脑血管疾病廖黎

第五节脑血管疾病

(cerebralvasculardiseasesCVD)liaoli1314@163.com视频资料视频片段一、概述内容概念（脑卒中）★流行病学资料分类脑的血液供应脑血液循环的生理和病理脑血管疾病的病因和危险因素★脑血管疾病的三级预防脑血管疾病的概念脑血管疾病（CVD）：由于各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍，分急性和慢性两种。脑卒中★：是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件，通常包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血。分类★脑血管疾病急性慢性TIA脑卒中缺血性（脑梗死）出血性脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血脑血管疾病分类

(1995,简表)Ⅰ．短暂性脑缺血发作1．颈动脉系统6）其他2．椎-基底动脉系统7）原因未明II．脑卒中Ⅲ、椎-基底动脉供血不足1．蛛网膜下腔出血Ⅳ．脑血管性痴呆2．脑出血Ⅴ．高血压脑病3、脑梗死(颈动脉系统&椎-基底动脉系统)Ⅵ．颅内动脉瘤1）脑血栓形成Ⅶ．颅内血管畸形2）脑栓塞Ⅷ．脑动脉炎3）腔隙性梗死Ⅸ．其他动脉疾病4）出血性梗死Ⅹ、颅内静脉窦及脑静脉血栓形成5）无症状性梗死流行病学资料CVD是神经系统常见病&多发病每10分钟发生一例死亡率约占所有疾病的10%脑血管病心脏病三大致死疾病恶性肿瘤流行病学资料年发病率约为200/10万年死亡率约为100-150/10万¾患者存在不同程度的残障发病率成上升趋势高发病率\患病率\死亡率随年龄增长北高南低西高东低纬度每增高5°，脑卒中发病率增加64.0/10万,死亡率增加6.6/10万高发病率、高致残率、高死亡率颈内动脉系统（前循环）椎-基底动脉系统（后循环）Willis环及多处动脉间吻合脑的血液供应脑的血液供应颈内动脉系统(前循环)

眼动脉后交通动脉脉络膜前动脉

大脑前动脉大脑中动脉脑的血液供应椎-基底动脉系统（后循环）小脑下后动脉小脑下前动脉脑桥动脉内听动脉小脑上动脉大脑后动脉脑的血液供应颈内动脉系统供应眼部及大脑半球前3/5部分即额叶、颞叶、顶叶及基底节的血液

大脑半球内侧面血液供应

大脑半球外侧面血液供应脑的血液供应丰富的侧支循环调节&代偿脑血液供应颈内动脉--椎-基底动脉:脑底动脉环(Willis环)由前交通动脉、两侧大脑前动脉、颈内动脉、后交通动脉、与大脑后动脉组成大脑血管结构特点脑动脉：内膜层厚，有较发达的弹力膜，中层和外层壁较薄，脑动脉几乎没有搏动，这样可避免因血管波动影响脑功能。特点：长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞。因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，又容易导致脑出血。脑静脉：腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行；静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢。脑血液循环的生理和病理脑的平均重量1500g占体重的2～3％，脑血流量占全身15～20％。无葡萄糖和糖原的储备高精密、高代谢、无储备20ml/100g/min半暗带阈8ml/100g/min梗死阈04060缺血血流减少血流正常CBF(cerebralbloodflow)CBF=脑灌注压(CPP)脑血管阻力(CVR)平均动脉压(MABP)-平均颅内压(MICP)脑血管阻力(CVR)=Bayliss效应MBPCBF脑血管疾病的病因血管壁病变血液流变学、血流动力学改变异常血液成分改变其他

有效防治危险因素显著降低脑血管疾病发病率不可干预危险因素年龄性别种族家族遗传性可干预危险因素

高血压糖尿病

高血脂吸烟、酗酒肥胖口服避孕药饮食、不良生活方式脑血管疾病的危险因素★三高疾病脑血管疾病治疗方法预防其发生降低再次发生脑血管疾病预防世界脑卒中日2004年6月24日，在加拿大温哥华召开的第5届世界卒中大会上，来自世界各地的神经病学专家代表发表一份宣言，呼吁设立“世界卒中日”。卒中完全可以预防预防是最值得去做的脑血管疾病的防治一级预防：有卒中倾向、尚无卒中病史的个体预防发生脑卒中。二级预防：已发生卒中或有TIA病史的个体预防脑卒中复发。三级预防：脑卒中发生后积极治疗，防治病发症，减少致残，提高脑卒中患者的生存治疗。上医医未病之病短暂性脑缺血发作transientischemicattack,TIA

牛津血管性研究(OXVASC)和牛津郡社区卒中项目(OSCP)，英国阿司匹林研究(UK-TIA)和欧洲颈动脉外科研究(ESCT)23%的患者卒中前有TIA发作

17%TIA发生在卒中当天

9%TIA发生在卒中前一天

43%TIA发生在卒中前一周短暂性脑缺血发作被认为是脑血管病的危险信号越来越受到重视，它是脑卒中的先兆、前驱或危险因素，是可干预的危险因素。TIA概述内容概念★病因及发病机制临床表现★治疗要点护理★健康指导★TIA概述★概念：颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性或视网膜功能障碍。症状一般持续10-15分钟，多在1小时内恢复，最长不超过24小时。可反复发作，不遗留神经功能缺损的症状和体征。附壁血栓及粥样硬化斑块微栓子血流阻塞小血管缺血症状血管痉挛血流症状缓解血管狭窄血液成分改变血流动力学改变TIA发病机制TIA临床表现★TIA基本临床特征：好发于老年人，男性多于女性。发作性：发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损。短暂性：数min达高峰,数min或10余min缓解,症状24小内完全缓解。可逆性：症状可完全恢复，一般不留神经功能缺损。反复性，常有反复发作的病史。颈内动脉系统：特征性症状眼动脉缺血:短暂的单眼失明、一过性黑蒙、视野中有黑点，一过性单眼盲是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状。主侧半球受累出现失语症(Broca失语\Wernicke失语\传导性失语)大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区TIA临床表现★椎－基底动脉系统：特征性的症状：发作性跌倒：患者转头&仰头时下肢突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起（脑干网状结构缺血）短暂性全面遗忘症：发作性短时间记忆丧失(数分-数10分)病人有自知力,伴时间\地点定向障碍，谈话\书写\计算能力正常。（大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马）双眼视力障碍：双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质。交叉性瘫痪：一侧脑神经麻痹，对侧肢体瘫痪或感觉障碍为椎－基底动脉系统TIA的典型表现

TIA临床表现★TIA临床表现颈内动脉系统：通常持续时间短,发作频率少易进展为脑梗死。椎－基底动脉系统：持续时间长,发作频率高,较少进展为脑梗死以眩晕为常见症状TCD\DSA有助于确定病因\诱因&选择适当治疗反复发作病史典型症状&体征诊断主要根据诊断要点治疗要点目的消除病因药物治疗保护脑功能手术、介入治疗有受伤的危险：与突发眩晕、平衡失调、一过性黑朦有关。知识缺乏：缺乏本病的防治知识与缺乏宣教有关。潜在并发症：脑卒中。护理诊断/问题TIA是最容易忽视的急性脑血管疾病。每次发作不超过24小时即可完全恢复。

TIA是缺血性脑卒中的先兆和警报，要及时治疗。TIA患者护理重点是指导病人如何预防，并及时发现异常，及时就诊。护理安全指导：发作时卧床休息，枕头不宜太高仰头、头部转动时应缓慢，转动幅度不可过大。避免病人单独外出、入厕、沐浴等。护理措施★用药护理：坚持按医嘱正确服药．不可随意停药或换药。观察疗效及不良反应，在抗凝药物治疗期间，应密切观察有无出血倾向，及时测定出凝血时间及凝血酶原时间，一旦出现情况及时给予相应的处理护理措施★病情观察：记录发作持续时间间隔时间伴随症状肢体无力或麻木头痛、头晕护理措施★健康指导★知识缺乏：疾病知识指导讲解疾病知识，帮助病人消除的恐惧心理。积极治疗原发病正确的生活方式，生活规律，根据身体情况适当参加体育锻炼。定期门诊复查如出现肢体麻木无力、头晕、头痛、复视等应高度重视，及时就医。应避免各种引起循环血量减少、血液浓缩的因素，如大量呕吐、腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓形成。健康指导★饮食指导：指导了解肥胖、吸烟、酗酒、及饮食因素与脑血管的关系给予低脂、低胆固醇、低盐饮食忌刺激性及辛辣食物，避免暴饮暴食戒烟、限酒、控制食物热量、保持理想体重健康指导★运动指导：规律的体育锻炼散步、慢跑、踩脚踏车保持心态平衡：调整心态，稳定情绪，培养兴趣爱好。预后约1/3发展为脑梗死

1/3再次发作

1/3自行缓解三、脑梗死cerebralinfarction,CI视频资料C:\DocumentsandSettings\Administrator\桌面\自然现象.wmv视频片段病例病人，男，55岁，前日晨起发现左侧肢体麻木，中午开始不能活动。有高血压病史3年。查体：BP160／90mmHg，神志清楚，语言流利，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体偏瘫，左侧痛觉减退，双眼左侧偏盲。初步诊断：脑血栓形成。病例导入结合上述病例请思考：为什么诊断为脑血栓形成？脑血栓形成与TIA有什么不同？脑血栓形成与偏瘫、偏盲有什么关系？怎样治疗、护理？内容脑血栓形成概念★病因及发病机制临床表现★实验室及其他检查治疗要点护理★健康指导★脑栓塞概念★病因及发病机制临床表现治疗要点概念、分类概述脑梗死：又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织由于血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。包括：脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗死等在脑血管疾病中最常见，占60-80%。脑血栓形成

cerebralthrombosis,CT概念★脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化血管增厚\管腔狭窄闭塞&血栓形成使脑局部血流减少&供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死局灶性神经系统症状体征最常见

病因脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500mm以上)高血压病\糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化脑动脉炎：细菌、病毒、药物等导致。其他：如结缔组织病、血液系统疾病、脑血管畸形、脑肿瘤等。发病机制血栓形成机制动脉粥样硬化动脉内膜炎血管内皮损伤血小板黏附白色血栓TXA2、5-HT、PAF

红色血栓管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成斑块形成炎症/氧化内皮功能受损卒中/TIA事件单核细胞发病机制脑缺血性病变病理分期超早期(1-6h):

部分血管内皮细胞\神经细胞\星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化急性期(6-24h):

缺血脑组织苍白\轻度肿胀,神经细胞\胶质细胞\内皮细胞明显缺血改变坏死期(24-48h):

大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞\淋巴\巨噬细胞浸润,脑组织水肿软化期(3d-3w):

病变区液化变软恢复期(3-4w后):

坏死脑组织被清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶→中风囊。脑血栓形成病灶由中心坏死区和周围的缺血半影区（缺血半暗带）组成。经积极治疗、康复，缺血半影区的损伤是可逆。但较长时间（超过6h）不恢复脑血流供应，缺血半影区内细胞也将死亡。

因此，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短时间内恢复血流。

脑梗死一般临床表现★好发于中年以后，多见于50－60岁以上的病人常在安静、休息状态下发病。部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）约25%病人有TIA病史。发展缓慢，局灶性体征在发病后10余h&1~2d达高峰。多数病人意识清楚、生命体征平稳、颅高压情况比较少见临床表现★颈内动脉系统脑梗死单眼一过性黑矇偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)

Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍\同向性偏盲等(大脑中动脉缺血)优势半球伴失语症,非优势半球可有急性模糊状态颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆临床表现★椎-基底动脉系统交叉性瘫痪交叉性感觉障碍复视眼肌麻痹、眼球震颤构音障碍吞咽困难眩晕、呕吐共济失调临床表现（分型）★完全型：起病6小时症状即达到高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。进展型：局灶性脑缺血症状逐渐在48小时内进展，阶梯式加重。缓慢进展型：症状在2周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血栓形成。可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）时间超过24小时，但在1-3周内恢复，不留任何后遗症。CT★

：最常用的检查。在24～48小时后可见低密度梗死灶MRI：能在发病数小时内确定病灶。彩色多普勒超声检查（TCD）：对判断颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛等有帮助。脑脊液其他：血、尿常规，血糖、血脂、心电图等检查，可提示目前存在的危险因素。发病24h内CT显示正常（可排除脑出血）；24h后显示低密度病灶，提示脑组织已变性、坏死实验室和其他检查CT检查病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图)

病后2~15d--均匀片状&楔形低密度灶大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应出血性梗死呈混杂密度病后2~3w“模糊效应”--CT难以分辨病灶梗死吸收期,水肿消失&吞噬细胞浸润图CT示低密度脑梗死病灶CT检查

MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数hT1WI低信号\T2WI高信号病灶(图)

出血性梗死混杂T1WI高信号,钆增强敏感

DWI发病2h内可显示病变图

MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失MRI检查DSA发现血管狭窄&闭塞部位显示动脉炎\Moyamoya病\动脉瘤\动静脉畸形图

DSA显示闭塞大脑中动脉DSA检查诊断要点年龄、病史:中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病发病情况：在安静休息的情况下起病一般神志清楚，生命体征平稳一至数日出现脑局灶性损害症状体征可归因于某颅内动脉闭塞综合征(有神经定位体征)CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊治疗要点急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症时间就是生命早期诊断&超早期治疗至关重要应用溶栓药\抗血小板药\抗凝药\外科手术治疗可取得较好疗效,治疗要点超早期溶栓治疗作用恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带溶栓适应证急性缺血性卒中,无昏迷发病3h内,在MRI指导下可延长至6h年龄18岁CT未显示低密度病灶,已排除颅内出血近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史非出血体质患者本人或家属同意超早期溶栓治疗——发病后6h内用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶、链激酶进行溶栓治疗。再灌注——溶解血栓，使血管再通，恢复组织局部血液供应。再灌注时间窗——发病后6h内（超早期）再灌注损伤——若超过6h再恢复脑组织局部血液供应，脑损伤反而加剧。

超早期溶栓治疗★控制血压除非血压过高，一般急性期不用降压缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压，切忌过度降压导致脑灌注压降低病后24-48hBp>220/120mmHg(&平均动脉压>130mmHg)可服用卡托普利治疗——控制血压防治脑水肿发病后48h-5d为脑水肿高峰期临床观察&颅内压监测20%甘露醇125～250ml,快速静滴,1次/6-12h速尿40mg,i.v注射,2次/d甘油果糖250～500ml，1～2次/日10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来选用脱水剂的种类&剂量抗凝治疗：肝素、低分子肝素（速必凝）、华法林等。血管扩张剂：

脑水肿基本消退时可适当应用抗血小板聚集：阿司匹林、抵克力得等。高压氧舱治疗：中医药治疗：丹参、川芎嗪、葛根素、金纳多、刺五加等。外科治疗、血管介入治疗等。治疗治疗康复治疗早期进行,个体化原则制定短期&长期治疗计划分阶段\因地制宜选择治疗方法进行针对性体能技能训练降低致残率,增进神经功能恢复提高生活质量&重返社会

护理评估病史起病状况病因和危险因素生活方式与饮食习惯心理-社会状况护理评估身体评估生命体征意识与精神状况头部检查四肢躯干检查其他检查主要护理诊断躯体移动障碍:

与脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧使锥体束受损导致肢体瘫痪有关自理能力缺陷综合征:

与肢体瘫痪，肢体活动能力丧失有关有废用综合征的危险:

与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关吞咽困难：与肢体瘫痪和认知障碍有关。语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关。病人躯体活动能力恢复到最佳状态病人吞咽功能逐渐恢复正常病人语言表达能力逐渐恢复或达最佳状态护理目标抽血查出血、凝血时间，凝血酶原时间询问有无禁忌指征：出血、创伤、高血压、肝肾功能不全、消化性溃疡等。做CT凝血机制正常、CT正常，无禁忌征后，静脉用溶栓药观察出血倾向与心梗溶栓比较。▲争分夺秒，发病后6h内尽早使用溶栓药。

溶栓护理★溶栓注意事项★严格把握药物剂量。密切观察意识和血压变化，定期进行神经功能评估。监测出凝血时间，凝血酶原时间，观察有无出血倾向（皮肤、消化道、颅脑）。观察有无栓子脱落引起的小栓塞。护理措施★病情观察密切观察神志、瞳孔、生命体征心律失常、呼吸困难临床表现颅高压症状、出血情况原有症状加重或出现新的瘫痪症状护理措施★防止脑部血流量减少急性期病人绝对卧床休息，取平卧位，避免搬动，以使有较多血液供给脑组织头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流量减少监测血压，使血压维持在略高于病前水平，以免血压过低而导致脑灌注量减少，使病情恶化。若血压过高或过低应及时通知医师并配合处理护理措施★用药护理

低分子右旋糖酐应用时，可出现发热、荨麻疹等过敏反应，应注意观察，必要时须做过敏试验服用阿司匹林后注意有无黑便使用扩血管药，尤其是尼莫地平等：因产生明显的扩血管作用，使血流量增加，可导致病人头部胀痛、颜面部发红、血压降低等，应监测血压变化、减慢输液速度(每分钟30滴)。甘露醇：溶解、速度应快，30min内输完预防肺部感染预防尿路感染预防压疮预防口腔溃疡预防便秘根据所学基础护理学知识，提出如何预防这些并发症。预防并发症★肢体康复：见本章第2节有关内容。语言康复：见本章第2节有关内容。安全护理：见本章第2节有关内容。康复护理★评估是否存在吞咽障碍洼田饮水实验给予低盐、低脂、低胆固醇、低热量易消化饮食；禁烟酒；轻度吞咽障碍，给予糊状饮食重度吞咽障碍者，给予鼻饲防止窒息及误吸饮食护理★护理措施★心理护理关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自克服急躁和悲观情绪，避免过度依赖，增强病人自我照顾能力和信心健康指导★疾病预防指导疾病知识指导康复指导、鼓励生活自理病例病人，男，55岁，前一日晨起发现左侧肢体麻木，中午开始不能活动。有高血压病史3年。查体：BP160／90mmHg，神志清楚，语言流利，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体偏瘫，左侧痛觉减退，双眼左侧偏盲。初步诊断：脑血栓形成诊断分析该病人在睡眠时发病，症状逐渐加重有“三偏征”等神经定位体征，24h内症状未缓解，神志清楚，生命体征平稳。初步诊断：脑血栓形成

病例分析护理分析躯体活动障碍——立即进行早期康复干预做好生活护理饮食问题——给予相应饮食护理。用抗凝药、抗血小板聚集药——观察有无出血情况。病情变化——观察神志、瞳孔、生命体征、临床表现。可能会出现并发症——预防并发症护理。

病例分析预后死亡率为5－15%，存活者50－60%可复发脑栓塞cerebralembolism

概念各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起急性血流中断而出现相应供血区脑组缺血坏死及脑功能障碍。根据脑栓塞栓子来源不同分为心源性★：是最常见的病因。其中心房纤颤更为常见。非心源性：如癌细胞栓子、脂肪栓子等。来源不明性：约30%的脑栓塞心源性:占60%-75%,常见病因--心房颤动病因

外来栓子堵塞脑动脉阻断脑血流脑组织缺血、缺氧、坏死发病机制临床表现高度提示栓塞性卒中的表现活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆起病瞬间即达到高峰,多呈完全性卒中,常见癫痫发作如病人有心瓣膜病\心内膜炎\心脏肥大\心律失常或多灶性脑梗死等体征,提示为心源性栓子临床表现脑栓塞青壮年多见常伴有：肺栓塞(气急\发绀\胸痛\咯血\胸膜摩擦音)

肾栓塞(腰痛\血尿)

肠系膜栓塞(腹痛\便血)

皮肤栓塞(出血点&瘀斑)辅助检查头部CT有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞心电图可见心律失常、心肌梗塞等拍胸片脑血管造影诊断骤然卒中起病,数秒至数分钟达高峰出现偏瘫\失语等局灶性体征可伴痫性发作心源性栓子来源合并其他脏器栓塞更支持诊断CT\MRI可确定脑栓塞部位\数目\伴发出血等治疗治疗要点同脑血栓形成治疗相似，但禁忌溶栓治。根据栓子性质分别进行处理。治疗原发病，预防栓子形成是防止脑栓塞的重要环节。主要目的为改善脑循环，减少梗塞范围。排除出血性梗塞后可用抗凝治疗。护理及预后护理诊断及措施与脑血栓形成相似预后脑栓塞急性期病死率5%-15%多死于严重脑水肿\脑疝\肺感染\心力衰竭心肌梗死所致脑栓塞预后差脑栓塞病人病后10日内复发率10%-20%课堂小结脑栓塞常见于中青年人活动中突然发病。是急性脑血管疾病中起病最急的疾病。治疗、护理与脑血栓形成相似，但禁忌溶栓治疗。脑出血intracerebralhemorrhage，ICH内容概念★病因及发病机制临床表现★实验室及其他检查治疗要点护理★健康指导★概述是指原发性非外伤性脑实质内出血★占全部脑卒中的20%-30%急性期病死率30%-40%大脑半球出血占80%死亡的主要原因：脑水肿颅内压增高脑疝形成病因高血压和动脉粥样硬化：最常见颅内动脉瘤脑动静脉畸形其他：脑动脉炎、脑淀粉样血管病、Moyamoya病、血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病)等高血压脑微动脉瘤脑小动脉痉挛破裂、出血远端脑组织缺氧坏死出血、水肿易出血因素脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支（豆纹动脉）呈直角易形成微动脉瘤发病机制高血压性脑出血发生部位：基底节区约70%

脑叶\脑干\小脑齿状核各10%病理临床表现★高血压病史常发生于50-70岁,男性略多多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征临床表现★基底节区出血壳核&丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维典型可见三偏征(病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失&偏盲)

大量出血→意识障碍穿破脑组织进入脑室→血性CSF临床表现★基底节区出血壳核出血--豆纹动脉外侧支破裂

较严重运动功能缺损持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视不能主侧半球可有失语临床表现★基底节区出血丘脑出血--丘脑膝状体动脉&丘脑穿通动脉破裂较明显感觉障碍短暂的同向性偏盲可产生失语症临床表现★脑叶出血脑动静脉畸形\Moyamoya病\血管淀粉样变性\肿瘤头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征癫痫发作较常见,昏迷少见顶叶出血--常见,偏身感觉障碍\空间构象障碍额叶出血--偏瘫\Broca失语\摸索等颞叶出血--Wernicke失语\精神症状枕叶出血--对侧偏盲临床表现★脑桥出血基底动脉脑桥支破裂出血灶位于脑桥基底与被盖部之间大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧，常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔&固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热)中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)通常在48h内死亡临床表现★脑桥出血小量出血交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹可无意识障碍,可恢复较好临床表现★小脑出血小量出血:

一侧肢体笨拙\行动不稳\共济失调&眼震大量出血:12-24h陷入昏迷&脑干受压征象周围性面神经麻痹\两眼凝视病灶对侧\瞳孔小而光反应存在\肢体瘫&病理反射晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡暴发型:发病立即昏迷,与脑桥出血不易鉴别

高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射存在晚期受损共济失调步态无无检查CT检查--首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张血肿吸收→低密度&囊性变图

CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等MRI：分辨4-5w的脑出血(CT不能辨认)区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性血管造影：寻找出血原因诊断要点病史+急性起病+症状+脑CT中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状剧烈头痛\呕吐\意识障碍CT检查可以确诊治疗急性期治疗原则:防止进一步出血降低颅内压,控制脑水肿维持生命体征防止并发症适合手术的手术治疗恢复期治疗：促进神经机能恢复治疗安静卧床重症严密观察生命体征\瞳孔&意识变化保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)，预防感染。加强护理,保持肢体功能位止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。血压处理--合理降压可适当给温和的降压药，血压不宜降得过低Bp↑是脑血管自动调节机制ICP↑维持正常脑血流量降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化调控血压：收缩压＞200mmHg或舒张压＞110mmHg治疗控制血管源性脑水肿脑出血48h水肿达高峰,维持3-5d或更长时间消退，ICP增高,导致脑疝--脑出血主要死因脱水药--20%甘露醇\10%复方甘油\10%血浆白蛋白利尿药--速尿治疗手术适应症：年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常小脑出血血肿超过10ml壳核出血血肿超过30ml，或有脑疝迹象脑叶出血超过40ml阻塞性脑积水治疗康复治疗病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复,提高生活质量如患者出现抑郁情绪可及时给予抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持治疗护理评估病史起病状况主要症状心理-精神-社会状况身体评估检查评估主要护理诊断疼痛：头痛

与出血性脑血管病致颅内压增高有关急性意识障碍与脑出血有关躯体移动障碍

与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关潜在并发症脑疝、上消化道出血护理措施★避免颅内压升高

绝对卧床休息2-4周,避免搬动,保持环境安静避免各种刺激，并限制亲友探视患者取侧卧位、头部抬高15－30°,以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便护理措施★脑疝观察：脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则急救迅速降颅压备气管切开包和脑室引流包保持呼吸道通畅避免引起颅内压增高的各种因素护理措施★观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化

体温发病后迅速出现高热--体温调节中枢受损，应物理降温、吸氧，减少脑耗氧量体温逐渐升高并呈弛张热---感染体温下降或不升---病情危重呼吸早期呼吸深而慢如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸—呼吸中枢严重受损呼吸停止—先检查是否痰液阻塞，并迅速排除

护理措施★观察病情：生命体征、意识和瞳孔的变化脉搏、血压早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实如血压、脉搏大幅度变化，或血压急剧下降—延髓血管中枢受损，病情危重。意识：意识障碍进行性加重—颅内有进行性出血瞳孔：两侧瞳孔针尖般缩小—脑桥出血两侧瞳孔明显不等大—脑疝早期护理措施★生活护理\饮食\皮肤护理急性脑出血病人在发病24小时内禁食此后开始流质饮食昏迷者可鼻饲。保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入；一般每日不超过1500～2000ml口腔、皮肤、大小便护理更换体位、床上擦浴肢体功能位潜在并发症：上消化道出血病情监测：观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、血便，注意回抽胃液的颜色心理护理：饮食护理：禁食用药护理：奥美拉唑、雷尼替丁护理措施★保健指导★告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的重要性避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素，指导病人自我控制情绪、保持乐观心态教会病人家属测量血压饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，戒除烟酒预后预后与出血量\部位\病因&全身状况有关脑干\丘脑&大量脑室出血预后差蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH视频资料赵本山蛛网膜下腔出血.avi视频片段内容概念★病因、病理及发病机制临床表现★实验室及其他检查治疗要点护理★健康指导★概述自发性蛛网膜下腔出血(SAH)：脑底部、脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称原发性蛛网膜下腔出血。继发性SAH：临床还可见因脑实质内、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。SAH约占急性脑卒中的10%SAH占出血性卒中的20%病因颅内动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万动静脉畸形:约占10%,多见于青年人，90%以上位于幕上,

大脑中动脉区常见梭形动脉瘤:高血压\动脉粥样硬化所致Moyamoya病:占儿童SAH的20%其他:霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中\脑血管炎\血液病&凝血障碍疾病\颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等，原因不明占10%发病机制颅内动脉瘤可能与遗传有关约80%患者Willis环动脉壁弹力层&中膜发育异常受动脉粥样硬化\高血压\血涡流冲击影响动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤动脉瘤直径5-7mm易出血,<3mm较少出血脑动静脉畸形胚胎期发育异常形成畸形血管团激动&不明诱因可导致破裂动脉炎&颅内炎症引起血管壁病变，肿瘤&转移癌侵蚀血管病理生理蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构&ICP↑引起头痛\玻璃体下视网膜出血,甚至脑疝CSF回流受阻→急性阻塞性脑积水(30%~70%)，血液吸收后脑室可恢复正常血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎下丘脑功能紊乱(发热\血糖↑\急性心肌缺血\心律失常血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白\5-HT\血栓烷A2(TXA2)\组织胺→血管痉挛&脑梗死临床特点★突然发病,剧烈头痛最具特征体征:脑膜刺激征最具特征性检查:腰穿血性脑脊液动脉瘤性SAH经典表现突发异常剧烈全头痛,常提示破裂动脉瘤部位约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛头痛再发常提示再次出血临床表现★动静脉畸形病人癫痫发作伴轻偏瘫\失语&视野缺损等局灶体征，有定位意义部分病例仅在MRA/DSA检查时发现动静脉畸形破裂头痛常不严重临床表现★临床表现★老年SAH患者临床表现不典型,易漏诊\误诊起病较缓慢头痛\脑膜刺激征不明显意识障碍\脑实质损害症状严重常以精神症状起病常见并发症再出血(recurrenceofhemorrhage)

病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作\昏迷甚至去脑强直发作颈强\Kernig征加重复查CSF鲜红色20%动脉瘤患者病后10-14d发生再出血动静脉畸形患者急性期再出血较少见脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,CVS)急性或亚急性脑积水(hydrocephalus)常见并发症辅助检查腰穿：脑脊液压力增高，外观呈均匀一致的血性CT：脑沟、脑池内高密度灶临床疑诊SAH首选CT检查早期敏感性高可检出90%以上的SAH血管造影：图

CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查DSA：明确动脉瘤或血管畸形的部位、大小，决定能否手术DSA可确诊SAH,需行全脑血管造影约20%为多发性动脉瘤,AVM常由多支血管供血DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环&血管痉挛等诊断高度提示SAH

突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征检查无局灶性神经体征临床确诊SAH

CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象腰穿压力明显增高&血性CSF

眼底玻璃体下片块状出血诊断主要根据下腔出血三主征头痛、恶心、呕吐脑膜刺激征阳性腰穿均匀一致的血性脑脊液治疗降颅压、控制脑水肿防治在出血防治脑血管痉挛防治脑积水手术治疗手术治疗是根除病因\防止复发的有效方法动脉瘤可选用瘤颈夹闭术、瘤壁加固术、动脉瘤孤立术、瘤内填塞术、动脉瘤切除术等治疗护理问题/诊断头痛：与脑水肿、颅内高压，血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关。潜在并发症：蛛网膜下腔再出血。生活自理缺陷恐惧护理疼痛：头痛心理护理采用缓解疼痛的方法用药护理护理潜在并发症：蛛网膜下腔再出血活动与休息避免诱因病情监测健康指导健康指导合理饮食避免诱因检查指导照顾者指导预后SAH预后与病因\年龄\动脉瘤部位&瘤体大小\出血量\血压增高&波动\合并症\及时手术治疗有关半数存活者遗留永久脑损害,常见认知障碍动脉瘤性SAH死亡率高预后差见于:发病时意识模糊&昏迷\高龄收缩压高\出血量大大脑前A&椎-基底A大动脉瘤重点掌握★自测题短暂脑缺血发作的临床表现是

A血压突然升高，短暂意识不清，抽搐

B眩晕、呕吐、耳鸣持续一至数日

C发作性神经系统功能障碍，24小时内完全恢复

D昏迷、清醒、再昏迷

E一侧轻偏瘫，历时数日渐恢复

自测题脑梗死的病因中，最重要的是

A.动脉粥样硬化

B.高血压

C.动脉壁炎症

D.真性红细胞增多症

E.血高凝状态

自测题脑出血最好发的部位是

A.脑叶

B.小脑

C.脑室

D.脑桥

E.基底节区出血

自测题男，63岁。晨起床时，发现言语不清，右侧肢体不能活动。既往无类似病史。发病后5小时，体检发现神志清楚，血压16/10.7kPa（120/80mmHg），失语，右侧中枢性面瘫、舌瘫，右上、下肢肌力2级，右半身痛觉减退，颅脑CT未见异常。

自测题病变的部位可能是

A.左侧大脑前动脉

B.右侧大脑前动脉

C.左侧大脑中动脉

D.右侧大脑中动脉

E.椎-基底动脉

自测题病变的性质是

A.脑出血

B.脑栓塞

C.脑肿瘤

D.脑血栓形成

E.蛛网膜下腔出血

自测题应选择治疗方法是

A.调整血压

B.溶栓治疗

C.应用止血剂

D.手术治疗

E.脑保护剂

案例分析患者，男，45岁，干部。2年前出现头痛、头晕，健忘等症状，血压150/95mmHg，服用降压药后自觉上述症状缓解，2天前出现剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，急性病容、血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋）。CT示：右侧脑桥高密度影。

分析题：

1、可能的医疗诊断？

2、试解释临床主要症状和体征？

3、护理诊断及措施？

案例分析1、原发性高血压缓进型，右侧脑桥出血。依据：高血压病史，剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋）。

2、高血压－心脏肥大－心力衰竭；高血压－脑出血；高血压－肾功能不全。3、颅内压升高→剧烈头痛、视物模糊，呕吐；右脑桥出血→右侧面神经麻痹及左侧上下肢瘫痪；心功能不全→双下肢水肿、颈静脉怒张；肾功能不全→尿蛋白(+)。谢谢！第三节分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析中学生，副教授。博不精，专不透。名虽扬，实不够。高不成，低不就。瘫偏‘左’，派曾‘右’。面微圆，皮欠厚。妻已亡，并无后。丧犹新，病照旧。六十六，非不寿。八宝山，渐相凑。计平生，谥曰陋。身与名，一起臭。【赏析】寓幽默于“三字经”，名利淡薄，人生洒脱，真乃大师心态。1.实用类文本都有其鲜明的文体特征，传记的文体特征体现为作品的真实性和生动性。传记的表现手法主要有以下几个方面：人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。2.在实际考查中，对传记中段落作用、细节描写、人物陪衬以及环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。3.考生复习时要善于借鉴小说和散文的知识和经验，同时抓住传记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。传记的文体特点是真实性和文学性。其中，真实性是传记的第一特征，写作时不允许任意虚构。但传记不同于一般的枯燥的历史记录，它具有文学性，它通过作者的选择、剪辑、组接，倾注了爱憎的情感；它需要用艺术的手法加以表现，以达到传神的目的。考点一分析文体特征从哪些方面分析传记的文体特征？一、选材方面1.人物的时代性和代表性。传记里的人物都是某时代某领域较

突出的人物。2.选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主

的繁杂经历中选取典型的事例，来表现传主的人格特点，有

较强的说服力。3.传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能构建]二、组材方面1.从时序角度思考。通过抓时间词语，可以迅速理清文章脉络，

把握人物的生活经历及思想演变过程。2.从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，

与主题特别密切的材料，是主要内容，则需浓墨重彩地渲染，

要详细写；与主题关系不很密切的材料，是次要内容，则轻

描淡写，甚至一笔带过。三、句段作用和标题效果类别作用或效果开头段内容：开篇点题，渲染气氛，奠定基调，表明情感。结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋下伏笔；与结尾呼应。中间段内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，它的作用一般是扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结尾段内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思考。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。标题①突出了叙述评议的对象。②设置悬念，激发读者的阅读兴趣。③表现了传主的精神或品质。④点明了主旨，表达了作者的情感。⑤运用修辞，使文章内涵丰富，意蕴深刻，增加了文章的厚度与深度。四、语言特色角度分析鉴赏传记的类别自传采用第一人称，语言或幽默调侃或自然亲切；他传采用第三人称，语言或朴实自然或文采斐然。语意和句式句子中的关键词所包含的情感、态度等，整句与散句、推测与肯定、议论与抒情、祈使与反问等特殊句式，往往有着不同一般的表现力。这些都是分析语言的切入点。修辞的角度修辞一般是用来加强语言的表现力的。抓住修辞特点，就能从语言的表达效果上加以体味。语言风格含蓄与明快、文雅与通俗、生动与朴实、富丽与素淡、简洁与繁复等。1.(2015·新课标全国卷Ⅰ)阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱东润自传1896年我出生在江苏泰兴一个失业店员的家庭，早年生活艰苦，所受的教育也存在着一定的波折。21岁我到梧州担任广西第二中学的外语教师，23岁调任南通师范学校教师。1929年4月间，我到武汉大学担任外语讲师，从此我就成为大学教师。那时武汉大学的文学院长是闻一多教授，他看到中文系的教师实在太复杂，总想来一些变动。用近年的说法，这叫作掺沙子。我的命运是作为沙子而到中文系开课的。大约是1939年吧，一所内迁的大学的中文系在学年开始，出现了传记研究这一个课，其下注明本年开韩柳文。传记文学也好，韩柳文学也不妨，但是怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？在当时的大学里，出现的怪事不少，可是这一项多少和我的兴趣有关，这就决定了我对于传记文学献身的意图。《四库全书总目》有传记类，指出《晏子春秋》为传之祖，《孔子三朝记》为记之祖，这是三百年前的看法，现在用不上了。有人说《史记》《汉书》为传记之祖，这个也用不上。《史》《汉》有互见法，对于一个人的评价，常常需要通读全书多卷，才能得其大略。可是在传记文学里，一个传主只有一本书，必须在这本书里把对他的评价全部交代。是不是古人所作的传、行状、神道碑这一类的作品对于近代传记文学的写作有什么帮助呢？也不尽然。古代文人的这类作品，主要是对于死者的歌颂，对于近代传记文学是没有什么用处的。这些作品，毕竟不是传记文学。除了史家和文人的作品以外，是不是还有值得提出的呢？有的，这便是所谓别传。别传的名称，可能不是作者的自称而是后人认为有别于正史，因此称为“别传”。有些简单一些，也可称为传叙。这类作品写得都很生动，没有那些阿谀奉承之辞，而且是信笔直书，对于传主的错误和缺陷，都是全部奉陈。是不是可以从国外吸收传记文学的写作方法呢？当然可以，而且有此必要。但是不能没有一个抉择。罗马时代的勃路塔克是最好的了，但是他的时代和我们相去太远，而且他的那部大作，所着重的是相互比较而很少对于传主的刻画，因此我们只能看到一个大略而看不到入情入理的细致的分析。英国的《约翰逊博士传》是传记文学中的不朽名作，英国人把它推重到极高的地位。这部书的细致是到了一个登峰造极的地位，但是的确也难免有些琐碎。而且由于约翰逊并不处于当时的政治中心，其人也并不能代表英国的一般人物，所以这部作品不是我们必须模仿的范本。是不是我国已经翻译过来的《维多利亚女王传》可以作为范本呢？应当说是可以，由于作者着墨无多，处处显得“颊上三毫”的风神。可是中国文人相传的做法，正是走的一样的道路，所以无论近代人怎么推崇这部作品，总还不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。国内外的作品读过一些，也读过法国评论家莫洛亚的传记文学理论，是不是对于传记文学就算有些认识呢？不算，在自己没有动手创作之前，就不能算是认识。这时是1940年左右，中国正在艰苦抗战，我只身独处，住在四川乐山的郊区，每周得进城到学校上课，生活也很艰苦。家乡已经陷落了，妻室儿女，一家八口，正在死亡线上挣扎。我决心把研读的各种传记作为范本，自己也写出一本来。我写谁呢？我考虑了好久，最后决定写明代的张居正。第一，因为他能把一个充满内忧外患的国家拯救出来，为垂亡的明王朝延长了七十年的寿命。第二，因为他不顾个人的安危和世人的唾骂，终于完成历史赋予他的使命。他不是没有缺点的，但是无论他有多大的缺点，他是唯一能够拯救那个时代的人物。(有删改)【相关链接】①自传和传人，本是性质类似的著述，除了因为作者立场的不同，因而有必要的区别以外，原来没有很大的差异。但是在西洋文学里，常会发生分类的麻烦。我们则传叙二字连用指明同类的文学。同时因为古代的用法，传人曰传，自叙曰叙，这种分别的观念，是一种原有的观念，所以传叙文学，包括叙、传在内，丝毫不感觉牵强。(朱东润《关于传叙文学的几个名词》)②朱先生确是有儒家风度的学者，一身正气，因此他所选择的传主对象，差不多都是关心国计民生的有为之士。他强调关切现实，拯救危亡，尊崇气节与品格。这都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的倾注——读朱东润先生史传文学随想》)★作为带有学术性质的自传，本文有什么特点？请简要回答。答：________________________________________________解析本题考查分析文本的文体基本特征和语言特色。解答时，要在阅读的基础上，了解文章的文体特征、内容的侧重点、内容表达的特征。本文作为一篇带有学术性质的自传，突出特点之一就是偏重学术经历，介绍了自己的传记文学观及其形成过程。文章的开头与结尾，将自己的生平与学术结合起来，尤其是为张居正写传原因的解说，结合当时的社会背景和自己家庭的情况，更是呈现出学术背后的家国情怀。在行文方面，语言平易自然，穿插“怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？”“我写谁呢？”等口语，语言平白如话，就像面对面闲谈一样。答案①偏重学术经历，主要写自己的传记文学观及其形成过程；②写生平与写学术二者交融，呈现学术背后的家国情怀；③行文平易自然，穿插使用口语，就像和老朋友闲谈一样。1.一般和具体结合我们在对文本的一般性特征进行分析的同时，也应该注意到富有个性的“具体”的特征。[思维建模]分析文体特征2要领2.注意效果解读

分析文体特征时，不能仅仅停留在辨别认知的层面上，而必须懂得去对它们做“效果”分析。对“效果”的分析不外乎从这样的两个方面去考虑：一是从表达者的表达这个方面去考虑，看他采用这样的方式会给他的表达带来怎样的好处；二是从阅读者这个方面考虑，看他这样做可以对读者的阅读产生什么样的积极的效果。分析传记的文体特征☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2014·辽宁卷)本文第一自然段有何作用？请简要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之选择历史专业的原因；②写出了侯仁之对国家民族命运的关注，使传主形象更加丰满；③体现了传记的真实性；④为下文介绍侯仁之的学术研究及成就做铺垫。(答出1点给1分，2点给3分，3点给5分，4点给6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《梦里京华》”一例，为何还要例举“委曲求全”？请简要分析。(4分)(《那一种遥远的幽默》)①增强说服力，进一步突出王文显剧作别有一番幽默，肯定他喜剧创作的能力和影响。②引出下文对王文显任代理校长时行事风格的叙写，形成对比，以突出王文显治校的持重务实，一丝不苟。(每点2分，意思对即可。)3.(2012·新课标全国卷)12(1)选项E：本文撷取谢希德人生的若干片断，描写她热爱祖国、献身科学、关爱亲人的事迹，表现了一位杰出女性的伟大人格。(√)(《谢希德的诚与真》)本选项考查对文体特征的理解，涉及文章的选材、文本的主要内容与主题等内容。(正确选项，3分)因传记是记载人物生平或事迹的一类记叙文体，它的表达技巧比较接近于小说和散文，可以说文学类文本的表现手法都与传记相通。由于传记的文体特征，需要格外注意其他人物对传主的映衬、细节描写、引用和议论等方面。考点二分析表现手法3题型(一)叙述1.顺叙的作用(效果)：思路清晰，结构条理。2.倒叙的作用(效果)[知能构建](1)能增强文章的生动性，使文章产生悬念，更能引人入胜。(2)强调作用，这一段主要写了……放到开头强调了传主的……(与传主精神、品质等的关系)。(3)表达了作者对传主怎样的情感(与作者情感的关系)。(4)深化了主旨(与主旨的关系)。(5)使文章结构富于变化，避免了叙述的平淡和结构的单调。3.插叙的作用(效果)(1)内容上：①(如果是引述他人的话，或是传主自己的话、书信等)突出了传记的真实性，使文章内容更充实。②深化了文章主题。③使人物形象更加鲜明。④(如果是引述他人的话等就属于侧面描写)侧面烘托了传主的……⑤(如果插叙的语段拿传主和其他人对比)通过对比，衬托出了传主的……(2)结构上：①避免了结构的平铺直叙，使行文起伏多变，使结构更加紧凑集中。②对……做了必要的铺垫照应，补充说明。(二)描写(主要是细节描写)1.描写的三种作用(1)让传主形象更全面完整，更立体化。传主形象是由多个侧面组成的，只表现其伟大的一面，而不展现其普通的一面，人物就不能立体化。

(2)让人物真实可信。要把人物写好，就要写其普通的一面，因为读者是普通的公民，他愿意接受伟人身上普通的一面。这样的人物会让读者觉得真实亲切，易于接受。(3)符合读者心理需要。对于大人物诸如政治家、艺术家、影视明星等，读者已经从媒体中了解了一些他们在本行业内的成就、事迹。对于传记作品，读者更渴望了解一些花絮。因此，一些细节正能解决这一问题。2.两种答题方式(1)如果是写人物的细节，可以这样：①思维趋向：写人物的细节＝细节内容＋独特形象＋表现主题＋读者心理。②答题方式：通过描写……细节，……刻画出一个……形象，突出……(主题思想)，给读者……感受。(2)如果是场面细节，可以这样：①思维趋向：场面细节＝细节内容＋读者感受＋表现主题。②答题方式：通过对……的描写，传神地写出在场人……的心情，烘托了……的现场气氛，使读者仿佛置身于现场之中，产生身临其境之感。真实性和感染力都很强。真实地反映了……表达了……的情感倾向。(三)议论的作用1.内容上：对主题表达起画龙点睛的作用。评论性文字既是对

事实的阐释，也是作者自我态度的呈现。2.结构上：①用在开头，起统领全文、点明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主题思想得到鲜明的表达；②用在文章

的结尾，一般是为了加深对所写人物的认识，深化文章的主

题思想，凸显所写人物的品格意义，起画龙点睛的作用；③用在文章的中间，起承上启下的作用，使事与事之间紧密

地连接起来，使文章结构显得严谨。1.从侧面表现传主通过写与传主相关的人、事、物，从侧面表现传主的道德性格、特点、品性等。可以使传记具有更为真实感人的力量，可以塑造丰满的传主形象，突出传主的精神面貌，起到增强作品历史深度和情感力度的作用，增强文章的真实性和可读性。2.内容和情节的需要不交代其他相关的人、事、物，内容情节就不完整，就无法更好地表现传主。只有把传主放到一定的环境中，他的行为、性格才显现其合理性。这样写可以更好地体现作者的写作意图，丰富文章内容，增强文章内涵，增强文章文化底蕴等。3.由点及面，深化主题作者要揭示某种社会道理或者一个大的群体，比如整个民族的某种品质，光凭传主一个人无法全面地展现，就必须拓展，传主再加上其他的人、事、物，点面结合，就可以更全面、更深刻地表现主题。4.增强表达效果增强文章的文学色彩；让人产生丰富的想象，发人深省，耐人寻味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物作出客观公正的评价。在传记中，引用主要包括以下几个方面：引用内容引用效果直接引用可以增加作品真实性，更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物做出客观公正的评价。引用诗词可以从侧面烘托和丰富传主的思想精神，使传记显现出一种古朴文雅的风格。引用故事可以增强文章的趣味性，使文章更具有可读性。引用传主在书信、日记中的表白以及传主的话可以印证作者的观点，也可以使传记具有更为真实感人的力量。引用他人的话使文章对人物的评述更加全面客观、真实可信，也能从侧面烘托传主的形象。阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱启钤：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一场大雨过后，正阳门箭楼被带着水雾的脚手架包裹得严严实实。北京旧城中轴线上的这座标志性建筑，正经历着新中国成立后规模最大的一次修缮。②由正阳门箭楼北望，长安街车水马龙，它与城楼左右两侧的南北长街、南北池街，一同构成了北京旧城东西、南北走向的交通要道。③我问同行的一个记者：“你知道改造北京旧城，使其具有现代城市雏形的第一人是谁？”“梁思成？”她答道。④这个答案是错误的，却并不让人意外。随着北京旧城改造不断进入媒体视野，梁思成等一批建筑学家已被大众熟知。但少有人知晓的是，从1915年起，北京已开始有计划地进行市政工程建设，正阳门箭楼、东西长安街、南北长街与南北池街，都是在时任内务部总长朱启钤的主持之下改造与打通的。⑤同样少有人知晓的是，1925年，25岁的美国宾夕法尼亚大学留学生梁思成，收到父亲梁启超从国内寄来北宋匠人李诫撰写的《营造法式》一书，兴趣大增，由此走上中国古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中国营造学社，在那里撰写了《中国建筑史》，成为建筑学一代宗师。而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人，正是朱启钤。⑥“朱启钤是中国古建筑研究工作的开拓者与奠基人，没有他，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，我们读到《中国建筑史》的年份，还不知要推迟多少年。”中国文物研究所某研究人员曾这样评价。但是，“由于历史原因，他被研究者们有意无意地抹掉了”。⑦朱启钤于1930年创办的中国营造学社，将他的筹划与组织才能发挥得“淋漓尽致”。他为学社请来当时最为优秀的学术精英：东北大学建筑系主任梁思成，中央大学建筑系教授刘敦桢，著名建筑师杨廷宝、赵深，史学家陈垣，地质学家李四光，考古学家李济……他还以其社会人脉，动员许多财界和政界人士加入学社，直接从经费上支持营造学社的研究工作。曾有建筑史家这样评价朱启钤：“人力、物力、财力，这些都是研究工作所必不可少的条件，能把这方方面面的人事统筹起来，是需要非凡之才能的。朱启钤以一己之力，做了今天需要整个研究所行政部门做的事。”⑧有数据显示，截至1937年，营造学社野外实地测绘重要古建筑达206组，因此探索出一整套研究中国古建筑的科学方法，为撰写中国建筑史构建了扎实的科学体系。⑨假若没有朱启钤，中国的古建筑研究，又会是怎样的图景？如今，斯人已逝，营造学社停办也已整整60周年。⑩6月13日的那场大雨，将故宫端门外西朝房冲洗得干干净净。游人如织，屋宇间却依旧透着落寞，此处正是营造学社旧址。而位于东城区赵堂子胡同3号的朱启钤故居，住着数十户人家，杂乱之中，依稀可辨当年气魄。(摘自2006年6月21日《中国青年报》，有删改)【注】朱启钤(1872—1962)，曾任全国政协委员、中央文史馆馆员。★2.文章多处提到梁思成，这对写朱启钤有什么作用？请选一例作简要分析。答：______________________________________________解析结合文章第③⑤⑥段进行分析，写梁思成主要是从侧面表现朱启钤，让读者对传主有一个全面的、立体的了解。答案文章通过对梁思成有关事迹的叙述，或直接或间接地写出了朱启钤对我国古建筑研究的重要贡献。所选事例及分析：第③段，文章写记者认为改造北京旧城第一人是梁思成，间接说明朱启钤不为人所熟知，点明题意，引出下文。第⑤段，梁思成因《营造法式》一书而走上中国古代建筑研究之路，加入中国营造学社，在中国建筑学界有很高的地位；而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人就是朱启钤，这间接反映出朱启钤鲜为人知的贡献，照应题目。第⑥段，点明如果没有朱启钤，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，直接突出朱启钤的贡献。★3.作者为什么两次提到6月13日那场大雨？请谈谈你的看法。答：________________________________________________解析文章两次提到大雨分别在第①段和最后一段。应注意从内容、结构和表现人物主题等角度进行分析。开篇写雨是为了引出人物，结尾写雨是为了营造落寞氛围，首尾照应，使文章浑然一体，有力地表现了传主。答案①文章开头写雨中正阳门箭楼的修缮，引出朱启钤1915年就开始有计划地进行北京市政工程建设(或：现代北京旧城仍保留了朱启钤当年规划的格局)。②结尾的雨引出营造学社旧址的落寞和朱启钤故居成为大杂院的情况，照应文题，引发读者的联想和感慨。③首尾呼应，结构完整。开头写正阳门箭楼的修缮，结尾写营造学社的旧址故宫端门外西朝房的落寞、朱启钤故居的杂乱，两者通过“雨”联系在一起，抚今追昔，深化了“不要忘记这位奠基人”的主题。[思维建模]分析传记表现手法及作用4角度1.传主角度：使人物形象更丰满，突出传主的精神面貌，增强作品的历史深度和情感力度。2.文本角度：丰富文章内容，增强文章的真实性、可读性、典雅性、文化底蕴。3.结构角度：照应标题，设置悬念，埋下伏笔，对比映衬，总结上文，深化主旨，彰显品格。4.读者角度：有助于读者全面深刻地了解传主的精神和影响，提升传记的阅读价值。答题模板：特点＋作用①＋作用②＋作用③分析传记的表现手法☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2013·福建卷)13题D项：文章最后一段描写了王文显旧居周边的环境与情景，营造了肃杀悲凉的氛围，表达了作者对王文显的深切怀念与沉痛哀悼。(×)(《那一种遥远的幽默》)本选项考查传记中的描写手法及其作用。文中的描写意在表现王文显当年的住处如今已发生巨大变化，并非“肃杀悲凉”，表达的情感是“深切怀念”而非“沉痛哀悼”。(错误选项，2分)2.(2011·广东卷)请分别指出文中③④段画线部分所用的修辞手法，并具体说明这些修辞手法在文中的表达效果。(1)他走路比汽车或者比飞机还快。(2分)(2)对于他，辩论简直是练武术，手、腿、头、眼、身一齐参加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸张手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有强健的体格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生动地写出了梁宗岱擅长且喜欢辩论，辩论的技巧出众，辩论时激情洋溢的性格特点。(1分)3.(2011·湖北卷)本文细节描写十分精彩，请举两例加以评析。(6分)(《才子赵树理》)①他在一篇稿子的页边批了一行字：“排版，校对同志请注意，文内所有‘你’字，一律不准改为‘妳’，否则要负法律责任。”赵树理在一个寻常字眼的使用上，不盲从，并郑重其事地在文稿中批字强调，凸显赵树理较真、坚持己见的性格。②老赵划拳与众不同，两只手出拳，左右开弓，一会儿用左手，一会儿用右手。赵树理不循常规，以出其不意的方式划拳，别具一格，意趣横生。这个细节描写体现赵树理幽默风趣的真性情，