非特异性溃疡性结肠炎诊疗常规

非特异性溃疡性结肠炎一、概述非特异性溃疡性结肠炎是一种原因不明的慢性结肠炎症性病变。病变主要限于结肠的黏膜，表现为炎症或溃疡，多累及直肠和远段结肠，但可向近端扩展，以致遍及整个结肠。发病年龄一般在岁，男女无显著差别。本病发生结肠癌的机会比正常人高倍。一般认为病程越长，发生概率越高。据统计，溃疡性结肠炎病史小于年者，癌变发生率为，超过年以上的则达。发病年龄越小，最终发生癌的可能性越大。此外病变累及大肠的范围也与大肠癌变的发生有密切关系。因此，有人称此病为不是癌症的癌症。二、病理溃疡性结肠炎的病理改变是非特异性的。病变由轻到重，多累及直肠、乙状结肠或左半结肠，甚至波及整个结肠。少数病例还会累及回肠末端。病理变化主要表现是局限性的结肠黏膜层和黏膜下层的病变，严重病例可侵及到肌层和浆膜层，这一点与克罗恩病有别。急性期腹部拍片，结肠常出现扩张，并且肠壁变薄，结肠袋变浅，但不易发生肠壁破裂。尤其是结肠的这种扩张，经常是横结肠和乙状结肠较为明显，病变由浅到深，由黏膜层到黏膜肌层时，结肠有一种发短的倾向，形似腊肠状，并且肠壁变厚。当累及回肠时，回肠瓣膜和回肠末端可以发现也有不同程度的扩张下可见回肠的黏膜末端有颗粒状的改变和发炎。当急性发作炎症表现剧烈时，纤维结肠镜下可见黏膜是红的和肿胀的，好像红的天鹅绒，肉眼明显可以见到点状糜烂，这多表明是溃疡的形成。严重病症受损的结肠，在结肠镜下有普遍的溃疡倾向，但是在直肠区域很少发现。溃疡初期多在黏膜层，晚期溃疡多累及全部黏膜层和黏膜下层。此时圆形的肌肉纤维被显露了，而且镜下所见，镜体从肠腔附着点到深部组织周围的黏膜均有溃疡形成。如果镜下见到黏膜腐肉的碎屑是在一个广泛圆形肌肉的范围内，其余周围的黏膜就是岛状水肿充血，称之为黏膜岛。在慢性期，黏膜常出现颗粒和充血，但不是溃疡。如以往有过严重发作史以及照相投影发现肠腔有粗钝或是腺形息肉形成，这表明急性期过后，深部溃疡和黏膜剥脱后由一个粒状的核心被上皮组织覆盖而成这是一种修复过程的结果。对于炎症息肉假性息肉）或肠炎性息肉，这些变化就不难分辨。三、临床表现多数起病缓慢，病程可为持续性、或呈活动期与缓解期交替的慢性过程。感冒、全身性感染、妊娠、分娩、肠道炎症、外科手术、精神创伤、过度疲劳、食物过敏、月经期、甲状腺功能亢进症等常为发病或病情加重的诱发因素。）腹部症状：①腹泻：黏液血便、血便、水样便、黏液便、稀便等粪便性状的异常甚为常见。便次的多少一般反映了病情的轻重，轻者每日３次，重者每ｈ排便１次，有时全为黏液脓血或血水而无粪质。②腹痛：轻型及缓解期患者可无此症状。一般腹痛为轻度或中度，多为痉挛性疼痛，常局限于左下腹或下腹，亦可遍及全腹。③里急后重：本病直肠受累居多数，常有里急后重表所示现。④其他患者有食欲减退、上腹饱胀不适、恶心、呕吐等症状。）全身症状：轻者常不明显，重症时可有发热、心率加速、衰弱、消瘦、贫血、水电解质失衡和营养障碍等。少数患者表现为情绪不稳定，如抑郁、焦虑、失眠。四、临床分度与分型）临床分度。根据病情的轻重可将本病分为三度：轻度：全身症状不明显，三大症状较轻。中度：有轻度全身症状，如低烧、血沉快、白细胞高，三大症状较重。重度：有明显全身症状，发热、脉快、血沉快、白细胞高、血浆蛋白低。三大症状明显，腹泻每日６次以上。）临床分型。根据发病缓急和病理进展情况可分三型：反复发作型：症状偏轻，病程缓慢，间歇发作，有缓解期。慢性持续型：发病或急或慢，继之为慢性病程。暴发型：发病急骤，症状很重，病情很快恶化。五、诊断要点１．临床表现有持续性或反复发作黏液血便、腹痛伴有不同程度的全身症状，不应忽视少数只有便秘或无血便的患者，既往史及体检中要注意关节、眼、耳、口腔、肝脾等肠道表现。２．结肠镜所见）黏膜有多发性浅溃疡，伴充血、水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布见彩图。）黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆，易出血，或附有脓血性分泌物见彩图。）可见假性息肉，结肠袋往往变钝或消失。３．黏膜活检组织学检查呈炎症反应同时常可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。４．钡剂灌肠所见）黏膜粗乱及或有细颗粒变化。）多发性浅龛影或小的充盈缺损。）肠管短缩，结肠袋消失可呈管状。５．手术切除或病理解剖可见肉眼或组织学的溃疡性结肠炎特点在排除菌痢、阿米巴痢、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及克隆结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎的基础上，可按下列标准诊断。）根据临床表现，结肠镜检查３三项之一及或）黏膜活检可以诊断本病。）根据临床表现及钡剂灌肠有３三项之一者可以诊断本病。）临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠典型改变者，可以诊断本病。）临床表现有典型症状或典型既往史而目前结肠镜或钡剂检查并无典型改变者，应归为疑诊随访。一个完整的诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围及病态分期。类型慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型、初发型。注初发型指无既往史而首次发作，暴发型症状严重伴全身中毒性症状，并伴中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症，除暴发型外，各型均有不同程度分级并可相互转化。病情程度轻度、中度、重度注轻度患者腹泻每日次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常。中度介于轻度和重度间。重度腹泻每日次以上明显黏液血便体温在以上，脉搏在分以上，血红蛋白，血沉）第一小时。病变范围：直肠炎、直乙结肠炎、左半结肠炎、右半结肠炎、区域性结肠炎、全结肠炎。病态分期：活动期、缓解期。六、鉴别诊断１．慢性细菌性痢疾痢疾是由痢疾杆菌引起的肠道传染病，当急性细菌性痢疾迁延不愈，即转为慢性痢疾，主要症状有慢性腹痛、腹胀、腹泻、大便带有黏液或脓血，部分病者低热，消瘦，营养不良。大便培养可分离出痢疾杆菌，抗生素治疗有效。结肠镜下难以与溃疡性结肠鉴别，但镜下采集黏液脓血或黏膜培养，阳性率较高。２．慢性阿米巴痢疾该病是由致病性溶组织阿米巴侵入结肠壁后所致的以痢疾症状为主的肠道传染病。病变多在回盲部亦可累及左侧结肠。主要症状有腹痛、腹泻、大便、血性黏液，色暗红或果酱样，恶臭。肛门里急后重较轻或缺如。粪便中可查到阿米巴滋养体或包囊。结肠镜检查可见小点状发红结节糜烂散在针尖大少溃疡形态不规则，边缘隆起潜行，类似火山口样溃疡，溃疡间黏膜多正常，反复发作可发生阿米巴肉芽肿引起肠腔狭窄，活检组织查找阿米巴阳性率较高。抗阿米巴治疗有效。３．肠易激综合征肠易激综合征多数学者认为是一种肠道功能性疾病。本病多见于青年人，主要表现为慢性腹泻、黏液、腹痛、便秘、或腹泻与便秘交替。患者常有神经系统的症状，如失眠紧张、焦虑、抑郁、多疑等症状。粪便检查中无脓血，培养无致病菌，钡剂和结肠镜检查均无器质性病变。４．克罗恩病克罗恩病是消化道一种原因不明的慢性非特异性炎症。多见于年轻人，主要侵犯回肠远端，腹痛多位于右下腹或脐周，病变位于小肠可见脂肪泻，很少出血，累及结肠多为稀黏液便，带血。累及直肠时有明显里急后重感。结肠镜下主要特征为纵行溃疡，卵石征，假息肉，肠管狭窄。活检是诊断本病的主要方法。５．大肠癌多发生在中老年以上病者，直肠癌肛门指检可触及肿块，结肠镜及线造影以对鉴别诊断有帮助，活检可确诊。６．伪膜性肠炎是由抗生素引起的腹泻。主要累及直肠、乙状结肠甚或全结肠。有广谱抗生素使用史，临床以水样或糊状便为主，大便出现如腐竹样伪膜，伴发热、腹痛。大便厌氧培养出难辨梭状芽孢杆菌可确诊。结肠镜可见黏膜充血、水肿、糜烂、黄白色斑块，表面覆盖有坏死组织、纤维蛋白、炎性细胞和细菌组成的棕黄色的伪膜。７．缺血性结肠炎是由某段结肠供血不足引起的病变。此病多见于岁以上，有心血管病及口服避孕药者常在休克、脱水、心衰、心律失常、使用降压药或洋地黄等低血流量灌注诱因下发病。表现为突发性下腹部或左下腹间歇性绞痛，继之ｈ内）排出褐色或鲜红色血便，腹泻、发热。钡灌肠可见指压征，假性肿瘤，假性憩窒，肠壁锯齿状改变，管腔呈纺锤状狭窄内镜下可见黏膜充血、水肿、糜烂、纵形或潜行性溃疡、瘀斑、散在出血点及接触性出血。必要时腹腔动脉造影可确诊。七、治疗原则溃性结肠炎治疗应采用综合疗法，包括休息、饮食调节进少渣饮食，忌食乳类及过敏食品，严重者应行肠外营养，纠正水电解质紊乱，补充蛋白质，改善全身状况，解除精神因素及对症治疗。１．治疗原则）确定溃疡性结肠炎的诊断：从国情出发，应认真排除各种有因可查的结肠炎，对疑诊病例可按本病治疗，进一步随诊，但建议先不用类固醇激素。）掌握好分级、分期、分段治疗的原则。如诊断标准所示分级指疾病的严重度分为轻、中、重度采用不同的药物和不同治疗方法分期指疾病的活动期和缓解期活动期以控制炎症及缓解症状为主要目标而缓解期应继续控制发作预防复发分段治疗指确定病变范围以选择不同给药方法远端结肠炎可采用局部治疗，广泛性及全结肠炎或有肠外症状者则以系统性治疗为主。）参考病程和过去治疗情况确定治疗药物，方法及疗程，尽早控制病情，防止复发。）注意并发症，以便估计预后，确定治疗终点及选择内外科治疗方法，注意药物治疗过程中的毒副作用，随时调整治疗。）判断全身情况，以便评估预后及生活质量。）综合性、个体化处理原则：包括营养、支持、心理及对症处理；内、外科医生共同会诊以确定内科治疗的限度与进一步处理的方法。２．溃疡性结肠炎的药物治疗）柳氮磺胺吡啶）类 Ｐ治疗溃疡性结肠炎已多年，口服％％患者疗效良好，症状缓解后以ｄ维持，至少１年％的患者可保持无症状Ｐ用量大时疗效提高，但副作用亦增加到结肠后被肠内细菌偶氮还原酶裂解为－氨基水杨酸）和磺胺吡啶，前者为有效治疗部分，后者为引起副作用因素。若仅服因被上消化道吸收，无足量药物到达结肠，而难以产生疗效。近年研制了口服新剂型如潘他沙、、奥柳氮－ｅ等，由于不含磺胺吡啶，副作用降低。近年不少学者注意到局部给药能减少副作用或肛栓或灌肠剂，局部药物浓度提高并维持时间较久，使疗效提高。尚有报告局部用药与全身治疗有协同作用可减少口服量。其治疗机制与抑制白三烯、前列腺素等的产生，亦可抑制自由基等有反应，尚有皮疹、粒细胞减少、肝肾损害及胰腺炎等，其发生率与用量成正相关。－氨基水杨酸４－） 又称，系一抗结核药以ｇ溶于ｌ水中，每日保留灌肠１次，治疗８周有效率达％ｇ等报道Ａ每日分次口服，经２周治疗，患者疗效良好对溃疡性结肠炎治疗的机制尚不明。）肾上腺皮质激素 能降低毛细血管通透性，稳定细胞及溶解体膜，调节免疫功能，减少巨噬细胞及中性白细胞进入炎症区。能阻滞白三烯、前列腺素、血栓素等形成，降低炎症反应，而使溃疡性结肠炎临床症状迅速改善。一般活动性溃疡性结肠炎口服强的松；病情重口服疗效不佳者，可静脉滴注琥珀酸氢化考的松，或以琥珀酸氢化考的松ｇ加入ｌ液体中直肠滴注，优于保留灌肠。糖皮质激素长期应用，易产生副作用，故待症状好转后应渐减量，经２～３个月停药，对溃疡性结肠炎缓解率为～，长期持续应用糖皮质激素维持治疗，并不能防止复发。近年一些新型皮质激素如丁地去炎松、巯氢考的松）等，无全身副作用，灌肠治疗溃疡性结肠炎，疗效优于其他皮质激素。有人用丙酸氟替卡松系口服后全身生物利用度低的含氟皮质类固醇具有不易被吸收大部到达结肠的特点，以每次每天次口服共周其疗效因用量小较泼尼松稍差，如提高用量疗效亦提高，但很少有副作用。尚有糖皮质激素泡沫剂，小剂量直肠注入与大剂量氢化考的松保留灌肠疗效相等，较灌肠方便。）免疫抑制和免疫调节剂当糖皮质激素治疗不佳或不能耐受其副作用时，可选用硫唑嘌呤、环磷酰胺等近年应用氨甲喋呤、环孢素Ａ，有时获良好疗效，但这类药均有一定副作用应慎用。亦有报道应用青霉胺、左旋咪唑、干扰素γ球蛋白等，有一定疗效。）鱼油）为白三烯合成抑制剂，口服鱼油辅助治疗轻、中度活动性溃疡性结肠炎，可获临床改善。有报道在用糖皮质激素治疗的同时，辅以口服鱼油，可提高疗效。）灭滴灵可抑制肠内厌氧菌、减轻溃疡性结肠炎症状。另外，灭滴灵有影响白细胞趋化性及某些免疫抑制作用，对溃疡性结肠炎有一定疗效。但用量大、用时较久，易生胃肠反应。）色甘酸二钠能稳定肥大细胞膜，阻止脱颗粒，抑制组织胺－羟色胺、慢反应物质等介质释放，减轻抗原抗体反应对肠壁损伤。每次，每日３次餐前服；或ｇ保留灌肠，有报道与强的松ｇ疗效相似。）抗感染药对有并发感染者，应有针对性选用抗生素，但不宜作为常规用药，以免改变患者对的疗效和反应。）其他药物①可乐定）有抑制肾素及一些神经介质释放作用，口服次，每日３次，对溃疡性结肠炎有疗效。②钙通道阻滞剂如异搏定、硝苯吡啶，具有止泻、止痛和抑制分泌等作用。桂利嗪，每日口服４次，亦有较好疗效。③甲氰咪胍、雷尼替丁等受体阻滞剂通过抑制肠壁肥大细胞释放组织胺，减少溃疡性结肠炎便次等症状。④氯喹可能减慢抗原反应，促使肠上皮细胞功能正常可使溃疡性结肠炎症减轻。此外５ｎＡ、酮替芬）等，均可使溃疡性结肠炎症状缓解。３．中医治疗）溃疡性结肠炎在中医应属于泄泻肠休息痢”等范畴。其治则为中医辨证和西医辨病相结合的整体观念为指导。因此，治宜攻补兼施祛邪为主兼顾培土扶正。以健运脾胃，利湿热为主。祛邪应清热消炎可选用黄连、黄芩、白头翁、马齿苋、蒲公英、败酱草等扶正健脾、利湿可选用党参、黄芪、茯苓、山药、扁豆、苡仁、白术等。再根据患者具体症状，进行加减。有报道参苓白术散合连理汤加减、白头翁合霍朴夏苓汤加减或痛