PSCI的筛查和诊治课件

卒中后认知障碍

的筛查和诊治目录卒中后认知障碍概述卒中后认知障碍临床表现与神经影像学卒中后认知障碍的筛查、评估和诊断卒中后认知障碍的干预卒中后认知障碍概念卒中后认知障碍（）是指在卒中这一临床事件发生以后出现的达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性根据认知障碍的严重程度，可分为卒中后认知障碍非痴呆卒中后痴呆卒中后认知障碍管理专家共识非痴呆（，）、卒中后痴呆（，）与血管性认知障碍（）概念的比较卒中后认知障碍管理专家共识VCI-NDVaDMD痴呆阶段PSCI特指卒中事件后出现的认知障碍，是VCI的一种亚型:非痴呆性血管性认知障碍:血管性痴呆：混合型痴呆：阿尔茨海默病：血管性认知障碍目录卒中后认知障碍概述卒中后认知障碍临床表现与神经影像学卒中后认知障碍的筛查、评估和诊断卒中后认知障碍的干预的异质性—与卒中类型相关经典以突然起病、波动或阶梯样病程、局灶神经功能缺失（运动、感觉和视觉缺损，失语，其他皮质高级功能损害）为主。大脑中动脉区以失语和忽略为主，大脑前动脉区以无动性缄默和淡漠为主，后循环区则以遗忘、失算和失认为主。大血管、心源性多发梗死型多发梗死性认知功能障碍多发梗死性（）认知功能障碍指多腔隙，多灶性栓塞和或栓塞性梗死，或两者共同引发认知功能障碍随着卒中的累积发生呈渐进性的发展，大多数患者认知功能可出现阶梯样进展程度时间卒中认知障碍多区域性梗死认知功能障碍病程示意图íí,..().多发梗死性临床表现有些患者初期甚至认知能力下降之前可表现为步态异常、排尿障碍，常见偏侧感觉运动异常íí,..().这些与认知功能障碍相关的现象提示梗死是由大动脉闭合所致患者同时可存在失用、失认和假性延髓综合征认知损害呈斑片状初期认知能力下降之前步态异常排尿障碍尿频失禁等认知能力下降之后偏侧感觉运动异常偏瘫痉挛视野损失不对称性深度腱反射巴彬斯基反射等注：反射（巴彬斯基反射）影像学特征患者可出现斑片状区域低灌注（双侧灌注区域尤甚），与或的缺血病灶相对应。这些缺血区域经常表现为丘脑、额叶、颞叶皮层周围区域的双侧受累甚至接近侧裂íí,..().,..().：脑血流量脑分区图以重要功能脑区的单发或多发小梗死为特点，如丘脑、额叶扣带回皮质、基底前脑、内侧颞叶和海马、尾状核和角回的梗死，临床表现与损伤的功能区有关。可为大血管受累，也可为小血管受累。关键部位型梗死部位与认知功能的关系多模态能够精确定位病灶，以便更好了解谱，一项分析卒中病变部位与认知功能相关性研究发现，不同部位梗死认知功能障碍表现不同执行功能障碍视觉处理障碍失语、杰斯特曼综合征病觉缺失、偏侧忽略、失语记忆、情绪障碍前额叶左半球右半球海马边缘枕颞叶其他梗死部位认知功能障碍íí,..().,..().计算障碍、失用、分离综合征优势角回梗死优势角回区域梗死可引起杰斯特曼综合征，其四个典型症状：手指失认左右不分计算障碍书写困难？íí,..().注：杰斯特曼综合症属于神经系统疾病感知障碍中失认障碍的一种临床表现额眶、扣带梗死íí,..().额眶病灶使患者失去自控，易冲动，反社会，不当性行为行为障碍是病灶位于额极、胼缘动脉的最明显表现内侧的前扣带回梗死主动性丧失，患者表现为缺乏积极性，冷漠，被动，惰性双侧内颞枕叶梗死椎基底动脉闭合导致双侧海马损伤引起严重的记忆障碍记忆障碍是大脑后动脉区域梗死的特征之一íí,..().丘脑梗死正中动脉区域单侧或双侧的梗死可导致行为障碍相关的遗忘症（丘脑性痴呆）íí,..().初期意识不清或波动性变化是该类患者的一个特点丘脑性遗忘症丘脑性遗忘症的主要特点主要有顺行性遗忘与逆行性遗忘（近期记忆的保持障碍和近期及远期记忆的回忆障碍）回忆障碍保持障碍近期记忆远期记忆丘脑性遗忘症特点íí,..().其他皮质下关键部位梗死优势半球尾状核前端梗死是因侧豆纹动脉阻塞引起。优势半球苍白球梗死可表现为急性认知、行为的改变íí,..().腔隙状态广泛白质病变以皮质下为主要病变部位以小血管受累为主要病因神经心理损害以执行功能障碍、思维迟滞和抑郁焦虑等情感障碍为特征脑小血管病影像学特征的标志性改变中国脑小血管病诊治共识皮质下梗死腔隙血管周围间隙白质高型号脑萎缩微出血的影像学表现

腔隙性梗死腔隙性梗死通常与慢性缺血性白质损伤相关。主要发病部位放射冠、基底节、丘脑和脑桥基底部íí,..().脑桥基底节临床表现与认知功能小动脉闭塞（腔梗部位）所引起的基地神经节与内囊腔梗数量与认知功能障碍和多灶性感觉运动症状相关íí,..().感觉运动症状僵直痉挛假性球麻痹轻偏瘫步态障碍认知功能的改变信息处理缓慢记忆力减退注意力不集中行为改变淡漠无动性缄默脑出血一般的神经影像学很容易辨别关键部位的大量脑出血，但微出血只能通过恰当的技术检测，比如梯度回波或者加权序列微出血的部位和数量可引起相关的执行功能障碍íí,..()....().脑微出血影像脑出血认知障碍与实质出血的部位和血肿大小相关蛛网膜下腔出血可导致血管痉挛后脑梗死、脑脊液引流障碍致脑积水等均可发生认知障碍íí,..()....().脑出血影像右侧：脑囊肿左侧：脑出血伴脑中线移位混合型

目录卒中后认知障碍概述卒中后认知障碍临床表现与神经影像学卒中后认知障碍的筛查、评估和诊断卒中后认知障碍的干预的筛查原则卒中后认知障碍管理专家共识个体化选择评估工具识别高危人群筛查原则在采集病史或临床检查过程中发现存在显著的认知、感知或功能的下降的卒中患者根据患者人群、康复阶段、个体或家庭的实际需求以及相应的医疗资源来作个体化的筛查工具选择推荐对于的高危人群进行标准化的筛查和评估28筛查流程图卒中后认知障碍管理专家共识29常用认知评估量表：早期痴呆的简单敏感的筛查工具：极简短的认知筛查工具分钟测验：可鉴别被试者有无卒中史六分法：常用于急诊认知功能筛查，也可以用于急性脑卒中患者，但尚无应用于的划界分分钟：国内外应用最广的认知筛查量表：对识别及痴呆的敏感性和特异性较高分钟分钟（完整版）：国内并无音韵流畅性测验对应版本卒中后认知障碍管理专家共识30源于量表是一项询问知情者的认知损害筛查工具，由华盛顿大学编制共项条目，用于评估患者认知情况的改变简介缺点耗时短（<）早期认知改变识别优点非诊断量表不足以诊断痴呆记忆障碍自评量表（）：'临床痴呆量表（）：,..().31总体实施指导对所有回答的自发的更正都是允许的，且不记录为错误问卷中的问题可以张贴在布告栏中用于自检，也可以由他人大声的读给受试者听，也可以在电话里询问受试者注：如果可能，问卷最好由了解受试者的知情者来回答。但如果没有合适的知情者，问卷也可以由患者自己回答当知情者回答问卷时，需要特别向他她说明的是评价受试者的变化当受试者回答问卷时，需要特别向他她说明的是评价选项相关的自身能力的改变，不需要考虑病因注：如果是念给受试者听，很重要的一点是医护人员要仔细的逐字逐句地朗读，并强调变化是基于认知障碍（而非躯体障碍）。在每单项间需要停顿秒以上。对变化发生的时间范围没有要求最终的分数是回答“是，有变化”的项目总数，≥项提示存在认知障碍，需要进一步就诊

32量表

33信效度信度效度鉴别能力鉴别认知正常与患者，敏感度，特异性鉴别认知正常与极轻度患者，敏感度，特异性内容效度：结构效度：各条目因子载荷效标效度：与、得分呈正相关，与、呈负相关克朗巴赫系数α重测信度.李涛等.中华内科杂志

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迷你认知评估()量表包括个简单的认知测试：对个单词的记忆回忆（皮球、国旗和树木）和画钟测试在个不同大样本人群(即痴呆高发人群和痴呆低发人群)中证实量表对普通老年人群有效诊断痴呆具有较好的敏感性，这与量表及其他传统神经精神测试效果相仿让病人仔细听记三个不相关词组，然后让病人复述这三个词组病人在一张白纸上或在一张已画有一面钟的纸上让病人在这个钟上标出时间刻度，然后让病人划出一个特定时间状态下的指针位置让病人再次复述之前的那三个词卒中后认知障碍管理专家共识,..().35评分标准,..().3个单词的记忆-回忆=03个单词的记忆-回忆=1-23个单词的记忆-回忆=3画钟测试正常画钟测试不正常认知功能受损无认知功能受损无认知功能受损认知功能受损36分钟测验.,..().分钟测验可以鉴别被试者有无卒中史可用于初级保健医生、护士和其他专职医疗人员在诊室或病床前的快速检测可作为大型流行病学研究或临床试验中的灵敏且快速的检测工具记忆神经病协会和加拿大卒中网（）：37六分法六分法（，)包括个词语的回忆与个时间定向（年、月、周几），若分数≤分则怀疑痴呆常用于急诊认知功能筛查，也可以用于急性脑卒中患者，但尚无应用于的划界分若将分数或<分作为划界分，则痴呆诊断的敏感度为和.,..().38简介编制于年，国内外最普及、

最常用的老年痴呆筛查量表包括时间与地点定向、语言（复述、命名、理解指令）、心算、即刻与短时听觉词语记忆、结构模仿等项目满分分，费时～

年随访表明，正常衰老减少约分年，病理衰老约分年中文版的认知功能障碍的划界分是：文盲组分、小学组分、中学或以上组分简明精神状态检查量表（）：郭起浩,洪震.神经心理评估[].出版地上海科技，出版年,39总体实施指导用以下两个问题开头：“你记忆力方面有问题吗？我能问几个有关你记忆力方面的问题吗？”完全按照书面文字朗读所有的测试问题将受试者对每个问题的回答原样记录下来如果受试者要求再次确认或者表现得很焦虑，那么您可以说：“这样很好”或者“您做得很好。”郭起浩,洪震.神经心理评估[].出版地上海科技，出版年,40总体实施指导根据受试者的回答对每个问题进行评分，每个问题的分值为或：正确错误最大分值如果受试者拒绝回答任何问题，则将该项目评为零分，并将受试者拒绝回答该问题的原因记录下来在因受试者拒绝回答而评为零分之前应鼓励受试者回答问题如果受试者无法回答问题是出于拒绝回答以外的其他某种原因，则将该项目评为分，并在回答行记下其原因如果受试者立即自我更正了错误的回答，则应将该项目评为正确郭起浩,洪震.神经心理评估[].出版地上海科技，出版年,41量表郭起浩,洪震.神经心理评估[].出版地上海科技，出版年,42信效度信度鉴别能力痴呆诊断的敏感性大多在，特异性大多在联合检查为，相隔～的重侧法为.张明园.精神科评定量表手册.湖南科学技术出版社..简介参考制订，于年月确定最终版本包括视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆和定向力个认知领域道题共计分，完成整个检查约可用于快速筛查轻度认知功能损害（）蒙特利尔量表（）：郭起浩,洪震.神经心理评估[].出版地上海科技，出版年,44总体实施指导用以下两个问题开头：“你记忆力方面有问题吗？我能问几个有关你记忆力方面的问题吗？”完全按照书面文字朗读所有的测试问题根据测试内容对绘图等测试问题进行问题的必要指引将受试者对每个问题的回答原样记录下来如果受试者要求再次确认或者表现得很焦虑，进行必要的积极的鼓励那么您可以说：“这样很好”或者“您做得很好”评分：原版的测试结果显示正常值为≥分得分越高说明认知功能越好，并根据应用结果对文化程度偏倚进行了校正，即如受教育年限≤年则得分加分.郭起浩,洪震.神经心理评估[].出版地上海科技，出版年,45量表.郭起浩,洪震.神经心理评估[].出版地上海科技，出版年,.,,...46信效度研究信度效度鉴别能力检出和轻度的敏感性分别为％和％，特异性分别为％和，其对于的检测敏感性显著优于分值与和评分高度相关信度良好，平均重测差异小于分.韩璎,等.大连医科大学学报;():小时版国际上最常用的是关于标准化神经心理测验的建议（小时版），包括：由于文化差异，国内并无音韵流畅性测验对应版本动物流畅性测验受控口语词语联想测验(音韵流畅性)数字符号转化测验、简单与复杂反应时测验连线测验听觉词语学习测验修订版()复杂图形测验命名测验神经精神问卷()流调中心抑郁量表()卒中后认知障碍管理专家共识美国国立神经疾病和中风研究院加拿大中风网络()量表：48常用非认知评估量表常用非认知评估量表日常生活能力量表(，)神经精神症状问卷(，)汉密顿抑郁量表(，)包括两部分内容，一是躯体生活自理量表，二是工具性日常生活能力量表是评估患者行为障碍的知情者问卷，对痴呆患者常见的种异常行为的严重程度和频率进行评估临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表卒中后认知障碍管理专家共识49简介日常生活能力量表（）由美国的和制定于年张明园教授修订中文版针对老人的躯体功能和使用工具能力，可用于评定受试者的日常生活能力共有项，包括两部分内容：一是躯体生活自理量表，共项；二是工具性日常生活能力量表，共项工具性日常生活能力量表躯体生活自理量表上厕所进食穿衣梳洗行走洗澡打电话购物备餐做家务洗衣使用交通工具服药自理经济日常生活能力量表（）：.,..()..张明园.精神科评定量表手册.湖南科学技术出版社..总体实施指导评定时按表格逐项询问，如受试者因故不能回答或不能正确回答（如痴呆或失语），则可根据家属、护理人员等知情人的观察评定如果无从了解，或从未做过的项目，例如没有电话也从来不打电话，记（），以后按研究规定处理。评定结果可按总分、分量表分和单项分进行分析.张明园.精神科评定量表手册.湖南科学技术出版社..自己可以做；有些困难；需要帮助；根本无法作总分量低于分为完全正常，大于分有不同程度的功能下降单项分分为正常，～分为功能下降凡是两项以上≥分，或总分≥分提示有明显功能下降评分51量表量表张明园修订版52.郭起浩,洪震.神经心理评估[].出版地:上海科技.出版年信效度信度和效度重侧信度为0.502（P<0.001）ADL和MMSE等认知功能检测工具结果比较，相关性良好（r=0.45和0.44）.张明园.精神科评定量表手册.湖南科学技术出版社..鉴别能力敏感度为82.5%，特异度为89.1%量表54郭起浩,洪震.神经心理评估[].出版地:上海科技.出版年量表55郭起浩,洪震.神经心理评估[].出版地:上海科技.出版年汉密顿抑郁量表（）简介缺点临床评定抑郁状态应用最为普遍的量表能较好反映病情严重程度和病情演变优点不适于评价中重度痴呆患者的抑郁症临床和研究中常用于排除抑郁患者由于年编制临床常用的项、项和项个版本利用作一次评定大约～分钟.姚树桥,等.医学心理学(第版).北京：人民卫生出版社.,.汉密顿抑郁量表（）：56汉密尔顿抑郁量表（）三级评分项目：为无；为轻中度；为重度

五级评分项目：为无；为轻度；为中度；为重度；为很重项版：总分<分为正常，分为可能有抑郁症，总分在分可确诊抑郁症，总分>分时为严重抑郁症项版：总分<分为正常，分为可能有抑郁症，总分在分可确诊抑郁症，总分>分时为严重抑郁症.姚树桥,等.医学心理学(第版).北京：人民卫生出版社.,....().().......',..().57评估工具的选择目前尚不推荐任何一个评估测验作为普适性的工具，应该根据患者人群、康复阶段、个体或家庭的实际需求以及相应的医疗资源来作个体化的选择评估卒中后认知障碍管理专家共识58认知评估注意事项需接受该量表专业培训目前研究通常采用脑卒中后个月作为认知评估时间需对高危个体或患者进行阶段性的认知评定认知评估需考虑卒中导致的功能障碍以及神经精神症状对认知和日常生活能力的影响要鉴别出认知成分对功能障碍的贡献评估人员评估共病评估时机卒中后认知障碍管理专家共识59主要内容60的诊断基于基线的认知功能的减退≥个认知域受损严重程度影响到日常生活能力的诊断痴呆诊断必须依据认知测验，至少评估项认知域：执行功能注意力、记忆、语言能力、视空间能力日常生活能力受损应独立于继发血管事件的运动感觉功能缺损卒中后认知障碍管理专家共识61的诊断的诊断基于基线的认知功能减退的假设和至少个认知域受损工具性日常生活能力可正常或轻度受损，但应独立于运动感觉症状认知测验至少应评估个认知域：执行功能注意力、记忆、语言能力、视空间能力卒中后认知障碍管理专家共识62目录卒中后认知障碍概述卒中后认知障碍临床表现与神经影像学卒中后认知障碍的筛查、评估和诊断卒中后认知障碍的干预控制血管风险因素可预防卒中后认知障碍的主要病因包括脑卒中的危险因素（如高血压病、糖尿病、高脂血症等）及脑卒中本身。因此，控制脑卒中的危险因素，减少脑卒中的发生，是卒中后认知障碍预防的根本方式。,...á.,.PSCI风险因素高血压糖尿病高血脂症高同型半胱氨酸不可干预因素吸烟心肌梗死代谢综合征不可干预因素：年龄、性别与种族、遗传因素、教育降压治疗降低痴呆发生率，改善认知功能一项双盲安慰剂对照试验（试验），纳入老年高血压患者接受安慰剂（）或降压治疗（)，平均随访年，通过评估认知功能55%*与降压治疗相比，*痴呆发生率（）降压治疗有效降低痴呆发生率，改善认知功能.,().一级预防注：欧洲收缩期高血压临床试验(试验)降压治疗预防有争议研究认为降压治疗通过预防卒中从而预防血管性痴呆的发生并非所有的降压治疗都能降低发生率，改善认知功能研究主要终点为心血管事件（卒中、心衰等），试验终止过早导致随访或研究时间过短降压治疗效果不明显，认知功能改善较少.,()..,().一级预防降压治疗预防再发脑卒中，降低功能障碍风险一项随机双盲安慰剂对照试验（研究），纳入例已发生卒中或短暂性缺血患者，随机接受降压治疗或安慰剂，评估痴呆发生率及认知下降率所有患者卒中复发患者认知障碍认知障碍所有认知障碍降压治疗预防再发脑卒中，有效减少认知障碍风险（）降压治疗卒中患者认知障碍风险降低，所有患者认知障碍风险降低..

().降脂治疗降低中年高胆固醇血症患者

认知障碍风险痴呆或认知障碍风险平均年龄年龄对血清总胆固醇水平与痴呆或认知功能障碍风险的影响注：圆圈大小为研究样本量一项回顾性研究，纳入高胆固醇与低胆固醇痴呆或认知障碍风险的观察性研究，评估认知障碍与血清总胆固醇水平的相关性中年高胆固醇血症患者，痴呆及认知障碍风险增加，提示该类患者降脂治疗可减少认知障碍风险.,().一级预防一项随机对照试验，例老年血管病史患者接受普伐他汀或安慰剂治疗显示，两组认知功能下降率相似，无显著差异降脂治疗预防有争议PROSPER研究CardiovascularHealth研究一项队列研究，例基线无痴呆的老年受试者，与未使用过降脂药物患者相比，他汀药物降脂治疗不降低痴呆风险研究人群年龄较大，降脂治疗可能需要更早进行或治疗持续时间更长研究对认知功能评估不准确.,()..,().一级预防.,,,–卒中复发显著增加痴呆发病

卒中复发显著增加痴呆发病患者首次卒中前患有痴呆；患者首次卒中后新发痴呆；患者复发性卒中后痴呆。与卒中复发密切相关，提示卒中的规范治疗和二级预防对于的重要性。卒中二级预防治疗对于近远期认知障碍的相对风险..()预防共识推荐卒中后认知障碍管理专家共识积极控制高脂血症及高血糖对于预防卒中后认知障碍可能是合理的控制血清同型半胱氨酸水平对于卒中后认知障碍的预防作用需要进一步大规模临床试验证实积极控制高血压可减轻认知功能下降，推荐存在高血压病的患者积极控制血压的药物治疗胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀非竞争性甲基天冬氨酸受体拮抗剂：美金刚其它药物：尼麦角林、尼莫地平、双氢麦角毒碱、胞磷胆碱卒中后认知障碍管理专家共识多奈哌齐显著改善患者认知功能.,,().的荟萃分析结果显示多奈哌齐改善轻中度患者认知功能、临床总体评分、以及日常生活能力获益多奈哌齐显著改善患者认知功能.()..多中心、随机双盲，纳入例可能患患者，随机接受多奈哌齐（）、多奈哌齐（前周接受，）或安慰剂（）治疗周，评估多奈哌齐缓解痴呆症状的疗效与安全性多奈哌齐（10mg/d）多奈哌齐（5mg/d）安慰剂ADAS-cog相对基线变化与安慰剂相比，*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001时间（周）ITTLOCFADAS-cog相对基线变化症状改善症状恶化基线多奈哌齐显著改善患者日常生活能力.()..症状改善症状恶化基线与安慰剂组相比，*<相对基线变化相对基线变化时间（周）

多奈哌齐（）多奈哌齐（）安慰剂多奈哌齐显著改善患者评分

且疗效更佳随机双盲，纳入例可能患患者，随机接受多奈哌齐（）、多奈哌齐（前周接受，）或安慰剂（），治疗周，通过、等评估疗效.().各时间点ADAS-Cog评分相对基线变化量与安慰剂相比，*P<0.05，**P<0.01,，***P<0.001***ITT-LOCF基线症状改善症状恶化0周6周12周18周24周************更优加兰他敏治疗患者评分无显著改善双盲，与伴脑血管病患者接受加兰他敏（）或安慰剂（）治疗个月，通过与评估认知功能所有患者相对基线改变值患者个月相对基线改变值ADAS-cog/11相对基线改变值P=0.06改善恶化基线周个月个月.,().：项量表患者认知功能变化与安慰剂无显著差异卡巴拉汀显著改善患者认知能力，

但日常生活能力及精神症状无显著改善周随机双盲对照试验，纳入例可能患患者，随机接受卡巴拉汀（）或安慰剂（）治疗，通过整体认知功能、日常生活能力及神经精神症状评估疗效24周平均改变值*#与安慰剂相比，*P=0.007，#P=0.029周、两组无显著差异.,().