评审指南解读课件

《四川省综合医院评审标准（2011版）--重症监护室》简读

向明芳主任护师四川省感染专委会副主任委员四川省重症专委会委员四川省医院评审委员会专家库成员四川省肿瘤医院ICU科护士长2023/7/241医院管理人员在医院评审中的作用★充分理解评审标准★正确评价存在的差距的基础上列出清单，理出先后轻重★评价工作中的重点和难度★组织实施：学习动员、落实责任、关键岗位、关键人2023/7/242评分分布总分2000分1800分由专家评定200分由卫生厅日常监管结果评定2023/7/243医院评审的级别达标分数三甲医院评分>1750分三乙医院评分>1600分二甲医院评分>1450分二乙医院评分>1350分2023/7/244护理被检查所占的分数1护理评审占分210分，与去年相比增加了护理分数，增加优质护理服务的内容。评审要点共计45条，与护理相关的若干，总分>319分。2感染管理90分，与ICU有关占27分3重症医学管理25分，大多与护理相关2023/7/245接受三甲复审时每一位护士都沉着应对评审专家的检阅2023/7/246与护理管理相关内容★

“标准”10项一票否决涉及护理相关的条目

1、执业护士未注册而单独执业

2、超范围执业：护士给患者用药或检查处置没有医嘱

3、抽查病例中有非执业护士签名

---注意护士执业空档期7-11月，小心排班的人力资源配搭2023/7/2478护理管理与护理质量持续改进2023/7/24护理管理（24分）

--不定期修订相关的制度，根据国家相关要求、制度变化、发展、相关文件下发来修订

--留下有制度修订的文件（看相关文件和内容）

--制度修改后先试行，修改后执行，并有修订的痕迹（一）护理管理部门履行职责（院长、护理部）2023/7/249护理管理有完善的三级（医院-科室-病区）或二级护理管理组织体系，逐步达到垂直管理。优质护理服务强调护理部垂直管理（基于理解公立医院改革、医生的多点执业，对护理管理提出更高的要求）对ICU护士的资源、岗位职责、岗位技术能力有明确的要求和标准（抽问）。（二）护理管理组织体系2023/7/2410护理管理

对ICU护士长要求

★

管理能力创新，要求必须学习新的管理要求和方法

★抽问护士长及护士岗位能力胜任情况

★判断护士长的管理能力和业务能力（解决临床问题能力）

★要求护士长必须是主管护师以上

检查护士长手册（三）护理管理人员岗位胜任力满足岗位要求2023/7/2411护理人力资源管理（36分）各类护士的资源、岗位职责、岗位能力、工作标准有明确要求（ICU见后）全院护士床护比1:0.4，ICU要求1:2.5-3排班：体现连续、全程、全面，同时兼顾护士意愿（推荐APN排班）每天交接班不多于3次制定在职继续培训及三基三严计划包括：内容包括培训计划、方案、考核的原始资料，要求做好分级培训，如新护士强化基础为主，3-5年以专科培训为主，5-10年新业务、新技术为主2023/7/2412护理人力资源管理建立骨干专科护士培训制度要求：

---ICU护士培训比例逐步达到30%以上

---骨干：在周期内进修人员在内

---培养人才有计划、不浪费资源2023/7/2413护理质量与安全管理

40分有健全的临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程等手册。ICU有自己相关内容，注意：随着新技术、新业务的开展，护理常规要有新的内容护士知晓并落实相关的工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程完善的护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度：要求每月1次，要有记录2023/7/2414照片2023/7/2415护理质量与安全管理制定并实施不良事件报告和管理制度：不良事件分级（明年护士长管理手册上）有风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程：包括导管异常脱落、跌倒/坠床、高危患者压疮，（预防及处理后效果）2023/7/2416护理不良事件

护理不良事件:就是护理过程中发生对病人安全造成不良影响的事件,主要是指：跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤、手术部位错误、患者识别错误等2023/7/2417不良事件分级标准香港医院管理局《不良事件管理办法》中的分级标准:

0级：事件在执行前被制止

I级

：事件发生并已执行，但未造成伤害

II级

：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察

及轻微处理

III级

：度伤害，部分生命体征有改变，需进一步观察

及简单处理

IV级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级

别及紧急处理

V级：永久性功能丧失VI级

：

死亡

2023/7/2418护理质量与安全管理有临床护理技术操作常见并发症（输血/液反应、用药错误、药物不良反应）预防、处理及人员培训；强调有预案、培训和执行，可操作性和临床安全，举例：抢救车打封条（可以贴标示卡）、里面的药物不适用或打不开，无管理卡抢救用物处于备有状态，保证有效使用。2023/7/24192023/7/24护理质量持续改进（30分）护理质量管理委员会的建立建立质量可追溯是机制：发现护理质量中问题要有原因、整改措施及效果评价重点环节质量管理：ICU接口流程交接班急救物品完好率100%：根据专科特点准备急救物品，如ICU的气管插管车的完好准备。202023/7/24临川护理工作体现以病人为中心

--优质护理（60分）临床护理工作以病人为中心，实施优质护理为患者提供个体化优质的基础护理落实专科护理常规要求，为围手术期患者提供规范的术前术后护理护士严格执行查对制度，正确实施各项治疗、护理措施按照《病历书写规范》书写护理文件

考核护士和病人（ICU实施优质护理无固定模式）212023/7/24临床护理工作体现以病人为中心

--优质护理对危重患者的护理要有护理常规，保证对危重患者的护理个体化、专业化；实施护理操作安全、有效、记录规范优质护理服务：体现一把手工程，有效组织分工，重点解决过去不优质问题，落实护士职责，改善患者体验，达到“三好一满意”目的22特殊护理单元质量与监测（20分）

包括监护室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液净化室、介入治疗室、急诊科等按照护理质量管理与监测相关规定实施2023/7/24232023/7/24医疗安全管理150分242023/7/24与护理有关患者的十大安全目标（72分）病人带腕带，标识正确；危重患者紧急抢救是可使用口头医嘱，执行前护士重述并双人核查签名高危药品管理规范：高浓度电解质（Na+/k+/Mg2+）、药名接近或药品相同而剂量不同（如阿托品1mg和10mg）都视为高危药品，有标记、分开放置，固定基数，账物相符合；冰箱药品管理基数不能太多（如：RI）危急值：先到检验科查，然后到病房查记录和处置情况有来电时间、姓名与电话，复述无误后提供医生使用252023/7/24重症医学管理（ICU25分）262023/7/24管理要求

人力资源管理：按照《重症医学科建设与管理指南（试行）的通知》检查，要求二级以上综合医院科设置重症医学科，三级医院ICU床位2-8%，原则上>6-8张，设施配备及符合规定，所有床位配有监护仪，40%床位配有呼吸机，微量泵＞或等于1台/床，还配有抢救及转运设备（床位使用率75%，超过85%应扩大规模）272023/7/24ICU护士需要经过专业培训，掌握重症医学基本理论、基础知识、基本技能，具有独立工作能力的医护人员，熟练掌握重症监测（呼吸机、监护仪使用），满足临床需要。床护比1:2.5-3以上，床医比0.8:1对ICU护士长要求：主管护师以上、重症监护领域3年工作经历，有管理能力对ICU专科护士培训要求要逐渐达到30%以上282023/7/24ICU质量管理重症患者有连续的监测记录（检查特护记录）建立压疮预防、预防管路脱落的方法及发生率、24/48小时重返ICU率及高危患者比率与死亡率结果质量检测292023/7/24ICU质量管理监护技术水平：考核心肺复苏术；人工气道建立与管理；机械通气基本技术；深静脉及动脉置管；血液动力学检测（CVP、ABP、CO）持续镇静与镇痛观察：评价、监测与记录，是否按照方案实施，是否实施每日唤醒302023/7/24对护士技能要求？312023/7/24对护士的技能要求：

输液泵的临床应用和护理

外科各类导管的护理

给氧治疗，气道管理和人工呼吸机监护技术

循环系统血液动力学监测，心电监护技术，血液净化技术水电解质及酸碱平衡监测技术胸部物理治疗技术重症患者营养支持技术

危重患者抢救配合技术。32ICU感染管理2023/7/24332023/7/24ICU的感染管理（27分）建立感染管理组织及健全的规章教育与培训：感染知识培训，要求5学时/年，有计划、内容、培训签名342023/7/24ICU的感染管理ICU布局、流程符合感染控制原则，功能用房合理，有病人、工作人员、污物出入口要求床单位面积>15㎡,间距>1.5m，单间18-25㎡手卫生：流动水、非手触式开关、避污纸、速干手消毒剂洗手指征和技巧（抽问）职业暴露：针刺伤、各种防护用品的应用。352023/7/24ICU的感染管理有医院感染爆发处理流程、控制措施及持续改进记录目标监测记录完整：ICU的重点管理监测是必查（呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致的血行感染、留置导尿管所致的感染、气管插管/切开置管操作后肺炎、血液灌流/透析相关感染）有预案和监控方案，并要求重点部位开展定植菌筛查（鼻腔、肛门）。