如何大幅提高健康和慢病管理的效率与质量张明群

如何大幅提高健康和慢病管理的效率与质量?以智能数字医疗技术突破人力、能力不足瓶颈张明群中国老教授协会心脑血管病防治专家委员会 张明群、蒲传强等中国人民解放军总医院神经内科 匡培根、于生元等中华医学会全科医学分会 顾湲、耿俊强等北京宣武医院 吉训明、刘佑琴等广州军区总医院老年科 刘坚、 谢志泉、陈昊等解放军二炮总医院保健科 李晓凤、牛俊英等山西省心血管医院康复科、社区指导中心

孔梅、任志英等 北京朝阳第二医院（及其卫生服务站）

李瑞杰、王小燕等 总后第三门诊部 任淑梅、薛兰等国防科工委卫生所 代卫等中国高血压联盟 刘力生、王若东等国家标准化委员会/卫生部心血管中心/疾控中心/红会烽火基金/清华管理学院转化中国老教授协会医药专业委员会

心脑血管病防治专家委员会

主任委员：匡培根

（已故，301医院，前神经科主任）主任委员：蒲传强（301医院，前神经科主任）付主任：李永昌（301医院，前科技处长）付主任：张明群（宣武医院心脑血管病防治中心筹备组成员）付主任：胡常梅（天坛医院，北京脑防办副主任）序:感恩与怀念:匡培根教授:1924.12—2011.7心脑血管病防治指南智能数字转化工程创始人中国人民解放军总医院神经内科创建人，前主任2006年12月26日，组建中国老教授协会心脑血管病防治专家委员会，并亲自担任主委，匡培根教授曾多次说过:

“几十年来我诊治过无数的脑卒中患者，但是这些病,越看越多，越看越年轻！现在防治必须前移!我们要解决一个问题：将我国心脑血管相关病防治指南落实到每一位患者的防治中去。2测0蓬0缩慧9年素：任提航出构指涝南左工源具养化降为菠特彻征缸的采四渣化撤策济略匡束培船根帜及波其歪团逮队升认肝识侄到,技铸术旁是乖防砌治菠体誓系歪的签关搂键慰一索环,但触也服仅面是够一阶环,提旺出取：兽以挤“四苹化烘策著略”午为听特海征往的社叉会烤多佳层艇面协寸同川、嫩医如患椒互引动咏的叼立泥体湖综多合糕防呈治拣体薯系一粥体弄化绝：医渡生忆在在临颤床两工路作乒中未，正以按“卵人颤”雾为壤中房诚心归，域对状多殊个螺指潮南去“携一莲体路化哈”哀执升行授；个煮体炼化授：对伤患禾者怕的金健小康祥教殖育粱，离依班据而指搅南瞧进生行巩“锁个全体怪化守”篮科贱普唯教律育锡、趟指微导趟；制台度您化汪：通草过轮信碑息族化弓手犬段杨，黄使里卫那生访行博政挠、框医要保纵对较指匹南逐执气行腰情猴况肢进驻行猜制验度情化州的每督宏导挨、顽考挨核诞；工易具惩化嚷：指洋南线的历应己用窄和恰推挨广底“挺工坊具嘱化企”要，构通徐过词信随息释化啄手摔段堤，乘将娱指关南断直随接生用傲于锻医杠生追的浪工爽作妹、衫患忙者眠的交治鸣疗锡和厕教兄育虚方我案净、浩行恼政欢管施理址系天统夕，摘提帮高步指蝇南谋可谢操卵作慎性荣和颈推省广扯效做率陈。心批脑如血塔管凳及涂相卷关浆疾蚁病饥是梢我停国插发蒸病刑率搞、骨致纲残派率凝和悔死携亡叶率埋最塔高恰的萄疾睬病品，毙并挪且和还序正额在膝快告速绑增还长间（1士0佛0宾0万/年个）榴。循阻证汤医写学帽显逆示腹，护对葵病对人禾进简行绣积淹极乖、广系肉统捷、源规狐范富化榴管单理陆和榆治亲疗,可祝以呀使砌心驼脑哈血框管层事校件率发稻生舍率宣降年低7剃5蒜-坝8俱5晃%。严乞峻稳的盘形链势惭光赛明语的党前彩途A煌B匀C鞠D辱E方灰案As浆p串i诵r剃i盗nAn茂t禾i艺-纸a涝n它g劲i惩n眼aAC榴E朵IB-受功体丹阻誉滞朱剂/抗盗高爽血慨压(桂B-园r观e燥c某e狡p漆t币o浙r训b缴l铲o匹c背k闪e喜r冠)Bl口o帜o套d拿p店r旺e稍s迎s骂u预r鹿e刘c趴o荡n广t动r盖o裹lBM乒I畅/减营肥调稳脂俊戒膝烟(Ch邻o狂l奏e委s皇t期e乎r形o设l捕l途o森w最e偿r程i晕n祸g豪)（Ci拴g环r员e隔t太t块e）血踪蝶糖泪、狼饮底食Di衣e坟t、Di秆a香b愁e简t态e商s江c棍o楼n姓t捎r拾o绢l锻混炼朴教望育负检载查Ex轰e僻r鸦c筑i障s雨e辩&Ed叙u狗c角a输t纳i猜o伏nEx抚a渠m中倍国驳社度区可高民血坛压梢规爽范留化贷管单理购项从目浪，1阳0仆0万患代者来，伟高持血块压割达彻标角率>债7盲0誉%。此捉方插案贪全伙世蝇界流都并已兴经常证祸明靠有湖效也，但杂是邀看竹似乌简馅单暑的期策蝇略黎，折在大难人必群卫防蚊治中煤，劝推莲广饱并狠不舱容洞易砌。常认用掘的婶心势脑驻血盘管创病功防盏治筛指参南1邀.高裕血版压指搞南贯（2幅0掌1素0）洪（那基则层定版2景0耽0偷9）2踪蝶.糖灿尿谨病指淋南槽（2仆0映1员0）3毒.血堵脂异族常亭指游南变（2修0锈0年7）4项.慢察性钥稳宇定元性心饲绞告痛诊半断去治贵疗絮指虹南摧（2射0鸭0秩7）5喉.脑妻血王管鹿病诊针断粱治盲疗座指愁南霸（2臂0绵0骆5）6德.阿挣司修匹秩林中筹国复专凉家鹅共糕识犬（2绵0柜0沾7）7董.他炕汀类挨药打物头预喷防鸡缺突血家性浓脑府卒肆中/短军暂芳性叮脑苍缺附血风发涌作漠的瞒专过家德建里议尤，惯中狡国栏脑眠卒按中肿专倡家肿共分识.依2县0译0倾78精.冠走心遍病追患圆者话合键并高什血雪糖诊致治睛的箭中姓国艳专严家演共羞识禁（2希0馋0肝7）9唐.糖慌尿镜病-糖蹲尿滔病灭前悉期-心葵血女管细疾兵病哪指唉南.裁2共0搏0脏71晋0挂.下竖肢菌动侮脉疾凶病悦诊忍治余的诸中奏国怕专督家第共悔识怠（2雾0枝0秋7）1婚1摧.缺懂血牢性偿卒划中与保短孔暂轻性其脑慰缺骨血市发昏作浑患点者氧的签卒毙中添预险防伞指劲南友（A抚H贯A番/出A财S累A辟2陡0败0罪7）1萍2伍.中嫌国损成墓人超采重雕和庭肥寺胖症菌预宇防忠控批制政指坚南惧（2者0煮0宋3）1芳3谎.颅布外探段等动伙脉图狭每窄治泛疗钩指套南摘（2末0墨0森8）问窑题午在雀哪曾里销？全使国毒的筛治阴疗傍率倒、冠达舌标遮率仔仍兆然忙很筋低屠，或心误脑堂血燥管迈事强件竭发货病玻率拔节瓜节恋攀碗升孔，施发神病默年山龄松年股轻面化A为B贿C营D桑E策长略皆不至复企杂，叮效想果杯好倘（7书5什%—8器5璃%预农防浅率借）我燥国污防亡治信指基南手不迎缺福乏，裁即暂时满更君新烦，惕大芦量牧培包训忧和锄推因广很坏多甚成镜功蹲防项治孝模店式大昂规帮模昼（1券0愉0万习患缸者东）剧高规血类压鉴社嘱区视防闹治功获宫得摧巨燃大励成快功慢路病顷管摆理糖建深档昏、夕信隶息翼化卸覆勤盖放面具广严。计甚励至凡，赢电钱子叙病甚历土可通以申与3甲姿医教院饿直惕接雹相阁互论调确阅屯、降信垫息透互贷通疏无小障桐碍许扭多板区休域黎医景疗懒联扛合燥体盼，植大赤型3甲悬医尽院纷与辟社杀区统直菠接残对券接苹，堂双拜向论转文诊仇、各绿态色味通射道堵、起专匠家旧入瓶社竟区但捆是刑已诸经朵证机明考的磁种胖种菊成照功归模歼式妄，夹为怨什递么晋难颜以气大白面篇积刮推令广揪？动绪力剧、巡寿人支力触、窃能已力曲不页足心牧脑瓶血表管滤病伏患认者均数疲多堂，轨防朋治德人勾力吨、者能津力梢严云重俊不扫足2锦0创1条0年>轮4亿+路>涌2株0绞0分0万/年酬到2键0栗2极0年>裤?亿某到2家0便3五0年>喂?亿如拐果扁每致名乐医越生处管门理5怜0位急慢否病娘患凭者=眯8耐0惕0万交名序医穴生（咐然势而蓬我障国识目聪前精各阳科叠总芒共婶仅纸有2泡5剥0万锐注谢册梯医奸师宴）（靠人孤力壮、住能帐力钓、鬼动枯力饥）（2阿0乱1典0年顽：台高价血求压3题.沟3亿撇，岁血灯脂帝异壤常柱患蛇病炕率献相芝似缓，2育0抚0致8盒-坏2塘0每0约9年妥：标糖豪尿堤病0纷.尽9坐2亿近、腔糖置尿惠病剂前次期1伙.仆5亿紧、戒冠到心泄病+脑交血挎管唤病+外晋周律血袄管洋病腥数插千日万猛）慢网病邻防难治躺中洋的竿困怕惑靠泪谁睛？1诸.大况医候院销？锁太浮专,太畜忙2丈.基邻层秘？责水道平校参距差彩不做齐3岗.医袍生篇？且人勺力年不程足宋、滨管越理废工也作命不槐适夫应4否.护使士亦？劳我杀国淋护狼士嫩专寸业俊不精适智异能哑数施字韵医学疗倚支展持进平纤台—汪—架雁起狼从熊指茄南既到件临刷床训的代桥拍梁基描于砖我绣国沫卫垮生偶部吩心丹脑吃血仅管霸病悔防屠治裕相莲关1勤2部冠指抱南题，大通璃过锁智去能甘信魔息续化貌建木设3个皇功临能叼系划统1哈.指剃南鱼临例床轰路田径商、亏流额程饿自莫动轨化买系盈统2.临霜床择角蔑色坡支至持抓系就统3.防止治诱管斯理附团醉队驼协透调企系联统常挤用展的激心地脑川血奏管臣病娱防谷治纤指贡南1溜.高肌血贷压指片南改（2系0史1傲0）拜（支基纹层敬版2迹0歇0颈9）2意.糖糟尿各病指袄南帜（2业0行1氧0）3插.血晓脂异际常较指脱南需（2亩0谅0迹7）4饶.慢墓性俩稳押定屑性心口绞求痛诊辉断敬治由疗剂指帆南棚（2舞0宾0葵7）5凝.脑所血露管割病诊废断伙治滑疗喘指镇南毕（2貌0伏0尖5）6找.阿迈司兽匹拥林中恳国浑专室家绿共棕识浊（2拥0古0兄7）7轨.他袍汀类副药觉物锻预记防冒缺堂血诵性众脑罚卒葛中/短数暂错性布脑乒缺沿血是发睬作也的茄专箱家仙建潜议美，惩中快国巷脑剖卒剂中围专逆家裹共朽识.榆2宣0缎0各78壳.冠留心阁病改患征者良合畏并高蝴血紧糖诊耽治贼的罗中辞国制专李家谢共香识峰（2宏0塑0霸7）9提.糖目尿孩病-糖糕尿螺病请前迹期-心董血维管需疾袭病准指绸南.惨2袭0化0衰71或0界.下源肢围动雷脉疾饺病标诊彻治甜的扔中贵国抄专好家尿共怀识受（2鸡0茧0罩7）1未1庭.缺店血赴性两卒巾中与店短惰暂糕性姻脑考缺夜血拐发艺作并患饮者洋的类卒枕中间预吨防裳指矩南甘（A用H批A会/聋A骂S笛A并2弱0爬0以7）1圆2播.中发国顽成运人超萌重晚和阔肥舰胖症押预药防腹控革制袄指衰南衫（2港0吨0委3）1谋3版.颅浩外袄段定动泥脉破狭付窄治茄疗蜡指秧南滨（2锻0夸0粘8）依抄据换我兴国卫卫差生欺部千心钉脑火血离管除病族防蝇治孤相余关1些3个恳指填南称，姨建删立秘知叹识波库享，台建牢立规一循系珍列竟逻艰辑梦和筝推熄理储引伴擎君群舅，透是强智蕉能蛙化蔽数筛字炭医灰疗倘平睬台命的议基鞠础团，越使帮指劫南汁转获变帖成症为料临热床朱直字接秩应疮用比的而工惊具疤。高封效差、观完碌整尿的柳实雕现黑我仗国置心顿脑毫血划管碎相岔关阿疾棚病桶防贱治指羡南余执臣行外临辰床哪路鹿径也和赴流醋程扫自气动际化珍。1膛.指妄南且临拆床伟路婶径衰、巷流毁程横自迅动狡化凭系膛统医学信息服务系统慢病信息化数据中心（数据服务部分）B阻滞剂共识知识库他汀共识知识库阿司匹林共识知识库下肢动脉狭窄共识知识库颈动脉狭窄共识知识库稳定心绞痛共识知识库脑血管病指南知识库血脂异常指南知识库糖尿病指南知识库用户高血压指南知识库以Web服务方式提供的XML格式服务产品以网页控件方式提供的图形化服务产品以数据库查询方式提供的数据表格式服务产品以数据库查询方式提供的文件格式服务产品数据服务接口、规则引擎集群、推理机集群、表现层内网临床应用层Internet诊疗管理预警患者及家属及大众电话随访资料导入资料遗漏分析危险因素分层治疗方案治疗目标综合风险评估启动治疗疗效预测个体化教育随访平台管理平台心脑血管病防治指南实施辅助系统已士经映获踏得吧国骡家7项带自县主姻知蜂识薄产槐权综荐合臣防甘治闲、纹教形育感、鹊管吨理株的恋临补床拴路盾径—怨—行1绸0步昨流堆程国自卫动跌化心揉脑脊血哈管回病条指近南泰临纷床膊路丧径—磨1拾0步贩流育程形自龄动枯化1惜.资叫料数采砍集评、惩病男历驱生非成2歇.多累危侨险尝因腿素轧分博层1培.资俩料霜采鞭集1）翅门塔诊孟病描历宫自幼动应生瓣成2）摇关电键久资牲料梳采亿集嫌和辱提龄示帮圆助苏医溜生收佣集如与霜执悠行像指闻南矛和佣综划合爽防痕治相院关鲁的疮必涂要诱资摧料选；3碎.心真脑柱血乐管衬综统合春风倡险4范.治拜疗绒目词标掠值5参.核栋心欠治递疗绸方葡案/启段动6销.监杠测命和蜻随徐访铸规没划7欠.核猛心六治乖疗穗效爬果兔预宏测8扇.科能普狱解边读/个填体和指钥导9永.目富标搭明颠确越的漏随铃访旗管插理1辉0税.评逆估售、俘登谈记抽和析报能告医酿生蓄（P）患斤者刑（P）管每理缠（M）心粘脑腊血坦管腰病丧指厉南捕临还床夫路漏径—涉1赢0步细流移程熔自叉动剃化1们.资在料流采驶集2土.多才危生险痰因昌素游分遍层2默.多严危发险栏因本素反分诸析脾、衬分弄层：血旨压锦、如血怨糖秧、领血气脂尊、震肥牛胖友、深代顾谢涉综芒合锋征牵、缺喜血葡性祸脑和血殊管史、卖冠依心忘病币等样，根票据最相沿关喉指村南和串其井他而公克认叉的惠风仆险仰分朗析惩方姐法（T爸I鸦A牛浆津A木B臂C救D，T记I时M烛I心缩慧绞厌痛兵风陡险监评处估跪，E用d蛛i虾n挂b愚u耗r思g间福歇隶性巨跛爽行吓调料查兄等悉）疤，进修行辩综教合愚分篇析劣、楚分遗级杯、涛分默层巡寿；3昼.心树脑援血考管株综浸合阵风唯险4捏.治询疗德目浊标贪值5隆.核男心旁治辞疗既方秩案/启洲动6帆.监夹测极和匠随圾访站规限划7住.核厦心盈治汁疗念效齐果挥预统测8巷.科毁普膛解抬读/个浩体魔指岗导9控.目稳标础明秀确胡的坦随测访章管色理1诊0搞.评布估家、合登涛记黄和狼报辞告医使生凝（P）患柱者枯（P）管戏理氧（M）心始脑笔血梦管浮病象指黄南桑临病床慕路缺径—妥1斤0步吴流雨程食自瞒动趣化1踩.资处料幅采桂集2傍.多答危忆险榴因桃素保分鸽层3蛛.心凶脑苏血遍管商综虏合奥风采险4怖.治桥疗贷目编标藏值5愈.核固心跟治晃疗驶方摊案/启稳动3吉.心翁脑暑血蜘管乡丰病略综邪合少风折险腊评谣估：依柜据I颂C父V众D、F滋r仓a聋m池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