枸橼酸抗凝-课件

CRRT置换液与枸橼酸抗凝CRRT的构成与实施关键点2每天需要大量（40-50L）的置换液关键点1需要既安全且有效的抗凝剂连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血液净化技术的总称，治疗时间持续，具有血流动力学稳定，容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症患者的救治过程中发挥着重要作用。关键点3需要建立通畅的血管通路2ppt课件CRRT的治疗模式与对置换液的需求其他治疗模式还有：血液吸附、血液灌流、血浆置换。模式 血液超滤液透析液置换液SCUF + +CVVHD连续静静脉血液透析 + + +CVVH 连续静静脉血液滤过 + + +(HVHF 高容量血液滤过)CVVHDF连续静静脉血液透析滤过+ + + +3ppt课件弥散对流吸附500500050000透析：弥散基础上的溶质清除滤过：对流基础上的溶质与水分清除吸附：炎性介质、内毒素、毒物CRRT的基本作用原理与机制分子量4ppt课件连续性肾脏替代治疗（CRRT）的特点

Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.连续性血液净化的特点缓慢连续性疗法等渗性地清除水份可清除中-大分子的炎症介质血流动力学稳定可以选用不同离子浓度的置换液可使患者体温下降溶质浓度没有反跳可以满足高营养膜的生物相容性好膜的吸附能力强5ppt课件连续性肾脏替代治疗

（CRRT）的指征复杂的急性肾衰病人心血管不稳定严重容量负荷过度脑水肿高分解代谢严重电解质、酸碱失衡

非肾衰病人

SIRS和败血症

ARDS

心肺旁路挤压综合征乳酸酸中毒慢性心衰严重电解质紊乱

透析液

废液置换液超滤液7ppt课件

CVVHD:透析液8ppt课件CVVHF：置换液

前置换

后置换9ppt课件CVVHDF：透析液/置换液10ppt课件CRRT治疗中置换液的重要性透析液通过透析器的半透膜与血液进行透析治疗，不直接接触血液；透析液归属于医疗器械管理范畴

置换液直接进入血液后通过血滤器进行滤过治疗静脉输液类，制造工艺以及质量要求远高于透析液置换液归属于药品管理范畴。11ppt课件置换液的基本要求透析液/置换液应含有适当的缓冲液和电解质浓度，并通过CRRT治疗使患者内环境恢复正常透析液/置换液电解质原则上要求与生理浓度相符透析液和置换液的要求和配置并无明显差异ADQI2002pp282-28912ppt课件CRRT置换液的基本组成Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.组成原则：

应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质基本一致。成分种类成分浓度pH值渗透压13ppt课件急性透析质量倡议（ADQI）

：

肾脏替代治疗置换液的选择Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.1建议：在CRRT治疗中可采用生理成分的置换液，内境紊乱的病人需要调整配方（E级）；过量含葡萄糖的置换液应避免（E级）；2建议：在管路容易堵塞的患者首选前稀释（E级）；3建议：乳酸是一种有效的缓冲液，在合并肝功能障碍及乳酸酸中毒（C级）或高容量血滤的患者需使用碳酸置换液（E级）；采用枸橼酸缓冲液时要检测PH值14ppt课件机体电解质、葡萄糖及乳酸浓度单位(mmol/L)血浆组织间液细胞内液Na+135-14514510K+3.5-4.54.1155Ca(游离45%)2.1-2.61.25<1Mg2+0.7-1.1115磷离子1.0-1.5-50Cl-96-1081103HCO3-21.4-27.42710乳酸1.01.5-葡萄糖4.04.04.015ppt课件CRRT置换液配制原则Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.无致热原电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标进行个体化调节缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学分会16ppt课件常用置换液类型Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.电解质的成分葡萄糖的浓度缓冲液的选择醋酸盐乳酸盐碳酸氢盐枸橼酸盐17ppt课件醋酸盐置换液Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.醋酸根离子主要在肝脏和肌肉组织中转化为碳酸氢根离子。优点：稳定、可储存，利于商品化生产。缺点：增加CRRT过程中低血压、心排指数降低等心血管事件的发生率目前已不推荐使用18ppt课件乳酸盐置换液Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.乳酸根离子主要在肝脏转化为碳酸氢根离子优点：稳定、可储存研究认为乳酸盐置换液与碳酸氢盐置换液在尿毒症症状的控制、血流动力学的稳定性、血乳酸盐的浓度、酸碱平衡、对机体代谢的影响及电解质的平衡等方面无显著性差异。*SchetzM.TheAcuteDialysisQualityInitiative--partVII:fluidcompositionandmanagementinCRRT.AdvancesinRenalReplacementTherapy

2002,9(4):282-28919ppt课件乳酸盐置换液Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.缺点：在乳酸酸中毒和机体代谢乳酸能力下降（如肝功能衰竭）时，使用乳酸盐置换液增加高乳酸血症的几率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的应用。正常肝脏代谢乳酸的能力为100mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估(Ⅲ级证据)。仅适用于肝功能正常患者。(《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会)20ppt课件

碳酸氢盐置换液国际上最常用的CRRT置换液类型须与碳酸氢钠注射液联合使用，现配现用酸碱度和离子水平可按临床需要调整，可进行个体化治疗等渗性处方更加生理性不增加肝脏负荷更少的并发症与副作用。21ppt课件碳酸氢盐置换液Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.缺点：不稳定，且容易与Ca2+、Mg2+形成结晶，不利于商品化大规模生产及储存研究表明，在CRRT中应用碳酸氢盐和乳酸盐缓冲液患者的病死率无显著差异，但碳酸氢盐组心血管事件风险明显减低，更适合CRRT。*BarenbrockM,eta1.EffectsofbicarbonateandIactatebufferedreplacementfluidsoilcardiovascularoutcomeinCVVHpatients.KidneyInt,2000,58:1751-1757.22ppt课件不同置换液类型对血流动力学的影响广东省人民医院肾内科醋酸盐乳酸盐

碳酸氢盐

IntensiveCareMed(1999)25:1244-125123ppt课件枸橼酸盐置换液Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转化为3个HCO3-降低局部Ca2+，抑制凝血酶原转化，具有抗凝作用可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗(Ⅳ级证据)(《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会)24ppt课件枸橼酸盐溶液用于CVVHACD-A配方输入血滤管路动脉端分子量含量(g)mmol枸橼酸三钠(二水)294.12275枸橼酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水）198.1724.5120加注射用水至1000mLACD—A25ppt课件枸橼酸盐溶液用于CVVH通常采用前稀释置换液中不含钙成分体积(mL)NS2000注射用水500NaHCO3(5%)125葡萄糖酸钙(10%)20MgSO4(25%)3KCl(15%)5GS(50%)ACD—A26ppt课件简化局部枸橼酸抗凝的置换液配方置换液离子浓度(mmol/L)配方1配方2Na+140.54141.61Cl-107.33107.33HCO3-012.60枸橼酸根11.077.27葡萄糖11.111.1输速(mL/h)200030004%枸橼酸钠直接加入置换液输入速度170mL/h可根据体重调整速度150~190mL/h陈珊莹等.简化局部枸橼酸抗凝在CVVH中的应用.中国危重病急救医学杂志，2010,22(5):313-31627ppt课件枸橼酸盐溶液用于CVVH补充葡萄糖酸钙(10%)必要时可补充MgSO4(25%)输入血滤管路静脉端监测指标滤器后管路游离Ca0.2~0.4mmol/L外周V或A游离Ca1~1.2mmol/LACD—A28ppt课件枸橼酸盐置换液Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.优点：体外循环抗凝效果确切，无肝素的全身抗凝作用，减少全身出血风险；延长滤器寿命缺点：可引起低钙血症、高钠血症、代谢性碱中毒甚至代谢性酸中毒，应用受到限制。29ppt课件患者血糖对危重病人的影响响广东省人民医院肾内科NEJM2001,Vol345:1359-1367严格控制血糖组未严格控制血糖组严格控制血糖组未严格控制血糖组30ppt课件LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.大部分危重病人选择无糖置换液

如果患者血糖偏低或血糖开始治疗时波动变化较大，可根据血糖情况在【无糖A液】中加入50%葡萄糖10～20ml，配制液体的糖浓度为6.5～13.0mmol/L（每增加1ml则糖浓度升高0.65mmol/L）。

根据血糖水平随时调整置换液中糖的浓度，能使患者保持血糖正常。

在【无糖A液】中加入50%葡萄糖10～20ml来调整置换液中糖的浓度很方便、快捷、准确。

31ppt课件置换液配方中各离子浓度的计算公式广东省人民医院肾内科Na+（mmol/L）=（5%×NaHCO3量(ml/h)÷84÷置换量(L/h)＋0.9%×NaCL量(ml)÷58.5÷4L袋总量(L)）×1000Ca2+(mmol/L)=5%×CaCL2量(ml)÷111÷配方总量(L)×1000K+(mmol/L)=10%×KCL量(ml)÷74.5÷配方总量(L)×1000Mg2+(mmol/L)=25%×MgSO4量(ml)÷120÷配方总量(L)×1000HCO3-(mmol/L)=5%×NaHCO3量(ml/h)÷84÷置换液量(L/h)×100032ppt课件计算浓度时所需物质的分子量成分分子式分子量氯化钠NaCl58.5葡萄糖C6H12O6180葡萄糖酸钙[CH2OH(CHOH)4COO]2Ca430氯化钾KCl74.5氯化钙CaCl2111硫酸镁MgSO4120碳酸氢钠NaHCO38433ppt课件南京军区总院配方成分和浓度成分参考浓度(mmol/L)计算浓度(mmol/L)Na+140142K+3.8Cl-110114Ca2+1.51.35Mg2+0.941.56葡萄糖10.511.1HCO3-3535渗透压305*按加入KCl(10%)12mL计算34ppt课件CRRT治疗中电解质紊乱并发症水电解质紊乱Etiology低磷血症Phosphateremovalwithinadequatereplacement低钾血症Potassiumremovalwithinadequatereplacement高钠血症Useoftrisodiumcitrateanticoagulationwithoutloweringsodiumconcentrationindialysateorreplacementfluid低钙血症CitrateanticoagulationwithinadequatecalciumreplacementHypercitratemiainpatientswithhepaticfailure高钙血症Citrateanticoagulationwithexcessivecalciumreplacement代谢性碱中毒Citrateanticoagulationwithoutloweringbicarbonateconcentrationindialysateorreplacementfluid代谢性酸中毒CitrateanticoagulationinpatientwithhepaticfailurePhosphateremovalandincreasedchloridefromdialysateorreplacementfluid(DecreasedStrongIonGap)PamelaFall.etal.ContinuousRenalReplacementTherapy:CauseandTreatmentofElectrolyteComplications.SeminarsinDialysis,2010,23(6):581-58535ppt课件配方调整步骤Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.置换液配方的调整要个体化定期监测患者的血气分析，电解质，根据病情作出相应的调整36ppt课件枸橼酸钠在人体内的代谢方式肝脏肾脏骨骼肌线粒体有氧代谢1分子枸橼酸根123分子分子碳酸氢根三羧酸循环37ppt课件ACD-A的滴速计算：ACD-A滴速(ml/h)=（2.0~2.5%）×BFR（ml/min)=（1.2~1.5）×BFR10%CaClu泵速=6.1%×ACD-A泵速例如BFR=180ml/minACD-A滴速=216~270ml/h（目前使用量在范围内）10%CaClu原液泵速=13~16.5ml/h即离子钙泵速=2.86~3.63mmol/h（氯化钙70ml/h时在范围内）（钙离子浓度低，泵速慢，抽筋）

ACD-A与钙剂的速度控制38ppt课件风险评估与应急预案Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.枸橼酸进入体内后很快在肝脏，少部分在肾脏及肌肉组织进行代谢。高钠血症：钠离子来自置换液、NaHCO3、ACD-A（1mmolACD-A含3mmol的钠离子）代谢性碱中毒：枸橼酸本身为缓冲碱(1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3)枸橼酸负荷（CitrateLock):肝功不全或多器官功能不全的患者，枸橼酸代谢障碍，易出现枸橼酸在体内蓄积，引起酸中毒及严重的低钙血症低钙血症：枸橼酸体内蓄积，过多地络合了体内钙离子代谢性酸中毒：枸橼酸根蓄积的重要标志。39ppt课件风险评估主要适应症：替代无肝素透析治疗活动性出血或高危出血患者肝素使用禁忌（如肝素相关性血小板减少）相对禁忌症：严重肝功能不全患者低氧血症（枸橼酸代谢必须有氧）严重休克伴乳酸酸中毒（线粒体功能障碍，枸橼酸蓄积的高危人群）的患者危险区域肝功能衰竭TB>60umol/L不可逆的低血压<90/60mmHg不可逆的低氧血症<60mmHg40ppt课件抗凝效果监测

通过监测体外循环滤器后的钙离子水平、APTT可评价抗凝效果，SOP规定体外循环钙离子范围应为0.25-0.35mmol/L。（过高则抗凝效果不理想，需要提高枸橼酸的输入速度，或者降低血流量以增加体外循环中枸橼酸根浓度；过低说明枸橼酸输入过多，需要降低其输入速度）。风险防范与应急预案41ppt课件安全性监测（枸橼酸和钙离子是否合适）

枸橼酸抗凝的关键是安全性监测。最常用的方法是测定体内血清钙离子浓度，SOP规定范围1.0-1.35mmol/L（一般情况下，血钙离子水平保持在0.9mmol/l以上，临床上不会出现明显症状。钙离子浓度低于0.8mmol/L可能导致致死性的心率失常）严格把握适应症与禁忌症风险防范与应急预案42ppt课件1.抗凝效果监测（管路是否会凝）通过监测体外循环滤器后的钙离子水平、APTT可评价抗凝效果，SOP规定体外循环钙离子范围应为0.25~0.35mmol/L。（过高则抗凝效果不理想，需要提高枸橼酸的输入速度，过低说明枸橼酸输入过多，需要降低其输入速度）2.安全性监测（枸橼酸和钙离子是否合适）枸橼酸抗凝的关键是安全性监测。最常用的方法是测定体内血清钙离子浓度，SOP规定范围1.0-1.35mmol/L（一般情况下，血钙离子水平保持在0.9mmol/l以上，临床上不会出现明显症状。钙离子浓度低于0.8mmol/L可能导致致死性的心率失常）五、抗凝效果及安全性监测43ppt课件

关于枸橼酸蓄积：单纯监测离子钙水平，难以反映枸橼酸的蓄积，尽管临床通过增加补钙量可纠正枸橼酸蓄积引起的离子钙降低，但由于与枸橼酸根结合的钙增加以及为了纠正Ca2+下降而增加钙剂输入，因此会伴血总钙水平上升，有人提出以血清总钙/离子钙水平的比值作为判断标准，钙比值升高(＞2.25～2.5)是枸橼酸蓄积最特异性的指标有学者提出：应将血气分析结果与离子钙水平的变化结合，来判断枸橼酸在体内的代谢情况。如果离子钙水平降低，而酸碱状况良好，说明补钙量不足，需要增加补钙量如果离子钙水平降低伴进行性加重的代谢性酸中毒，则说明枸橼酸根蓄积，需要降低枸橼酸根的输入速度。（季大玺）44ppt课件枸橼酸抗凝Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.优点：抗凝限于体外循环管路减少出血风险不出现肝素相关性血小板减少滤器寿命延长减少炎症反应缺点：液体管理复杂代谢并发症枸橼酸蓄积监测指标严格、项目较多45ppt课件商品化的基础置换液血液滤过置换基础液的主要成分：本品为酸性，4L配合250ml的5%碳酸氢钠的PH值是7.40。并根据需要加入10%KCl至4.5mmol/L时，本品的渗透压约280m0sm/L。46ppt课件CRRT治疗中的酸碱平衡原理酸性（PH7.0~7.1）碱性（PH8.3）4L0.25LPH=7.4047ppt课件CRRT治疗中的置换液的配方液体A液体4L/袋Na113mmol/LCl118mmol/LCa1.6mmol/LMg0.98mmol/LGlu10.6mmol/L液体B液体250ml/瓶Na59.5mmol/LHCO3-59.5mmol/L混合后PH7.40Na141mmol/LCl110mmol/LCa1.5mmol/LMg0.75mmol/LGlu10.0mmol/LHCO3-35mmol/L48ppt课件传统vs.新型简化枸橼酸抗凝49ppt课件滤器/透析器PP无钙置换液治疗废液P血流传统vs.新型简化枸橼酸抗凝枸橼酸PP钙剂含钙置换液1250ppt课件置换液含钙就不能做枸橼酸抗凝吗滤器/透析器PP含钙置换液治疗废液P血流枸橼酸P离子钙：1.5mmol/L速度：20-50ml/min离子钙：1.0-1.3mmol/L速度：150-180ml/min使用含钙置换液会对体外循环增加约20%至30%的钙负荷量，换个角度思考，如果将血流量减少20%或者枸橼酸增加20%就可以圆满解决问题。51ppt课件后稀释的CVVH不会受到含钙置换液的影响滤器/透析器PP含钙置换液治疗废液P血流枸橼酸P离子钙：1.5mmol/L速度：20-50ml/min离子钙：1.0-1.3mmol/L速度：150-180ml/min如果采用后稀释的CVVH，其抗凝效果理论上和无钙直置换液的抗凝效果相当。52ppt课件传统vs.新型简化枸橼酸抗凝滤器/透析器PP含钙置换液含钙透析液P血流废液P枸橼酸P53ppt课件枸橼酸抗凝液的选择4%枸橼酸抗凝液ACDA血液保存液枸橼酸浓度4%3%枸橼酸使用剂量200ml/h235ml/h成分枸橼酸钠136mmol/L枸橼酸钠74.8mmol/L枸橼酸

41.6mmol/L葡萄糖

136mmol/L包装200ml/袋500-600ml/袋封管效果好欠佳不良反应少高血糖低钠血症超滤精度下降54ppt课件枸橼酸抗凝的碱基调整55ppt课件CRRT治疗中的置换液的配方液体A液体4L/袋Na113mmol/LCl118mmol/LCa1.6mmol/LMg0.98mmol/LGlu10.6mmol/L液体B液体250ml/瓶Na59.5mmol/LHCO3-59.5mmol/L混合后PH7.40Na141mmol/LCl110mmol/LCa1.5mmol/LMg0.75mmol/LGlu10.0mmol/LHCO3-35mmol/L56ppt课件CRRT治疗中的酸碱平衡原理酸性（PH7.0~7.1）碱性（PH8.3）4L0.25LPH=7.4057ppt课件CRRT治疗中的碱基调整5%碳酸氢钠4L置换液+250ml5%碳酸氢钠=PH7.402L置换液+125ml5%碳酸氢钠=PH7.401L置换液+62.5ml5%碳酸氢钠=PH7.4058ppt课件枸橼酸抗凝中的碱基调整5%碳酸氢钠4%枸橼酸1分子枸橼酸可以代谢成3分子碳酸氢跟10ml4%枸橼酸可