临时起搏(方颖)课件

临时性心脏起搏(temporarycardiacpacing)贵阳中医二附院心内科临时性心脏起搏为非永久性置入起搏电极的一种起搏方法。起搏电极放置时间一般在1~2周内，最长不超过1个月。脉冲发生器均放置于体外，达到诊断或治疗目的后即撤除起搏电极。仍需继续起搏治疗则应植入永久性起搏器。一、临时起搏的适应证适应证包括心动过缓和心动过速以及用于某些诊断与研究。任何原因的症状性心动过缓均为明确的适应证；无症状性心动过缓则要根据对可能发生的危险性判断来决定是否施行临时起搏；对某些心动过速患者采取临时起搏，旨在终止或预防心动过速，直至心动过速为药物或手术等治疗措施所控制。凡因急性或临时性因素（如缺血、炎症、药物、电解质紊乱、心脏手术等）引起的心动过缓或传导障碍，经治疗或去除诱发因素后心律失常多可逆转，故均宜先采用临时起搏作为治疗措施。（一）一般治疗性起搏1、症状性二度或三度房室传导阻滞，心室逸搏频率缓慢，特别是急性心肌缺血、急性心肌炎时。（一）一般治疗性起搏

2、药物中毒（洋地黄、抗心律失常药物过量）、电解质紊乱（如高血钾）等引起的症状性窦性心动过缓、窦性停搏及三度房室传导阻滞。（一）一般治疗性起搏3、心脏手术后三度房室传导阻滞。多数为手术中部分损伤或缝线牵拉、局部水肿与压迫房室传导组织所致。对术后发生的无症状性三度房室传导阻滞，由于此类患者的逸搏点很不稳定，发展为症状性心动过缓的危险性较大，也应进行临时性起搏。（一）一般治疗性起搏4、对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速性心律失常，如心动过缓诱发或药物诱发的尖端扭转性室速；反复发作的持续性室速及室上速、房速、房扑等给予起搏或超速起搏（overdrivepacing）治疗。5、植入永久性起搏器之前，反复发作阿-斯综合征者的过渡性治疗。（二）急性心肌梗塞临时起搏适应证

急性心肌梗塞（不论梗塞发生部位）如并发传导阻滞及严重心动过缓时，在药物不能维持必要的心率情况下应及时给予起搏治疗。（二）急性心肌梗塞临时起搏适应证常见指征为：1、心脏停搏（cardiacarrest）。2、急性前壁心肌梗塞伴完全性房室传导阻滞，二度II型房室传导阻滞或新近发生的双束传导阻滞。（二）急性心肌梗塞临时起搏适应证3、急性下壁心肌梗塞伴有症状性二度、三度房室传导阻滞，严重窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞，应用药物治疗无效者。4、药物治疗无效的顽固性快速心律失常，通过心房或心室超速起搏以终止室速或室上速。下述情况不需临时起搏：1、一度房室传导阻滞。2、二度I型房室传导阻滞（合并低血压，阿托品无效者除外）。3、短暂的窦性或交界性心动过缓。4、加速的心室自主心律引起的房室分离。5、完全性左或右束支阻滞，左前分支或左后分支阻滞。6、心肌梗塞发生前就存在的束支阻滞。（三）预防性或保护性起搏1、冠状动脉造影及心脏血管介入性导管治疗（如急性心肌梗塞时冠脉内溶栓、PTCA及心脏瓣膜球囊扩张成形术等）时的保护性临时起搏。（三）预防性或保护性起搏2、快速性心律失常，阵发性房颤疑有窦房结功能障碍，在应用药物或电复律治疗时有顾虑者给予临时性起搏保护。3、心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞，不完全性三分支阻滞，将要接受全身麻醉及大手术者。（四）诊断及研究性起搏1、快速性心房起搏诊断缺血性心脏病：通过逐渐加快心房起搏频率增加心脏负荷的方法诱发心绞痛和ST-T改变，以诊断隐匿性或可疑冠心病，对冠状动脉病变程度作出辅助判断。适用于不能耐受运动试验的病人。（四）诊断及研究性起搏2、窦房结功能的测定。3、隐性房室传导障碍的检测。4、房室传导阻滞时希氏束电图检查，帮助判断阻滞的确切部位。5、房室结双径路及隐性房室旁路的诊断。（四）诊断及研究性起搏6、各种快速性心律失常的发生机制及药物电生理学的研究。7、测定心脏各部位的不应期。8、提示某些心脏电生理的特殊现象。9、快速性心律失常（如房室旁路、房室结双径路参与室上速、房速、房扑及室速）射频消融治疗时的定位标测及消融终点的判定。二、临时心脏起搏的类型包括心室起搏、心房起搏和双腔起搏三种方式。心室起搏是临时性起搏的最常用类型。（一）心室起搏：

可靠的临时性心室起搏对于心脏停搏或有严重症状的心动过缓者为一种最有效和使用最多的急救性治疗手段。（二）心房起搏：

心房起搏选择性地用于某些窦房结功能不全而无房室传导阻滞的患者。用短阵超速起搏治疗室上性心动过速。对某些QT延长综合征（自发性或药源性）和反复性室性心动过速的患者采用临时性心房起搏，通过缩短QT间期和抑制心室异位点可有助于防止心律失常。（三）双腔起搏：

双腔临时起搏特别适用于心室顺应性差的患者。对房室传导阻滞和急性心肌梗塞的患者应用双腔起搏，有助于建立最佳的血流动力学状态。此外尚可用于对起搏器安装之前是否需要永久性双腔起搏的评估。三、临时起搏器的安放临时性心脏起搏可分为：（1）紧急临时心脏起搏（抢救）：应用的目的是紧急治疗，要求在最短时间内恢复正常的心率以保证重要器官的供血。因而需要迅速、准确。（2）择期性临时心脏起搏（预防和保护）。主要是预防目的，应用于进行预防性或保护性起搏的病人，故择期性临时心脏起搏在时间上较从容。

一般均经静脉途径进行临时性心脏起搏。

所需要的主要设备

器械包（内有经皮穿刺器械或静脉切开的器械）起搏电极导管临时起搏器导管或有X线透视装置的房间（特殊情况下也可在床旁进行）应备有心电监测和急救设备，包括除颤器。(一）起搏电极导管普通双极导管：适用于择期性临时心脏起搏（预防和保护）。多在X线指引下应用。亦用于诊断及研究性起搏。球囊漂浮导管：其特点为导管柔软，顶端装有球囊。导管插入时依靠球囊漂浮，可不用X线定位，特别适用于急症，因此在急诊室或床旁应用较为方便。（二）临时起搏器（体外脉冲发生器）临床最常用的临时起搏器为VVI（AAI）单腔装置，可调节起搏电压（最大输出为10V/20mA）、起搏频率及感知灵敏度等参数。除此单腔装置外，尚有临时房室顺序起搏器（DVI）以及最新的临时DDD型起搏器，用于需要双腔起搏的患者。如需治疗心动过速尚可应用程序刺激器，既可作短阵快速起搏，也能发放单个或多个期前刺激。（三）静脉途径临时起搏的电极导管可经多种静脉途径插入，包括锁骨下静脉，颈内、颈外静脉，股静脉及肱静脉。其中经锁骨下、颈内、颈外静脉与永久起搏电极导管插入途径完全相同。股静脉途径：一般采用右股静脉穿刺。在腹股沟部位扪及股动脉搏动最明显处下移2—3公分，局麻后于其内侧穿刺。四、电极导管放置与固定（一）右心室电极导管定位

与永久起搏方法相似，包括以下步骤：（1）先将导管送到右房腔（25cm左右）后再将球囊充气，充气后的起搏导管可以顺血流漂浮通过三尖瓣（心腔内心电图可指导电极导管的定位。导管到达右房时呈现巨大P波，记录到巨大QRS波时表示导管穿过三尖瓣进入右心室）。

四、电极导管放置与固定（2）将球囊内气体抽出，缓慢调节导管位置极导管头端送达右室稳定的部位；（3）记录肢体导联心电图，根据心电图表现判定导管位置：出现主波向下的宽QRS心室起搏图形提示导管电极送达右室心尖部，QRS主波向上则导管电极位于右室流出道。

四、电极导管放置与固定（4）阈值测试满意；（5）深吸气、咳嗽或轻微转动身体等情况下导管在心脏中张力合适，位置稳定。（二）心房电极导管的放置心房导管一般需放置在右心耳，其他部位难于固定。目前常用的J型临时导管经锁骨下或颈静脉或股静脉均能够顺利插入。导管从上腔静脉送入右心房，需同时向左旋转，使导管头端成J型。如经股静脉，导管可直接抵达右心房，而后朝脊柱方向旋转。操纵民管需缓慢推送并向左旋转常可顺利插入右心耳。导管插入右心耳时，在透视下观察导管头端位于前方中部或稍偏左，随每次心房收缩呈中、外方向摆动。（三）电极导管的固定电极导管按上述方法安置到位后，测定起搏与感知阈值。测试满意后，将导管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。如果鞘管的侧管要用于给药时，也需将鞘管缝合固定。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎。临时起搏器与起搏电极导管连接后即可起搏。起搏电压通常为阈值的2~3倍，起搏频率则依临床情况选择与调整。术后应常规拍胸片，证实导管定位，并排除可能出现的并发症如气胸等。五、临时起搏的并发症临时心脏起搏的并发症常见，多数与永久起搏器并发症相同，但很少引起死亡或严重后果。并发症的发生率与术者的技术水平，起搏导管保留时间的长短及术后起搏系统护理状况等密切相关。（一）导管移位为临时起搏最常见并发症。原因：由于临时起搏导管头端呈柱状，没有主动性和被动性固定装置，不易嵌入肌小梁，故临时起搏导管常不如永久性导管稳固。紧急起搏由于时间急促，不可能要求如永久起搏那样严格，导管固定的部位不一定很理想。特别是采用盲插法导管放置到位的随机性较强，则导管稳定性更难于掌握。

表现：电极顶端的移位常导致起搏失灵。有时虽可继续起搏，但起搏阈值升高或QRS波形态发生改变。电极移位从心电图表现为不起搏或间歇性起搏，X线显示电极头位置移动，如病人自主心率慢，则会出现头晕，甚至晕厥。处理：需要重新调整电极。如系微脱位，阈值增高，可通过体外调节增加起搏器输出电压和脉宽，可恢复正常起搏。（二）心肌穿孔原因：由于塑料导管质地较硬，若病人心脏大、心肌薄，导管头端过分顶压，可发生心肌穿孔。表现：病人诉心前区疼痛，膈肌收缩，起搏中断或间歇性起搏，阈值升高，心前区闻及心包摩擦音，起搏心电图由左束支阻滞型变为右束支阻滞图形。超声心动图可见心包积液，X线显示导管头端伸出心影之外。这些均可为心肌穿孔的临床证据。处理：将导管头撤至右心室腔重新调整电极位置，上述症状可消失，一般不会发生心包填塞及其他严重后果。（三）导管断裂因塑料导管质地硬，柔韧性差，如放置时间长和体位活动，可能发生导管不完全性断裂，导致间歇性起搏或不起搏，需重新置换导管。（四）穿刺并发症此类并发症直接与术者的经验有关。常见于：1、皮下血肿：静脉穿刺时有可能误穿毗邻的动脉。局部压迫不当，可发生皮下出血造成血肿甚至动静脉瘘形成。2、气胸：常见于采用锁骨下静脉或颈内静脉途径时，进针过深，伤及肺脏。少量气胸一般严密观察下可不必特殊处置。如气胸在X线片上压缩肺的面积>30%则需胸穿排气。3、血胸：锁骨下或颈静脉穿刺不当可伤及动脉致血胸，同时刺破肺脏可致血气胸。必要时需做外科紧急处理。4、气栓：此类并发症少见。发生在颈内静脉或锁骨下静脉插入导管时，因吸气时胸腔为负压，不慎从静脉入口处吸入空气所致。重者可形成肺栓塞。一般注意操作规程即可避免。（五）感染由于导线经皮外露与体外起搏器相连，如局部处理不妥或电极导管放置时间过长，可引起局部或全身感染。一般程度轻，应用抗生素或