效相关，初步报告中与单药治疗相比可提高

OS”·删除“远处转移疾病的生物化疗，达卡巴嗪或替莫唑胺，和顺铂或卡铂，联合或不联合长春花碱或亚硝基脲，和

IL-2

和干扰素”十九、ME-H免疫疗法译者提醒：上述知识无需通篇记忆，下载肿瘤指南者

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指南—恶性黑色素瘤

2020.V1·抗

PD-1

药物（哌姆单抗或纳武单抗）修改“对于中度严重的免疫相关肺炎、结肠炎、肝炎、内分泌疾病，和甲亢/甲减。应该停止抗

PD-1

药物且给予大剂量全身类固醇药物”修改“免疫相关的皮炎经常有时与外用糖皮质激素相关。若由于免疫相关皮炎治疗无效或有免疫相关皮肤不适病史的如牛皮癣、自身免疫性水泡病；可考虑转诊至有管