个体诊所抗菌药物培训课件

个体诊所抗菌药物培训课件第1页，课件共103页，创作于2023年2月目录抗菌药物临床应用的现状抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用指导原则卫生部新规定《抗菌药物临床应用管理办法》目录第2页，课件共103页，创作于2023年2月目前临床使用抗菌药物的现状第3页，课件共103页，创作于2023年2月国外使用现状发达国家■门诊患者很少使用抗菌药物■住院患者抗菌药物使用率不超过30%第4页，课件共103页，创作于2023年2月我国抗菌药物临床应用专项整治前的状况各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多使用及滥用普遍抗菌药物约占门诊处方21～57％住院病人中使用抗菌药者平均57%门诊普通感冒患者中约75％患者使用抗菌药物外科患者手术前预防用抗菌药者达95％第5页，课件共103页，创作于2023年2月我国临床抗菌药物使用情况普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大不重视、不了解抗菌药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害第6页，课件共103页，创作于2023年2月抗菌药物的滥用及耐药问题2011年世界卫生日（4月7日）的主题是“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”，直指全球出现的”滥用抗生素“现象。

中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物之一。第7页，课件共103页，创作于2023年2月青霉素400万u,bid青霉素200万u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凯福隆2.0g,Bid凯福隆2.0g,q8h头孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid头孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h医护人员认知不足：各种药物的特性规范用药的重要性如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加门急诊的病人顺应性差一天一剂使用的药物---方便，有效，经济第8页，课件共103页，创作于2023年2月不规范的给药方式给临床带来的危害第9页，课件共103页，创作于2023年2月临床不规范的给药方式将导致药物浓度长时间低于细菌MIC值细菌不能彻底清除1可能有助于耐药细菌的产生2第10页，课件共103页，创作于2023年2月从感染部位彻底清除细菌减少病人个体携带耐药菌数治愈病人减少耐药菌的选择性减少耐药菌的传播抗菌药物的作用第11页，课件共103页，创作于2023年2月细菌学治愈:97%临床治愈临床感染的症状与体症迅速消退防止耐药菌的传播细菌学清除规范的给药方式意味着足够的抗菌药物治疗规范的给药方式--足量抗菌药物治疗的结果敏感菌耐药菌T>MIC>40-50%第12页，课件共103页，创作于2023年2月细菌学治疗失败：63%

临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险耐药菌的产生耐药菌的传播敏感菌耐药菌不规范的给药方式意味着不足量抗菌药物治疗耐药菌持续存在并繁殖不规范的给药方式--不足量抗菌药物治疗的结果T>MIC<30-40%临床显效不等于细菌学治愈第13页，课件共103页，创作于2023年2月不规范的给药方式--不足量抗菌药物治疗的结果对于临床医生的潜在威胁：病人治疗失败的可能性明显增加病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降不规范用药易造成的医疗纠纷。为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱第14页，课件共103页，创作于2023年2月合理使用抗菌药物理论要求

合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法正确、无配伍禁忌，疗程3～7天；预防用药为术前<2h，术后<3天基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程2～10天；预防用药为手术当天术后7天。不合理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药方法不妥，有不合理配伍；疗程<1天或>10天；预防用药为术前>1天或术后>8天。第15页，课件共103页，创作于2023年2月合理使用抗生素理论要求“经得起时间考验的”抗菌药物应该经受5年以上时间的考验有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）对患者而言，价格相对便宜没有一个患者愿意一天用3次药以上；没有一个患者愿意进行5天以上的连续治疗；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。第16页，课件共103页，创作于2023年2月抗菌药物使用理想目标1.有效控制感染，达到最佳疗效；2.有效预防和减少抗生素的毒副作用；3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；避免导致病人体内正常菌群失调；选药、给药途径、给药方式合理。

第17页，课件共103页，创作于2023年2月合理应用抗菌药物原则安全、经济、有效第18页，课件共103页，创作于2023年2月经验性选用抗菌药物时应考虑选择的抗菌药物应覆盖常见病原菌不同部位的常见病原差别不同地区与不同年代的耐药性变迁患者具体情况（年龄、既往病史、经济能力等）价格低,毒性小良好的药代动力学特性青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案第19页，课件共103页，创作于2023年2月发热患者肯定存在感染，应使用抗菌药物血象升高患者肯定存在感染，应使用抗菌药物只要有炎症，就应使用抗菌药物某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗菌药物使用激素患者，应使用抗菌药物抗菌药物应用过程中的某些误区第20页，课件共103页，创作于2023年2月滥用误区＊抗菌药＝消炎退热药＊抗菌药预防所有感染＊新、贵品种的疗效优于老、廉品种＊一种抗菌药物即可达到药效的却用2—3种＊个人老经验就是真理第21页，课件共103页，创作于2023年2月抗菌药物滥用的现状

各种药店可以随意购买抗菌药物饲料中加用抗菌药物很常见医疗处方中抗菌药物最常见家庭中常备抗菌药物感冒发烧常用抗菌药物第22页，课件共103页，创作于2023年2月临床上抗菌药物不合理应用情况

预防用药偏多抗菌药物剂量不当联合用药不当给药方法不当用药起点高频繁更换抗菌药物，不断升级第23页，课件共103页，创作于2023年2月

细菌耐药延误治疗增加医疗费用破坏机体正常菌群对肝肾等脏器的毒性反应增加感染性疾病的发病率及死亡率增加抗菌药物滥用后果第24页，课件共103页，创作于2023年2月细菌耐药--全球性难题1920～1960年G+菌葡萄球菌链球菌

1960～1970年G-菌铜绿假单胞等

70年代末～今G+G-菌

MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌

VRE 耐万古霉素肠球菌

PRP 耐青霉素肺炎链球菌

ESBLs 超广谱β-内酰胺酶（G-）

IB诱导性β-内酰胺酶（G-）第25页，课件共103页，创作于2023年2月

临床医生对抗菌药物的基本知识缺乏病人对细菌耐药和抗菌药物应用常识缺乏病人常在无抗菌药物指征的情况下要求应用抗菌药物医院不重视合理用药生产厂家及广告的负面影响经济利益驱使滥用抗菌药物的原因第26页，课件共103页，创作于2023年2月抗菌药物临床应用管理卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部，2004年《抗菌药物临床应用指导原则》卫生部，2008年3月卫办医发〔2008〕48号《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》卫生部，2009年3月卫办医发〔2009〕38号《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》●卫生部，最近出台了《抗菌药物临床应用管理办法》（征求意见稿）2011.4.11●《抗菌药物临床应用分级管理目录》（征求意见稿）2011.4.15●2011年4月卫生部发起抗菌药物专项整治活动，2012年继续整治活动●

卫生部84号令《抗菌药物临床应用管理办法》2012年8月1日施行第27页，课件共103页，创作于2023年2月《抗菌药物临床应用指导原则》明确了抗菌药物临床应用的管理要求明确了抗菌药物治疗性应用基本原则明确了抗菌药物预防应用基本原则明确了特殊病理、生理状况下抗菌药物应用的基本原则各类抗菌药物的适应症和注意事项规定了各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗原则第28页，课件共103页，创作于2023年2月以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制卫办医发〔2009〕38号

关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知第29页，课件共103页，创作于2023年2月抗菌药物分级管理

将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物限制使用：药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物安新上市的抗菌药物疗效或全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物药品价格昂贵第30页，课件共103页，创作于2023年2月河北省抗菌药物临床应用分级管理目录(试行)分类非限制使用级限制使用级特殊使用级四环素类四环素米诺环素*替加环素多西环素

土霉素

氯霉素类

氯霉素

甲砜霉素甘氨酸酯

广谱青霉素阿莫西林阿洛西林

氨苄西林美洛西林

哌拉西林磺苄西林

羧苄西林替卡西林

对青霉素酶不稳定的青霉素类青霉素

青霉素V

苄星青霉素

普鲁卡因青霉素

对青霉素酶稳定的青霉素类苯唑西林氟氯西林

氯唑西林

β-内酰胺酶抑制剂

*舒巴坦第31页，课件共103页，创作于2023年2月以下药物为限制使用管理：哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林舒巴坦、头孢硫咪、头孢替唑、头孢孟多、头孢西丁、头孢噻肟、头孢克肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、氨曲南、阿奇霉素（注射）、莫西沙星、奥硝唑、利福平、氟康唑等第32页，课件共103页，创作于2023年2月抗菌药物分级管理制度以下药物作为“特殊使用”类别管理第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等喹诺酮类：洛美沙星、氟罗沙星、吉米沙星、伊诺沙星第33页，课件共103页，创作于2023年2月抗菌药物分级管理办法预防感染，治疗轻度与局部感染——首先选用非限制使用抗菌药物严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时——可选用限制使用抗菌药物特殊使用抗菌药物——从严控制，有严格临床用药指征或确凿依据非限制使用抗菌药物——临床医师限制使用抗菌药物——主治医师以上特殊使用抗菌药物——经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名；紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量2第34页，课件共103页，创作于2023年2月外科围手术期预防性应用抗菌药物

需要考虑下列问题：围手术期抗菌药物应用究竟有无作用?围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？第35页，课件共103页，创作于2023年2月手术部位感染的因素手术部位感染：包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙感染感染因素：（1）患者方面：年龄、营养状况、免疫功能、健康状况等（2）手术方面：术前住院时间、备皮方式和时间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况等。鉴于以上诸多因素，可见，预防手术部位感染不能仅仅依靠使用抗菌药物，医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强外科手术部位感染的预防和控制工作。第36页，课件共103页，创作于2023年2月手术部位感染预防要点

由以上可见，在外科手术切口感染预防要点方面，使用抗菌药物预防仅仅起到很小作用。不利方面，一是使医师容易产生依赖性，放松了对其他预防控制要点的严格要求，二是药物本身的副作用，三是给患者带来经济负担等。第37页，课件共103页，创作于2023年2月常见手术预防用抗菌药物表第38页，课件共103页，创作于2023年2月围手术期抗菌药物选择相对广谱，效果肯定，安全，价格相对低廉头孢菌素类：首选二代头孢：对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性，特别适用于清洁-污染手术的预防氨基糖苷类：有耳肾毒性，选择应特别注意喹诺酮类药物：一般不用，仅可用于泌尿系手术大环内酯类：属抑菌剂,一般不作为预防用药病人对β-内酰胺类过敏，G+球菌→克林霉素，G-杆菌→氨曲南万古霉素一般不做为预防用药,MRSA发生率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术，可选用3第39页，课件共103页，创作于2023年2月抗菌药物给药时机3第40页，课件共103页，创作于2023年2月首剂用药时机极为关键应在手术开始前20～30min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度(>MIC90)在手术室给药而不是在病房给药应静脉给药,20～30min内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入,否则达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用抗菌药物给药时机3第41页，课件共103页，创作于2023年2月抗菌药物给药时机手术时间较短(<2h)的清洁手术，术前用药1次即可抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h常用-内酰胺类抗生素半衰期为1～2h，若手术超过３h，或失血量大(>1500ml)，应给第２个剂量，必要时还可用第３次如选用半衰期长达7～8h的头孢曲松,则无需追加剂量清洁-污染手术手术预防用药时间为24h，必要时延长至48h污染手术可依据患者情况酌量延长3第42页，课件共103页，创作于2023年2月增加手术部位感染的因素病人因素老年人肥胖营养不良糖尿病免疫系统损害疾病其他因素皮肤病手术因素皮肤未充分消毒紧急情况人工植入手术时间拖延手术技术欠佳未预见的污染术前原因术前过长的准备时间备皮预防用抗菌药物用量不足环境因素金黄色葡萄球菌在手术室过度活动防腐剂受污染通风不足手术设备消毒不充分3第43页，课件共103页，创作于2023年2月预防用药易犯的错误适应证的掌握时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性，起点高用法用量不当3第44页，课件共103页，创作于2023年2月氟喹诺酮类药物临床应用经验性治疗可用于肠道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性泌尿系统感染其他感染性疾病药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药

4第45页，课件共103页，创作于2023年2月严格控制氟喹诺酮类药物临床应用？卫生部，2008年3月卫办医发〔2008〕48号《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》卫生部，2009年3月卫办医发〔2009〕38号《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》严格控制氟喹诺酮类药物临床应用？4第46页，课件共103页，创作于2023年2月氟喹诺酮类抗菌药物的不良反应中枢神经系统：轻中度（头昏\头疼、眩晕、失眠、视觉异常），重度（神志异常、幻觉、抽搐/惊厥）心脏：致QTc延长肝损害:转氨酶升高、黄疸、肝衰竭光毒性：服用后,暴露皮肤出现损害,轻者红癍,重者出现大疱性皮炎对人体软骨细胞有体外毒性致血糖改变:糖尿病者高血糖或低血糖，正常人发生高血糖，一般发生在用药3天之内环丙沙星与磺脲类合用致严重低血糖左氧氟沙星与糖尿病药合用致低血糖莫西沙星可致磺脲类浓度降低,但未见血糖改变加替沙星与磺脲类合用致后者药效改变,但未见药物相互作用4第47页，课件共103页，创作于2023年2月抗菌药物的局部应用原则抗菌药物的局部应用宜尽量避免皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物抗菌药物的局部应用只限于少数情况，如：治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药5第48页，课件共103页，创作于2023年2月抗菌药物的局部应用原则★局部应用选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者选用刺激性小的药物，以免损伤局部组织不易引起过敏反应尽量采用主要供局部应用的药物－如新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、SD-银盐等，避免用主要供全身应用的药物用于大面积烧伤或创伤时，注意因创面吸收药量过多发生不良反应的可能青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳5第49页，课件共103页，创作于2023年2月抗菌药物临床治疗性应用★治疗性应用一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。（三）给药途径：（四）给药次数：（五）疗程：（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征6第50页，课件共103页，创作于2023年2月给药途径★给药途径■轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物■重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效6第51页，课件共103页，创作于2023年2月给药次数★给药次数为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)6第52页，课件共103页，创作于2023年2月疗程★疗程——起始时间抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发6第53页，课件共103页，创作于2023年2月尽早确立致病原针对用药规范培养，测药敏，结合临床评价根据临床特点判断病原种类危重感染先经验用药第54页，课件共103页，创作于2023年2月《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等(1)青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯环素（强力霉素）；(3)大环内酯类；(4)第一代或第二代头孢菌素；(5)呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌(1)第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；(2)β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；(3)呼吸喹诺酮类第55页，课件共103页，创作于2023年2月《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择需入院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等(1)静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类；(3)静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类第56页，课件共103页，创作于2023年2月抗菌药物治疗性应用★治疗性应用——考虑下列问题＊有细菌性感染指征＊尽早确定致病原规范留取标本培养病原测定药敏结合临床评价依据临床特点判断病原参考经验疗法＊针对致病原制定较理想的抗菌方案＊科学的给药方案剂量途径次数疗程联合用药6第57页，课件共103页，创作于2023年2月抗菌药物的联合应用要有明确指征★联合用药1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种以上病原菌感染3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。6第58页，课件共103页，创作于2023年2月联合应用联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作用。但不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而增加不良反应的发生率，所以联合用药必须有明确的指征。第59页，课件共103页，创作于2023年2月联合用药的注意事项①联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用②联合用药仅适用于少数情况，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合③联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖苷类药物之间。

2、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（50S亚基）第60页，课件共103页，创作于2023年2月感染变化◆G-菌(7成)肠杆菌科耐药产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）增加、葡萄糖非发酵菌耐药增加◆G＋菌(3成)耐药葡(耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）、耐甲氧西林表葡菌（MRSE）、PISP,肠球菌◆混合感染多◆真菌增加6第61页，课件共103页，创作于2023年2月

肾功能损害时抗生素的选择

主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。对肾有毒的药物，如两性霉素B、万古霉素及氨基甙类等，宜避免使用。对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常。肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2/3～1/2，1/2～1/5和1/5～1/10。第62页，课件共103页，创作于2023年2月

肝功能障碍时抗生素的选择

某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉素。某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、磺胺类、两性霉素B、四环素类。药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减量应用，如哌拉西林、头孢曲松。药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基糖甙类、青霉素、万古霉素。第63页，课件共103页，创作于2023年2月临床常用抗菌药物第64页，课件共103页，创作于2023年2月抗菌药物－按杀菌活性分类时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素第65页，课件共103页，创作于2023年2月抗菌药物－按杀菌活性分类第一大类：时间依赖杀菌作用持续后效应-无或轻、中度b-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克)、四环、链、万古在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（T>MIC)是与临床疗效相关的主要参数PAE(post-antibioticeffect)：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间第66页，课件共103页，创作于2023年2月抗菌药物－按杀菌活性分类第二大类：浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数第67页，课件共103页，创作于2023年2月感染部位药物浓度足够高组织药物骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠6第68页，课件共103页，创作于2023年2月临床常见头孢菌素的半衰期0123456789头孢西丁头孢甲肟头孢孟多头孢噻肟头孢呋辛头孢磺啶头孢唑肟头孢唑啉头孢他啶头孢派酮拉他头孢头孢替坦头孢曲松1克静脉注射小时T½Knotheetal.,1984头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素：6~10小时平均8小时第69页，课件共103页，创作于2023年2月头孢曲松PD/PK特点半衰期长(8h)蛋白结合率高(90%)，但容易饱和，随着剂量增加，游离浓度增加，单次给药可产生相对较高的游离浓度第70页，课件共103页，创作于2023年2月1.氨基糖甙类杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应每日一次剂量理论基础抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重——需要机械通气丁胺卡那霉素第71页，课件共103页，创作于2023年2月2.β内酰胺类青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林头孢菌素：

I代头孢：头孢唑林、头孢拉定

Ⅱ代头孢：头孢呋辛、头孢克洛

Ⅲ代头孢：①头孢噻肟、头孢曲松（G+G-）②头孢他定抗绿脓杆菌，抗G+差Ⅳ代头孢：头孢匹罗/比肟兼三代头孢优点BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星第72页，课件共103页，创作于2023年2月头孢菌素类抗菌药物分类及特点

头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）头孢唑啉（Ⅴ）第二代头孢菌素头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢曲松（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）6第73页，课件共103页，创作于2023年2月3.非典型β内酰胺类氨曲南：可用于其他β内酰胺类抗生素过敏者泰能：更耐酶、广谱、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药物——TMP/SMX、替门汀头孢美唑：具有Ⅱ代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差第74页，课件共103页，创作于2023年2月5.甲硝唑抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌第75页，课件共103页，创作于2023年2月6.喹诺酮类大多G+、G-菌有效不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）潜在骨病，妊娠期不应使用第76页，课件共103页，创作于2023年2月7.大环内酯类罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等第77页，课件共103页，创作于2023年2月产超广谱β-内酰胺酶菌（ESBLs）问题中国产ESBLs菌耐药问题形势严峻2008年56.2%,43.6%6第78页，课件共103页，创作于2023年2月ESBLS感染的用药碳青霉烯类酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）头霉素类三、四代头孢根据药敏选用6第79页，课件共103页，创作于2023年2月酶抑制剂复合剂适应证1.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染：G+与G－，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染6第80页，课件共103页，创作于2023年2月2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案重点内容:（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。杜绝医师违规越级处方的现象;

特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

第81页，课件共103页，创作于2023年2月2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。

第82页，课件共103页，创作于2023年2月卫生部新规定中华人民共和国卫生部令第84号

《抗菌药物临床应用管理办法》已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。

部长陈竺

二○一二年四月二十四日第83页，课件共103页，创作于2023年2月卫生部新规定★《抗菌药物临床应用管理办法》■共六章，59条。■第一章：总则■第二章：组织机构和职责■第三章：临床应用管理■第四章：监督管理■第五章：法律责任■第六章：附则第84页，课件共103页，创作于2023年2月《抗菌药物临床应用管理办法》★总则：■制定《办法》的目的■抗菌药物的范围■卫生部负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理，县级以上地方卫生行政部门负责本辖区医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。■管理的范围：各级各类医疗机构；从采购供应、处方开具、药品调剂、临床应用和监测全过程。■应用原则：安全、有效、经济。■分级管理第85页，课件共103页，创作于2023年2月第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。第86页，课件共103页，创作于2023年2月《抗菌药物临床应用管理办法》★组织机构和职责■医疗机构负责人是抗菌药物合理使用管理的第一责任人■医疗机构应当建立抗菌药物管理制度和监督机制■二级以上医院在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染等部门负责人和具有高级专业职务任职资格的人员组成。其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或指定专职技术人员负责具体管理工作。■管理工作组职责：制定抗菌药物管理制度、供应目录、监督实施、监测、定期分析评估、培训宣传。第87页，课件共103页，创作于2023年2月组织机构和职责■二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，对本机构各临床科室抗菌药物应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。第88页，课件共103页，创作于2023年2月抗菌药物临床应用管理★抗菌药物临床应用管理第十五条医疗机构应当严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。第89页，课件共103页，创作于2023年2月抗菌药物临床应用管理■实行抗菌药物分级管理制度非限制使用限制使用特殊使用经临床长期应用证明安全、有效、对细菌耐药性影响较小，价格相对低的抗菌药物与非限制使用抗菌药物相比，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、价格等方面存在局限性。1、具有明显或严重不良反应2、需要加以保护以免细菌过快产生耐药3、新上市不足5年的，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物4、药品价格昂贵第90页，课件共103页，创作于2023年2月抗菌药物临床应用管理■严格医师和药师资质管理●二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，经考核合格的授予相应处方权和调剂权。●其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。第91页，课件共103页，创作于2023年2月抗菌药物临床应用管理■严格医师和药师资质管理●对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定临床医师------非限制使用级中级以上资格医师------限制使用级高级资格医师------特殊使用级使用特殊使用级药物：1、严格掌握适应症。须经抗菌药物工作组认定的会诊人员会诊同意，门诊处方不得开具特殊使用级别抗菌药物。2、特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等高级资格医师和抗感染专业临床药师担任。第92页，课件共103页，创作于2023年2月抗菌药物临床应用管理■建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系

卫生部↑省级卫生行政部门↑医疗机构医疗机构：分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。对使用的趋势进行分析研究，对不合理使用现象应当及时采取有效的干预措施。第93页，课件共103页，创作于2023