脓毒症指南专业解读课件

数据来源：CDC/NCHS,

NationalHospitalDischargeSurvey,2000–2008住院的脓毒症患者因脓毒症住院的患者从2000年到2008年，因脓毒症住院的患者增加了1倍1.2001年Angus教授利用美国国家医院出院病人登记调查系统（NHDS）进行的全国范围的脓毒症流行病学研究2.2004-2005年十家大学附属医院外科ICU，调查脓毒症的流行病学现状美国每年约21.5万人死于脓毒症及其后续症，意味着每年有1次“脓毒症印度洋海啸事件”席卷美国1中国每年死于脓毒症的人数近100万，能掀起5次印度洋海啸22002年在西班牙巴塞罗那的欧洲危重病医学年会上，有欧洲危重病医学会和美国危重病医学会、国际感染论坛共同签署了全球性拯救脓毒症运动（SSC)创意，同时发表了著名的《巴塞罗那宣言》，提出在2005年脓毒症死亡率下降25%2004年出版了第一个针对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗指南2008年第二版修正指南2012年第三版修正指南全球脓毒症联盟倡导2012.09.13被定为首个世界脓毒症日----“控制脓毒症、拯救生命”脓毒症是未被充分认识的常见病，是一种急诊！因为随着抗生素治疗时间的延长，脓毒症患者的生存率逐渐下降过去10年以8％－13％年增长率增加，所致死亡人数超过肠道和乳腺肿瘤的总和2020目标目标1：通过预防措施：疫苗、手卫生、清洁分娩、环境卫生，使脓毒症发病率下降20％目标2：通过推动并采取早期识别系统和标准化急救治疗方案，使脓毒症生存率提高10％目标3：公众及医疗人员对脓毒症的理解及认识提高，脓毒症作为医疗急诊培训纳入本科生及研究生相关课程目标4：患者获得更好的康复治疗目标5、脓毒症的检测、控制、管理水平提高，将自愿或强制进行登记一般指标:发热(体温>38.3℃)，低温(体温<36.0℃)，心率>90次Pmin或>同年龄段正常心率+2个标准差，气促>30次Pmin，意识改变，明显水肿或液体正平衡(>20mlPkg超过24h)，高糖血症(血糖>7.7mmolPL)而无糖尿病史炎症反应参数：白细胞增多(白细胞计数>12×109PL)，白细胞减少(白细胞计数<4×109PL)，白细胞计数正常,但杆状核细胞>0.10，血浆C反应蛋白>正常值+2个标准差，前降钙素>正常值+2个标准差诊断标准血流动力学参数：低血压b〔收缩压<90mmHg,平均动脉压<70mmHg,或成人收缩压下降>40mmHg,或按年龄下降>2个标准差〕，混合静脉血氧饱和度>70%b，心排指数>3.5LP(min·m2)器官功能障碍指标：低氧血症(PaO2、PFiO2<300mmHg)，急性少尿[尿量<0.5mlP(kg·h)或45mmolPL的渗透浓度至少2h]，肌酐增加>5mgPL，凝血异常(国际标准化比率>1.5或活化部分凝血活酶时间>60s)，腹胀(肠鸣音消失)，血小板减少症(血小板计数<100×109PL)，高胆红素血症(总胆红素>40mgPL或70mmolPL)组织灌流参数：高乳酸血症(>3mmolPL)，毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑2012指南更新简介（一）：初始复苏推荐对严重SEPSIS诱导的休克进行程序化复苏（EGDT):经初始液体复苏仍呈低血压，或不论血压水平如何血乳酸≥4.0mmol/L即开始复苏，不应延迟到入住ICU才开始：步骤1）吸氧，气插，MV;2）CVP,ABP;3）镇静，肌松；4）补液，CVP达到8-12，或12-15；5）升压药；MAP大于等于656）必要时输注RBC,多巴酚丁胺：ScvO2≥70%,SvO2≥65%复苏目标：在没有能力检测中心静脉或混合血血氧饱和度的医院，建议将血乳酸尽快降到正常，因为血乳酸可反映组织灌注不足问题（考虑了医院的可操作性及性价比）2012指南更新简介（二）：感染相关建议（1）感染预防：提议采用选择性消化道去污染（SDD）或选择性口咽去污染（SOD）以减少呼吸机相关性肺炎（2）感染诊断：建议在抗生素使用之前，至少采集2份血培养标本（外周、深静脉）；提议侵袭性真菌感染早期诊断科采用G试验、GM试验和抗甘露聚糖抗体，使临床抗真菌药物使用更加慎重（一）感染相关建议（3）抗生素应用：建议尽早使用抗生素，确诊1小时内；提议未发现感染证据时，PCT低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗（4）感染源控制：建议对需要紧急感染源控制措施的感染要做出特定的解剖诊断（如胆管、肠道坏死等），尽快明确或排除，必要时应在诊断明确后12小时内行外科引流以便控制感染源。（二）液体治疗建议严重脓毒症的初始复苏液体选择晶体（1A)建议严重脓毒症的初始复苏可加白蛋白（5%）建议不用MV>200和/或取代基>0.4的羟乙基淀粉（贺斯。。。）血管加压药建议感染性休克时去甲肾上腺素作为首选药建议需要大剂量血管加压药才能维持血压时可考虑肾上腺素（加用或替代）提议在高选择性病例（心律失常风险小，存在低心输出量，慢心率），可用多巴胺作为NE的替代提议必要时可加用血管加压素（0.03U/min加用或替代）正性肌力药建议对存在心肌功能障碍者，可使用多巴酚丁胺，或已使用血管加压药时加用多巴酚丁胺提示存在心肌功能障碍：心脏充盈压升高，低CO;或已达到充分血容量和足够MAP时仍有低灌注现象糖皮质激素建议对充分液体复苏和缩血管药物治疗可恢复血流动力学稳定者，不使用激素；如充分液体复苏和大剂量缩血管药物治疗仍不能恢复血流动力学稳定者，才使用激素，说明激素地位在下降。建议给与氢化可的松200mg/d持续静脉滴注，不采用其它激素。还是不建议ACTH刺激试验。重组人类活化蛋白C已不建议使用，药物已停止销售。血液制品建议血红蛋白大于或等于7.0g/dl机械通气建议对ARDS患者的潮气量目标是6ml/kg在考虑平台压小于或等于30时，潮气量可在6-12ml/kg提议对更严重的ARDS患者采用更高水平的PEEP;效果不佳的可采用肺复张手段；复张后氧合指数仍小于100可采用俯卧位通气柏林诊断标准：更细化、有效对ARDS的严重程度及预后进行分类其它同2008指南镇静、肌松药提议对严重ARDS的早期短疗程使用神经阻滞剂，不超过48小时。尽量不使用；深度镇静限制使用；依托咪酯不推荐使用。血糖控制连续2次血糖检测超过180mg/dl,开始使用胰岛素控制血糖血糖控制目标值：小于或等于180，而非110（八九不离十）碳酸氢盐治疗对于低灌注致高乳酸血症pH>7.15的患者，不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用碳酸氢钠可能加重水钠负荷，增加血乳酸和PCO2，减少血清离子钙，但这些参数与患者预后的关系不确定。碳酸氢盐对低PH值或任何PH值患者血流动力学参数或升压药需求的影响尚不清楚。肾替代方案对血流不稳定的急性肾损伤需要替代治疗者，建议CRRT（对指征、剂量没建议）应激性溃疡预防建议对严重SEPSIS或脓毒性休克具有出血风险者，应用H2RA或PPI进行预防如行预防应激性溃疡复发，提议使用PPI而非H2RA感染的集束化治疗（sepsisbundle)更新2008年SSC的Bundle:6小时复苏的Bundle确诊严重感染后立即开始并在6小时内必须完成的治疗措施：⑴血清乳酸水平测定；⑵抗生素使用前留取病原学标本；⑶急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；⑷如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压>65mmHg；⑸持续低血压或血乳酸>4mmol/L，液体复苏使CVP>8mmHg，ScvO2>70%。时间紧迫，尽可能在1～2小时内放置中心静脉导管，监测CVP和ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标，“黄金6小时”感染的集束化治疗（sepsisbundle)更新2012年更新内容：如果确认严重SEPSIS或休克即启动初始复苏Bundle（3小时完成）：测量乳酸；血培养；尽早使用抗生素；液体复苏

明确感染性休克的Bundle（6小时内启动、完成：即低血压对初始复苏无反应者，应用血管加压药维持MAP大于等于65mmHG，在容量复苏后仍然持续低血压和/或LA≥4mmol/L:液体复苏达到CVP≥8mmHG,

ScvO2≥70%,SvO2≥65%.如何提高脓毒症生存率？加强早期目标导向性治疗落实系列Bundle等措施的实施是否在免疫调理治疗方面作些探索？一百多年前，WilliamOsler认识到，“除了极少数情况，大部分患者都死于机体对感染的反应而非感染本身。”1985年，Goris等首先提出，“多器官功能衰竭的主要原因不一定是脓毒症或感染，可能与炎症介质的大量激发导致的全身性损害有关。”器官之间通过炎症介质产生对话

促进多器官功能障碍趋化：胶质细胞和G-CSF胶质纤维酸性蛋白（GFAP）和神经胶质细胞血管通透性血管通透性细胞因子/趋化因子中性粒细胞迁移基因转录改变钾通道调节诱导因子钾离子分泌白细胞内流氧化应激产物抗氧化物质肝酶变化TNF-a,IL-1中性粒细胞迁移细胞凋亡LauraE.White,etal.JSurgRes.2011May15;167(2):306–315肺、心、肝、肾等器官功能损伤的

临床表现及监测器官损伤后的临床表现检验或监测肺呼吸加快、窘迫、发绀，需吸氧和辅助呼吸血气分析有PaO2降低等，监测呼吸功能失常心心动过速、心律失常心电图失常肝进展时呈黄疸、神志失常肝功能异常，血清胆红素增高肾无血容量不足的情况下尿少尿比重持续在1.010±，尿钠、血肌酐增多目前常用的肺功能保护措施认知障碍氧疗无创机械通气有创机械通气液体通气体外膜氧合技术早期积极补充血容量、保证组织的灌流和氧供、促进受损组织的恢复目前常用的心脏功能保护措施药物治疗非药物治疗支气管解痉剂主动脉球囊反搏(IABP)利尿剂血管扩张剂正性肌力药机械通气血液净化治疗心室机械辅助装置镇静剂目前常用的肝功能保护措施一般支持治疗：肠外营养治疗、积极纠正低蛋白血症、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱针对病因和发病机制的治疗：针对病因治疗或特异性治疗、免疫调节治疗、促肝细胞生长治疗、其他治疗防治并发症：肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征、感染、出血人工肝支持治疗肝移植内科综合治疗目前常用的肾功能保护措施限制水分和电解质预防和治疗高血钾纠正酸中毒维持营养和供给能量控制感染血液净化：血液透析、连续性肾替代治疗、腹膜透析现有的和正在研发的免疫调理药物现有的免疫调理药物：糖皮质激素、免疫球蛋白、丝氨酸酶抑制剂、他汀类药物正在研发的免疫调理药物：E5564、INF-γ、综合免疫调理治疗、内源性免疫调节剂和抗菌肽、水杨酸类、非甾体类抗炎药(NSAIDS)、抗氧化剂糖皮质激素(GC)小剂量GC能抑制炎症反应，但对中性粒细胞和单核细胞无明显抑制作用2012年欧洲ESICM和国际脓毒症论坛更新了脓毒症治疗指南，指出：当不能达到稳定的血流动力学时，建议使用四氢化可的松200毫克，每日连续输注（弱建议;2C级）持续给予小剂量GC能有效下调IL-6、IL一8炎症反应Pg/mlPg/mlIL-6IL-8天天Pg/mlPg/mlP<0.0001P<0.0001HCPL免疫球蛋白多价免疫球蛋白IgGAM显著降低脓血症