2021年解读卫生部结直肠癌诊疗规范完整版课件

解读卫生部结直肠癌诊疗规范解读卫生部结直肠癌诊疗规范1〔优选〕解读卫生部结直肠癌诊疗标准〔优选〕解读卫生部结直肠癌诊疗标准22006年，美国国立综合癌症网络(NCCN)引入中国，每年更新我国与西方在人种特点、医疗体制等方面存在差异，NCCN只是参考2021年底，首次由卫生部公布?结直肠癌诊治标准?吸收了NCCN指南局部内容2006年，美国国立综合癌症网络(NCCN)引入中国，每年更3特点

?标准?中按推荐等级分为“必须〞、“推荐〞、“建议〞3个层次，其中“必须〞系在卫生行政监视下执行．而“推荐〞和“建议〞那么不做硬性要求。?标准?所参考的NCCN指南为最新版本．且采用最新的AJCC第7版肿瘤分期特点

?标准?中按推荐等级分4影像检查

1．结肠钡剂灌肠特别是气钡双重造影重要手段2．B型超声：方便快捷3．CT检查：

(1)提供分期

(2)发现复发

(3)评价各种治疗诊断技术与应用影像检查1．结肠钡剂灌肠特别是气钡双重造影重要手段诊断54．MRI：同CT检查5.EUS：推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查6．PET-CT:不推荐常规使用诊断技术与应用4．MRI：同CT检查诊断技术与应用6血清肿瘤标志物

在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9

建议检测CA242、CA72-4

有肝转移建议检测AFP

有卵巢转移患者建议检测CA125诊断技术与应用血清肿瘤标志物在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CE7病理组织学检查复发或转移检测K-ras基因诊断技术与应用病理组织学检查诊断技术与应用8病理评估检出至少12枚淋巴结承受过术前治疗的淋巴结可以低于12枚Ⅰ、Ⅱ期肠癌，淋巴结检测数大于12非常重要病理评估检出至少12枚淋巴结9病理评估

原发肿瘤〔T〕Tx

原发肿瘤无法评价T0

无原发肿瘤证据Tis

原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1

肿瘤侵犯黏膜下层T2

肿瘤侵犯固有肌层T3

肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a

肿瘤穿透腹膜脏层T4b

肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或构造结直肠癌TNM分期病理评估

原发肿瘤〔T〕结直肠癌TNM分期10

区域淋巴结〔N〕Nx

区域淋巴结无法评价N0

无区域淋巴结转移N1

有1-3枚区域淋巴结转移N1a

有1枚区域淋巴结转移N1b

有2-3枚区域淋巴结转移N1c

浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植〔TD,tumordeposit〕，无区域淋巴结转移N2

有4枚以上区域淋巴结转移N2a

4-6枚区域淋巴结转移N2b

7枚及更多区域淋巴结转移结直肠癌TNM分期

区域淋巴结〔N〕结直肠癌TNM分期11结直肠癌TNM分期远处转移〔M〕M0

无远处转移M1

有远处转移M1a

远处转移局限于单个器官或部位〔如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结〕M1b

远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移结直肠癌TNM分期远处转移〔M〕12EUS：推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查2021年底，首次由卫生部公布?结直肠癌诊治标准?吸收了NCCN指南局部内容N1c

浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植〔TD,tumordeposit〕，无区域淋巴结转移建议化疗时限2-3个月。包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移(3)评价各种治疗(1)直视向下锐性别离骶前间隙；切缘阳性。N2a

4-6枚区域淋巴结转移〔3〕切缘阴性〔距离肿瘤＞3mm〕；(2)发现复发预后良好包括：1或2级分化，EMR是内镜下肿瘤分片切除是不适合的中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原那么，锐性游离，肠壁远切缘距离肿瘤≥2cm，直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5cm或切除全直肠系膜。有条件者建议检测组织标本错配修复基因(MMR)或微卫星不稳定性(MSI)，如为dMMR或MSI—H．不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。把M1分为M1a(远处转移局限于单个器官或部位如肝、肺、卵巢或非区域淋巴结)与M1b〔远处转移分布于1个以上的器官(部位)或腹膜转移〕。不推荐氟尿嘧啶类单药辅助化疗。2．全直肠系膜切除(TME)(级别为“必须〞)：〔10〕治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。如估计瘘的风险高，建议行Hartmann手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。如经肛门切除必须满足如下要求：(1)提供分期EUS：推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查132021年解读卫生部结直肠癌诊疗规范完整版课件14把T4进一步分为T4a(肿瘤穿透腹膜脏层)与T4b(肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或构造)把M1分为M1a(远处转移局限于单个器官或部位如肝、肺、卵巢或非区域淋巴结)与M1b〔远处转移分布于1个以上的器官(部位)或腹膜转移〕。淋巴结N分期也进一步细化，并把肿瘤种植单列为Nlc。解读把T4进一步分为T4a(肿瘤穿透腹膜脏层)与T4b(肿瘤直接15解读环周切缘-概念〔CRM〕，为肿瘤浸润最深处与直肠系膜切除边界间的最短距离，当该距离小于1mm时被认为环周切缘阳性。评价TME效果的重要指标环周切缘-临床意义与直肠癌浸润深度、癌肿大小、癌肿环周度密切相关，可作为中低位直肠癌局部复发、远处转移及存活率的预测指标之一,可作为危险因素之一、为选择性放化疗提供依据解读环周切缘-概念16解读

CRM环切缘---非常明确的预后因子TME完整性---非常明确的预后因子切缘小于1mm/2mm应视为阳性？解读

17外科治疗标准

1．结肠癌的手术治疗原那么⑴全面探查⑵建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除⑶推荐锐性别离技术⑷推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管⑸推荐遵循无瘤原那么⑹推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔⑺如果患者无出血、梗阻、穿孔病症，且已失去根治性手术时机，那么无首先姑息性切除原发灶必要外科治疗标准

1．结肠癌的手术治疗原那么18外科治疗标准

〔1〕T1N0M0结肠癌：建议局部切除。术前EUS属T1或局部切除术后病理提示T1，切除完整且有良好特征，无论广基还是带蒂，不推荐再手术带蒂但具有不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加淋巴结清扫。〔2〕直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。〔3〕术后均须定期行肠镜排除多发腺瘤或多发肠癌

结肠癌的手术治疗原则外科治疗标准

〔1〕T1N0M0结肠癌：建议局部切除。结肠癌19早期大肠癌的局部切除适应症〔T1〕预后良好包括：1或2级分化，无血管淋巴管浸润，切缘阴性。预后不良包括：3或4级分化，血管淋巴管浸润，切缘阳性。广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移解读早期大肠癌的局部切除适应症〔T1〕预后良好包括：20NCCN指南EMR是内镜下肿瘤分片切除是不适合的ESD是内镜下肿瘤粘膜层切除是不适宜的TEM是肠壁全层切除是适用于低危T1N0M0，而不适合高危T1N0M0，经肛局部切除适于低位直肠，同TEMT2不建议局部切除NCCN指南EMR是内镜下肿瘤分片切除是不适合的21外科治疗标准

T2-4，N0-2，M0结肠癌。〔1〕首选相应结肠切除加区域淋巴结清扫。必须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结三站。建议标示系膜根部淋巴结并送病检〔2〕对遗传性非息肉病性结直肠癌〔HNPCC〕家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的建议行更广泛的结肠切除术。〔3〕侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。

外科治疗标准

T2-4，N0-2，M0结肠癌。22外科治疗标准

行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件：①由有经历的外科医师实施手术；②原发灶不在横结肠(除非进展临床试验)；③无严重影响手术的腹腔粘连；④无局部进展期或晚期病变的表现；⑤无急性肠梗阻或穿孔的表现；⑥保证能进展全腹腔的探查。

外科治疗标准

行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件：23解读腹腔镜的使用需慎重：尽管已经得到NCCN的认可，但仍未普及?标准>对腹腔镜结肠切除术的实施“推荐〞等级因为横结肠癌的手术操作难度较大(比邻胰腺、十二指肠、肠系膜上血管等)．研究也较缺乏，除非进展临床试验，不推荐腹腔镜横结肠癌根治术。腹腔镜直肠癌临床试验不多．没有对腹腔镜直肠癌手术具体规定解读腹腔镜的使用需慎重：尽管已经得到NCCN的认可，但仍未普24外科治疗标准

直肠癌局部切除〔T1N0M0〕如经肛门切除必须满足如下要求：〔1〕侵犯肠周径＜30％；〔2〕肿瘤大小＜3cm；〔3〕切缘阴性〔距离肿瘤＞3mm〕；〔4〕活动，不固定；〔5〕距肛缘8cm以内；〔6〕仅适用于T1肿瘤；〔7〕内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；〔8〕无血管淋巴管浸润〔LVI〕或神经浸润；〔9〕高-中分化；〔10〕治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。外科治疗标准

直肠癌局部切除〔T1N0M0〕25外科治疗标准

直肠癌(T2-4,N0-2,M0)。必须争取根治性中上段直肠癌推荐行低位前切除术；低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原那么，锐性游离，肠壁远切缘距离肿瘤≥2cm，直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5cm或切除全直肠系膜。外科治疗标准

直肠癌(T2-4,N0-2,M0)。26外科治疗标准

下段直肠癌(距离肛门小于5cm)远切缘距肿瘤1～2cm者，建议术中冰冻病理检查。尽可能保存盆腔自主神经。外科治疗标准

下段直肠癌(距离肛门小于5cm)远切缘距肿27外科治疗标准

引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手术，或造瘘术后Ⅱ期切除，或支架植入后II期切除

Ⅰ期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计瘘的风险高，建议行Hartmann手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。

外科治疗标准

28解读2．全直肠系膜切除(TME)(级别为“必须〞)：?标准?指出，中下段直肠癌“必须〞遵循TME原那么，锐性游离．连同肿瘤远侧系膜整块切除。对于上段或中上段直肠癌．TME不需“完全〞但需“完整〞．如能够保证直肠系膜的远切缘距离大于或等于5cm．那么不需要进展完全的TME。直肠后壁的别离在骶前筋膜进展以保证所切除直肠系膜的完整性。尽可能保存肛门括约肌功能、排尿和性功能〔保护神经〕解读2．全直肠系膜切除(TME)(级别为“必须〞)：29解读TME技术要求(1)直视向下锐性别离骶前间隙；(2)完整切除直肠系膜；(3)注意防止损伤骶前静脉丛和盆腔神经丛

解读TME技术要求30远切缘的标准：早在2000年美国国立癌症中心杂志所发表的结直肠癌外科指南中就提出，在肿瘤不大、组织分化好、无局部神经或血管漫润的情况下．1cm的远切缘对于远端直肠癌(距肛缘小于5cm)已足够。NCCN指南(2021年V2版)亦明确指出。下段直肠癌(距离肛缘小于5cm)切除肿瘤远端肠管1-2cm是可以承受的(但需术中冰冻组织病理检查证实切缘阴性)。本?标准?要求肠壁远切缘需距离肿瘤大于或等于2cm．如远切缘为1～2cm．需术中冰冻组织病理检查证实切缘阴性。既考虑到了手术的根治性和平安性，也防止了滥用保肛手术。远切缘的标准：早在2000年美国国立癌症中心杂志所发表的结直31内科治疗标准

结直肠癌的新辅助治疗仅适用于距肛门<12cm的直肠癌。除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌术前新辅助新辅助〔术前〕放化疗后推荐间隔4～8周进展手术。

5．1结直肠癌的新辅助治疗内科治疗标准

结直肠癌的新辅助治疗5．1结直肠癌的新辅助治疗32内科治疗标准直肠癌的新辅助放化疗〔1〕推荐以氟尿嘧啶类为根底的新辅助放化疗。〔2〕T1-2N0M0或有放化疗禁忌的直接手术，不推荐新辅助治疗。〔3〕T3和/或N+的可切除，推荐术前新辅助放化疗。〔4〕T4或局部晚期不可切除的，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。化疗方案推荐首选持续灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他滨单药。建议化疗时限2-3个月。放疗方案请参见放射治疗原那么。内科治疗标准直肠癌的新辅助放化疗33直肠癌的术前分期12cm以下的直肠癌必须术前分期术前分期主要方法：超声内镜、MRI解读直肠癌的术前分期解读34解读

1．新辅助治疗(级别为“推荐〞)：?标准?推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门小于12cm的直肠癌．不推荐结肠癌术前行新辅助治疗．但合并肝转移时例外。I期(即T1-2N0M0)直肠癌不推荐新辅助放化疗已有共识。T3期是否新辅助治疗仍争议，?标准?中以“推荐〞来标准12cm的制定是根据NCCN而来．由于中国人比欧美人相对瘦小．也许以10cm为界更为妥当。临床上距肛缘12cm的直肠癌可能会因放射野内小肠过多而不宜放疗解读

1．新辅助治疗(级别为“推荐〞)：?标准?推荐新辅助放35第五章内科治疗标准

I期〔T1-2N0M0〕或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。高危因素：组织学分化差(Ⅲ或Ⅳ级)、T4、血管淋巴管