临床生物化学-肝胆疾病的生物化学检验课件

第十章

肝胆疾病的生物化学检验

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2020年10月2日1KEYPOINTSEnzymesandisoenzymesareusedtodetectliverandgalldiseases.Biochemistryanalysisofhepaticfibrosisandhyperbilirubinemiaandbileacidmetabolicdisorder.Biochemistrymechanismsofhepaticcirrhosisandhepatomaandhepatocerebraldisease.Laboratorydiagnosisofhepatitis,chronichepatitis,hepaticcirrhosis,hepatoma,hepatocerebraldiseaseandacuteliverfailure.2020年10月2日2MajorObjectives了解肝脏的生物化学功能和生物转化的概念、类型及特点、胆红素的正常代谢通路。熟悉熟悉肝胆疾病的代谢紊乱。掌握肝胆疾病的常用生物化学检验、肝胆疾病的实验诊断。重点直接胆红素、间接胆红素、δ-胆红素、黄疸、肝炎等的概念。黄疸的实验室诊断与鉴别诊断。血清胆汁酸检测的临床意义。肝硬化、乙醇性肝损害、肝昏迷、肝癌等的生物化学诊断指标。难点肝硬化、乙醇性肝损害、肝性脑病和肝癌发病的生物化学机制。2020年10月2日3BriefContents第一节肝胆的结构及功能概述第二节肝胆疾病的常用生物化学检验第三节常见肝胆疾病的代谢紊乱及实验诊断第四节常用肝功能试验的选择及组合

2020年10月2日4第一节肝胆的结构及功能概述一、肝脏的结构与血液供应特点二、肝脏的主要功能（一）物质代谢功能（二）肝脏的生物转化功能（三）分泌与排泄功能三、胆汁的生成及组成2020年10月2日5肝脏的血液供应特点①有丰富的血管网，接受门静脉和肝动脉的双重血液供应，有肝静脉和胆道系统出肝。②细胞表面大量的微绒毛，增大了与血窦的接触面，有利于物质的转运。③细胞内含丰富的线粒体、内质网、高尔基复合体等亚细胞结构，是肝细胞进行物质代谢的场所。④众多的酶系是肝细胞进行物质代谢与加工的物质条件。2020年10月2日6肝脏的主要功能（一）物质代谢功能

分类肝脏正常物质代谢功能

糖代谢糖原合成糖原分解糖异生作用脂类代谢①促进脂类的消化与吸收。②合成甘油三酯、磷脂、胆固醇及脂蛋白③甘油三酯、磷脂、胆固醇及脂蛋白的代谢场所④产生酮体蛋白质代谢合成与分泌血浆蛋白质（除γ-球蛋白）。清除血浆蛋白（除清蛋白）。分解苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸等芳香族氨基酸合成尿素激素代谢激素在肝脏中灭活维生素代谢①维生素A,E,K和B12的主要储存场所②维生素K参与肝细胞内凝血酶原及凝血因子的合成。③将维生素D转化为25-羟维生素D2020年10月2日7肝脏的主要功能（二）肝脏的生物转化功能1．肝脏的生物转化（biotransformation)

指机体将非营养物质进行生化转变，增加其水溶性（或极性），使其易随胆汁或尿液排出体外的变化过程。

2．生物转化作用的类型:生物转化的作用分为两相反应，氧化、还原和水解反应为第一相反应；结合反应为第二相反应。

3．生物转化的生理意义:肝脏通过生物转化作用对非营养物质进行改造，可增加其溶解度，降低毒性，有利于排出体外。生物转化作用具有解毒与致毒双重性。2020年10月2日8三、胆汁的生成及组成2020年10月2日9第二节肝胆疾病的常用生物化学检验一、相关酶及同工酶测定二、蛋白质合成功能测定三、肝纤维化的生物化学检验四、高胆红素血症的生物化学检验五、胆汁酸代谢紊乱的生物化学检验六、肝胆疾病的其他生物化学检验2020年10月2日10

肝病时血清酶学检查按临床用途可分为①反映肝实质细胞损害为主的酶类有ALT、AST、ADA和LD等②反映胆汁淤积为主的酶类主要有GGT、ALP和5’-NT等③反映肝纤维化为主的酶类主要有单胺氧化酶MAO和β-PH等④反映肝脏合成能力的酶学检查主要有CHE和LCAT等2020年10月2日11

表10-2肝病的血清酶学检查

急性肝炎酒精性肝炎慢性肝细胞性疾病肝硬化肝肿瘤胆汁淤积

ALT↑↑↑↑N,↑↑↑

AST↑↑↑↑↑N,↑↑↑

ALP↑N,↑N,↑N,↑↑

GGT↑↑↑↑N,↑N,↑↑↑↑

5'-NT↑↑N,↑N,↑

β-PH

N,↑↑

MAO

N,↑↑↑

2020年10月2日12（一）反映肝实质细胞损害为主的酶类

1．丙氨酸氨基转氨酶(ALT)和天冬氨酸氨基转氨酶(AST)

肝富含ALT和AST，胞内/外酶活性为5000/1。只要有1%的肝细胞破坏，足以使血清中转氨酶水平升高1倍。血清转氨酶测定一直被认为是反映肝细胞损害的标准试验。

为了提高血清转氨酶测定的诊断和鉴别诊断价值，可进一步测定AST/ALT比值和AST同工酶。

2020年10月2日13

2．腺苷脱氢酶(ADA)

肝病时血清ADA升高，其特有的优点：①临床上发现急性肝炎恢复期，ADA升高的阳性率高于转氨酶，提示ADA在反映肝炎的残余病变方面有优势。②慢性肝病尤其肝硬化ADA阳性率高于转氨酶。③阻塞性黄疸时，ADA正常，有助于鉴别黄疸的诊断。

3．乳酸脱氢酶(LD)

LD同功酶的测定用于肝病的诊断确很有价值

4．谷氨酸脱氢酶(GD)

GD升高时间较短，且升高幅度较转氨酶小，故作为肝病诊断指标不特异，但GD活力的测定可作为反映酒精性肝病的良好指标。2020年10月2日14（二）反映胆汁郁积为主的酶类1．γ谷氨酰基转移酶(GGT)血清GGT升高主要见于胆汁淤积和肝内占位性病变；与ALP相比，其优点是骨病时不升高。但易受药物诱导而增高，对肝病的特异性不如ALP。2．碱性磷酸酶(ALP)血清ALP活性高于正常的2.5倍，转氨酶不超过正常的8倍，90%为胆汁淤积；反之，90%为病毒性肝炎。ALP检测的缺点是骨病时也升高。胆汁淤积时血清ALP升高往往和胆红素平行，肝内占位性病变尤其是肝癌时，即使无黄疸，ALP也常升高。3．5＇-核苷酸酶(5＇-NT)2020年10月2日15（三）反映肝纤维化为主的酶类1.单胺氧化酶（MAO)MAO是较早用于肝纤维化诊断的项目。MAO主要来自线粒体，其活性增高与体内结缔组织增生密切相关。80%肝硬化患者MAO增高。如果肝癌患者MAO增高，表明该患者同时伴有肝硬化。2.β-脯氨酸羟化酶（β-PH）2020年10月2日16二、蛋白质合成功能测定（一）总蛋白(TP)（二）清蛋白(ALB)（三）前清蛋白(PA)（四）胆碱酯酶(CHE)（五）凝血酶原时间(PT)2020年10月2日17（一）血清清蛋白(ALB)

血清ALB系肝实质细胞合成，占血浆蛋白总量的40%～60%，分子量为66.458kD，半寿期为15～19。

急性肝炎时，单纯检测A/G比值无特异性。

慢性肝炎、肝脏有占位性病变和肝硬化时，由于病程较长，肝脏合成清蛋白能力降低。A/G比值发生变化。2020年10月2日18（二）血清前清蛋白血清PA是由肝细胞合成的快速转运蛋白之一，正常人血清中PA含量为0.28～0.35g/L，约占全部血清蛋白的0.4%。PA的检测可特异性的反映肝损伤，是药物中毒引起肝损害的敏感指标。在病毒性肝炎中，有30%患者血清ALB正常而PA降低，多数患者血清PA下降超过50%。在肝细胞损害较轻，预后良好的病例中，随着病情的好转，血清PA迅速恢复正常。在肝细胞损害严重的病例中PA始终处于低值。2020年10月2日19

(三)凝血酶原时间(PT)：PT是反映肝脏合成功能、储备功能、病变严重程度及预后的一个非常重要的指标。在急性肝细胞疾病时，PT延长提示很可能发生严重的肝损害。慢性肝病时，PT延长也预示远期预后不良。（四）胆碱酯酶(CHE)：一般各型肝病患者都会发生肝细胞变性、坏死和/或纤维化。病变程度越重，肝细胞合成CHE越少，CHE活力下降越明显。（五）卵磷脂胆固醇酰基转移酶(LCAT)：肝细胞损害时，LCAT合成减少，血清中LCAT降低程度与肝损害严重程度相平行。2020年10月2日20三、肝纤维化的生物化学检验肝纤维化（hepaticfibrosis）是肝细胞发生坏死及炎症刺激时，肝内纤维结缔组织弥漫性异常增生的病理生理过程。肝纤维化是慢性肝病重要的病理特征，是肝硬化发生的必经中间环节，是一个缓慢而动态的过程。早期肝纤维化尚有逆转至正常的可能，但进入肝硬化阶段则往往被认为是不可复原的。2020年10月2日21（二）肝纤维化病因1．病毒性肝炎：慢性病毒性乙型肝炎和丙型肝炎是我国最常见的肝纤维化病因。2．慢性酒精中毒：在欧美国家酒精性肝纤维化占全部肝纤维化的50%～90%。发病机理主要是酒精中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害。3．遗传和代谢疾病：如血色病、肝豆状核变性、半乳糖血症、糖原贮积病等。4．化学毒物或药物：长期服用某些药物、反复接触某些化学毒物均可引起中毒性肝炎，最后演变为肝纤维化。5．其他2020年10月2日22（三）肝纤维化的发病机制1．细胞因子：1）生长因子、白细胞介素-1和肿瘤坏死因子病毒清除和肝细胞损害窦周储脂细胞、纤维母细胞合成和分泌胶原、非胶原糖蛋白和蛋白多糖等；2）抑制Kupffe细胞合成和分泌胶原酶对抗肝细胞生长因子的作用延缓肝细胞再生。2．储脂细胞（FSC）:激活的FSC①表达ECM基因，合成大量胶原、蛋白多糖及各种非胶原糖蛋白；②表达多种细胞因子和生长因子，分泌TIMP3．Kupffer细胞:释放大量细胞因子活化FSC引起肝细胞损害4．肝窦内皮细胞及Ca2+:肝窦内皮细胞释放各种介质肝纤维化形成过程的初期起着重要作用。肝细胞损伤细胞内Ca2+蓄积直致细胞死亡。2020年10月2日23（四）肝纤维化生物化学检验

1．Ⅲ型前胶原肽(procollagenⅢpeptide,PIIIP):血清中PIIIP水平增高代表Ⅲ型胶原合成代谢旺盛，对肝纤维化的早期诊断有意义。

2．Ⅳ型胶原:血清IV型胶原水平可反映肝纤维化的程度及活动度。急性肝炎时，肝细胞虽严重受损，但无结缔组织增生，故血清IV型胶原水平无明显增加。慢性肝炎、肝硬化等患者血清IV型胶原水平也增高。

3．层连粘蛋白（laminin,Ln）:测定血清Ln的水平可反映肝窦的毛细胞血管化和汇管区纤维化的程度。肝硬化时血清Ln明显升高。恶性肿瘤和结缔组织病也明显升高。4．透明质酸（hyaluronicacid,HA):HA的水平是反映肝纤维化的敏感指标，也是反映肝脏功能的损害程度的指标。恶性肿瘤和结缔组织疾病等血清HA呈非特异性增加。2020年10月2日24四、高胆红素血症的生物化学检验血清中胆红素浓度超过34.2μmol/L(2mg/dl）时，可出现巩膜、皮肤及粘膜的黄染，临床上称其为黄疸；若血清胆红素浓度超过参考值（17.1μmol/L)，但未超过34.2μmol/L，肉眼未见组织黄染，临床上称其为隐性黄疸。黄疸(jaundice)：2020年10月2日25（二）黄疸的发病机制1．溶血性黄疸:多种原因红细胞大量破坏胆红素生成加速超过了肝脏的处理能力高未结合胆红素血症。2．肝细胞性黄疸:1)肝细胞被破坏血中未结合胆红素的摄取、结合和排泄能力发生障碍血中未结合胆红素增多；2)肝细胞肿胀毛细胆管阻塞或毛细胆管与肝血窦直接相通部分结合胆红素反流入血结合胆红素浓度升高。

3．胆红素排泄障碍:胆汁排泄受阻胆小管和毛细胆管内的压力增大而破裂结合胆红素逆流入血血液结合胆红素升高。2020年10月2日26（三）黄疸的生物化学检验总胆红素：5.1～19.0μmol/L。结合胆红素：1.7～6.8μmol/L；非结合胆红素：1.7～10.2μmol/L；结合胆红素/非结合胆红素：0.2～0.40。

1．判断有无黄疸及黄疸的程度2．协助鉴别黄疸类型

3．反映肝细胞损害程度和判断预后4．δ胆红素的测定2020年10月2日27

表10-4三种类型黄疸的实验室鉴别诊断类型血清尿液粪便颜色结合胆红素未结合胆红素尿胆红素尿胆原正常人无或极微有（−）少量棕黄色溶血性黄疸↑↑↑↑（−）↑↑↑加深肝细胞性黄疸↑↑↑↑（+）↑变浅梗阻性黄疸↑↑↑（+）↓变浅或无2020年10月2日28五、胆汁酸代谢紊乱的生物化学检验胆汁酸（bileacids,BA）是胆汁中存在的一大类烷胆酸的总称。2020年10月2日29（三）胆汁酸代谢紊乱1．先天性疾病：脑健性黄瘤病2．肝胆疾病：急、慢性肝病时常伴有肝内胆汁淤积或门脉分流，使胆汁酸反流进入体循环，导致血清胆汁酸升高。3．肠道疾病：血清胆汁酸水平降低，血清胆固醇浓度减低。4．高脂血症：胆汁酸代谢与体内胆固醇的平衡密切相关。2020年10月2日30（四）胆汁酸生物化学检验1．空腹血清TBA测定

①空腹血清TBA测定主要用于肝细胞损害的诊断，其灵敏度和特异性均高于其他指标。②胆道梗阻（如胆石症、胆道肿瘤）等肝内、肝外胆管阻塞时胆汁酸排泄受阻，血清TBA增高。③门脉分流，肠道中次级胆酸经分流的门脉直接进人体循环，使血清中TBA增高。④进食后血清胆汁酸可一过性增高，此为生理现象。2．餐后2小时血清TBA测定肝病时餐后血清胆汁酸升高水平较空腹时更明显。

3．血清胆酸／鹅脱氧胆酸比值CA/CDCA比值可作为肝实质病变与胆汁淤积性病变的鉴别指标。

2020年10月2日31第三节常见肝胆疾病的代谢紊乱及实验诊断一、急性肝炎①急性黄疸型肝炎多见于甲型肝炎和戊型肝炎，病程的阶段性较为明显。②急性无黄疸型肝炎是一种轻型肝炎，可发生任一型病毒性肝炎中，由于无黄疸不易被发现，因而成为重要的传染源。2020年10月2日32（一）急性肝炎的代谢紊乱1.胆红素代谢紊乱

1)急性肝炎时肝细胞受损，肝细胞对胆汁的摄取和分泌功能下降。2)肝胆红素葡萄糖醛酸酶功能受损，使非结合型胆红素不能转化为结合型胆红素，故不能被排出体外。2.糖代谢紊乱肝脏糖原合成减少，机体内糖原储备下降，机体能量储备减少。3.蛋白质代谢紊乱肝功能受到严重损害时，蛋白质的合成功能受到影响（出现低蛋白血症，甚至出现免疫球蛋白减少，临床上出现腹水、免疫功能下降等）。2020年10月2日33（二）急性肝炎的实验诊断1．血清酶

急性肝炎黄疸出前3周ALT即开始升高，直至黄疸消退后2-4周才恢复正常。重型肝炎患者若黄疸迅速加深而ALT反下降，说明肝细胞大量坏死。AST的意义与ALT相同，但特异性较ALT低。2．血清和尿胆色素

急性肝炎早期尿中尿胆原增加，黄疸期尿胆红素和尿胆原均增加，淤胆型肝炎时尿胆红素呈强阳性而尿胆原可阴性。黄疸型肝炎血清直接和间接胆红素均升高，但前者幅度高于后者。3．凝血酶原时间

凝血酶原时间长短与肝损害程度呈正相关。4．血氨浓度

血氨浓度升高提示肝性脑病。5．其他实验室检查2020年10月2日34二、慢性肝炎

慢性肝炎病毒性肝炎病程持续在一年（国外定为半年）以上者即为慢性肝炎。其中乙型肝炎占绝大多数（80％），近年也有丙型肝炎。①慢性持续性肝炎②慢性活动性肝炎2020年10月2日35（一）慢性肝炎的代谢紊乱在慢性肝炎时，A/G比值就会发生变化。清蛋白降低明显、A/G比值倒置。一些酶的合成也改变2020年10月2日36（二）慢性肝炎的实验诊断ALT

血清ALT是诊断病毒性肝炎灵敏的指标，对无黄疸型的肝炎，ALT的升高可能是唯一诊断依据。γ-GTγ-GT在反映慢性肝细胞损伤及其病变活动时较转氨酶敏感。清蛋白和A/G比值在慢性肝炎时，清蛋白降低明显、A/G比值倒置，这是慢性肝炎的重要特性。2020年10月2日37三、肝硬化肝硬化是各种原因所致的肝脏慢性、进行性的弥漫性改变。其特点是一种病因或数种病因反复、长期损伤肝细胞，导致肝细胞变性和坏死。广泛的肝细胞变性坏死后，肝内结缔组织再生，出现纤维组织弥漫性增生。同时肝内肝细胞再生，形成再生结节，正常肝小叶结构和血管形成遭到破坏，形成假小叶。经过一个相当长的时期，肝脏逐渐发生变形，质地变硬，发生肝硬化。2020年10月2日38肝硬化的发病原因主要有病毒性肝炎酒精中间代谢产物乙醛导致的肝硬化遗传性和代谢性疾病肝脏瘀血、慢性充血性心力衰竭等疾病化学毒物或长期服用某些药物2020年10月2日39（一）肝硬化的代谢紊乱

糖代谢紊乱

葡萄糖耐量受损或肝源性糖尿病。

脂代谢紊乱

肝硬化患者肝细胞器受损可致血脂及载脂蛋白合成减少。血浆中胆固醇浓度降低，胆固醇酯含量减少。甘油三酯的转化时间延长及其廓清率降低而出现甘油三酯增多。蛋白质代谢紊乱

蛋白质合成障碍；凝血障碍；氨基酸代谢紊乱。

胆汁酸代谢紊乱

肝硬变病人肝细胞内胆固醇7α-羟化酶及12α-羟化酶活力降低，胆汁酸的合成明显减少。肝脏排泌胆汁酸的功能障碍，血中胆汁酸的浓度升高，尿中胆汁酸的排出量可达正常人的10倍以上。体内胆汁酸盐不足，影响脂类和脂溶性维生素的吸收和代谢。电解质代谢紊乱

低钠血症；低钾血症；其它离子紊乱。2020年10月2日40（二）肝硬化的实验诊断除诊断肝纤维化的指标外,还可用：①Alb：Alb降低是肝硬化的特征，尤其是失代偿期，低于30g/L将出现腹水。②A/G比值：A/G比值倒置也是肝硬化的特征。是反应纤维增生的实验，在肝纤维增生时，可见到血清蛋白电泳中α2和γ球蛋白带增加。③MAO：MAO测定辅助诊断肝硬化，判断肝纤维化的程度。2020年10月2日41四、肝癌肝癌（CarcinomaoftheLiver）分原发性和继发性两种，原发性肝癌可分为肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种类型，其中绝大多数为肝细胞型。继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤经血液、淋巴或直接侵袭到肝脏所致。2020年10月2日42（一）肝癌的致病机制

1．病毒性肝炎肝癌高发区人群的HBsAg阳性率较低发区为高，而肝癌患者血清HBsAg阳性率又显著高于健康人群。肝癌合并肝硬化多为结节性肝硬化。乙型肝炎病毒可整合到宿主肝细胞的DNA中，能产生HBsAg的人肝癌细胞株。丙型肝炎亦与肝硬化肝癌的关系密切。2．黄曲霉毒素黄曲霉毒素对大鼠、鸭、豚鼠等动物有强烈的致癌作用，肝癌高发地区，粮油、食品受黄曲霉素B1污染的情况较严重。3．化学致癌因素

化学物质如亚硝胺类和偶氮苯类在很多动物实验中能引起肝癌。

4．其它致病因素2020年10月2日43（二）肝癌时机体代谢的变化1．糖代谢异常

糖的有氧氧化降低，糖酵解增加，糖异生减少，磷酸戊糖途径的代谢增强。

2．蛋白质及氨基酸代谢的异常

氨基酸分解代谢降低；蛋白质合成增强，非癌组织蛋白质分解增强；与核酸合成有关的天冬氨酸氨甲酰基转移酶（ATC），与细胞增殖及多巴胺合成有关的鸟氨酸脱羧酶（ODC）的活性则增高；尿素合成降低。3．脂类代谢的异常磷脂减少、甘油三酯和胆固醇增加，呈高脂血症等。

4．其他2020年10月2日44（三）肝癌的实验室检查

1．甲胎蛋白及异质体甲胎蛋白:①诊断原发性肝癌;②病毒性肝炎、肝硬化病人血清AFP有不同程度的升高;③其他检测AFP异质体对于提高原发性肝癌的诊断价值在于AFP异质体含量与AFP浓度无关，有助于鉴别原发性肝癌和良性肝病，也有助于检测小肝癌及AFP低浓度增高的原发性肝癌。

2．α-L-岩藻糖苷酶

①AFU升高主要见于原发性肝癌;②肺癌、乳腺癌、子宫癌、肝硬化及糖尿病也升高。③妊娠期间血清AFU升高，分娩后迅速下降。

3．异常凝血酶原（DCP)

4．同工铁蛋白（isoferritin,IF）

2020年10月2日45五、乙醇性肝病乙醇性肝病（alcoholicliverdisease）是由于长期持续过量饮酒引起的肝脏损害性病变。其相应的症状为：呕吐、腹痛、呕血、黑粪等。少部分患者可发生黄疸、肝功能衰竭和碎死。对孕妇而言，饮酒量过多可影响胎儿的生长发育。乙醇的饮用量与肝硬化的发病率密切相关，通常饮酒量越高肝硬化的死亡率也越高。2020年10月2日46（一）乙醇性肝病的发病机制1．乙醛毒性作用

2．NADH/NAD+比值改变

3．糖、蛋白质、水电解质、维生素D及药物代谢的紊乱2020年10月2日47（二）乙醇性肝损伤1．乙醇性脂肪肝①甘油三酯合成增强②脂库内的脂肪动员增强③脂肪酸氧化能力降低④载脂蛋白缺乏、VLDL分泌减少发病机制2020年10月2日482.乙醇性肝炎发生机制①乙醇和乙醛损伤线粒体肝细胞坏死②肝细胞胞液中蛋白质的储留和分泌障碍(主要为清蛋白和转铁蛋白)③乙醇引起的代谢亢进造成耗氧量增加加重肝细胞坏死④氧自由基的增加细胞膜或亚细胞膜上的脂质过氧化引起肝损伤⑤细胞因子、炎症介质及免疫机制的参与2020年10月2日49（五）胎儿性乙醇综合征胎儿性乙醇综合征是由于孕妇饮酒所造成的胎儿异常，包含智能障碍的中枢神经系统的功能障碍、出生前开始的发育障碍以及特有容貌和畸形为特征的综合征。①智能障碍及中枢神经系统典型表现功能障碍；②先天发育异常；③特有的容貌。2020年10月2日50（六）乙醇性肝病的实验室检查1．血清转氨酶升高乙醇性脂肪肝和肝硬化时，AST及ALT轻度升高。乙醇性肝炎时AST升高明显。2．血液乙醇浓度测定

呼气法属于乙醇测试筛选法，主要用于交通违规者。气相层析法是测定血清或全血乙醇含量的标准参考方法。

3．ASTm、谷氨酸脱氢酶及GGTASTm及GD增高表明乙醇对肝细胞线粒体有特异性损害作用。血清GGT增高一方面是因肝细胞损伤所致，另一方面是酒精有诱导微粒体酶作用，诱导GGT增高。4．其他第一课件网网站

2020年10月2日51六、肝性脑病肝性脑病（hepaticencephalopathy,HE）是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。肝性脑病常由于严重肝脏疾病而引起的。以晚期肝硬化最为常见，也包括门-体静脉分流术后，亦可见于重型病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝癌晚期等。2020年10月2日52（一）肝性脑病的生化机制1．氨中毒（ammoniaintoxication）学说血氨来源和去路呈动态平衡：肠内生成的氨经门静脉入肝鸟氨酸循环生成尿素而被解毒肝脏功能严重受损：尿素合成功能障碍血氨水平升高通过血脑屏障进入脑组织干扰脑细胞的功能和代谢引起脑功能障碍。2020年10月2日532．假性神经递质（falseneurotransmitter）学说食物中的酪氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸肠道细菌脱羧酶的作用转变为酪胺和苯乙胺在脑内经羟化酶的作用形成鳢胺（β－羟酪氨）和苯乙醇胺化学结构与神经递质去甲肾上腺素相似（称为假神经递质）假神经递质使大脑皮层产生异常抑制昏迷。2020年10月2日543．血浆氨基酸失衡（abnormalplasmaaminoacid）学说脑中增多的色氨酸可衍生出更多的对中枢神经有抑制作用的5－羟色胺，5－羟色胺有拮抗去甲肾上腺素的作用，出现意识障碍与昏迷。肝功能衰竭时胰岛素在肝内灭活作用降低，血浆中高浓度的胰岛素促进支链氨基酸进入肌肉组织，导致血浆中支链氨基酸含量降低。患者血浆中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸增多；支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸及异亮氨酸减少，两种氨基酸代谢呈不平衡状态。

脑中增多的色氨酸可衍生出更多的对中枢神经有抑制作用的5－羟色胺，5－羟色胺有拮抗去甲肾上腺素的作用，出现意识障碍与昏迷。2020年10月2日554．γ-氨基丁酸（γ-aminobutyricacid,GABA）学说在正常情况下，脑内GABA由突触前神经元利用谷氨酸合成，在中枢神经系统内分解。中枢神经系统以外的GABA系肠道细菌分解的产物，GABA被吸收入肝脏进行代谢。血液中的GABA通常是不能穿过血脑屏障的，不参与神经系统的神经生理过程。肝功能衰竭时，GABA过多地通过肝脏或绕过肝脏进入体循环，使血中GABA浓度增高，通过通透性增强的血脑屏障进入中枢神经系统，导致神经元突触后膜上的GABA受体增加并与之结合，使细胞外氯离子内流，神经元即呈超极化状态，造成中枢神经系统功能抑制。2020年10月2日56（二）肝性脑病的实验诊断①肝功能严重受损的指标②血氨的测定③血浆氨基酸的测定④其他2020年10月2日57七、急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭（acute

liver

failure,

ALF）是指由于各种致病因素作用于机体而导致肝细胞在短时间内大量坏死或肝功能严重损害而引起的临床综合征群。2020年10月2日58（一）急性肝功