2022急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗推荐意见(全文)

2022急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗推荐意见（全文）（IVT（S性大血管闭塞性缺血性脑卒中（）血管再通率较低，IVT的疗效欠佳。2015年，6项关于机械取栓（MT）治疗的临床随机对照研究（SWIFTPRIME、TRE、T、MRCLEAN、ESCAPE和EXTEND-IA病6内的前循环IVT联合MT组即刻血管再通率、术后90d良好临床预后率均优于单纯IVT组。自此，IVT联合MT成为的标准治疗方案。此外2018年df再次连续发表了另外两项具有里程碑意义的临床研究结果——N研究和DEFUSE3研究，基于这两项研究，目前将前循环O患者接受MT的时间窗拓展至16~24h。《中国脑卒中防治指导规（2021年版总结国内外近年来的研究结果，结合我国实际情况对O血管内治疗的操作流程进行了规范和指导，其推荐意见汇总如下。一、术前诊治流程（一）院前急救院前急救人员采用适当的评估量表进行现场评估，将可疑的O患者直接转运至有血管内治疗能力的高级卒中中心并实施预警，或从初级中心转运到高级中心并实施预警，有助于缩短发病至启动血管内治疗的时间。（二）院内急救各级卒中中心应按照国家卫健委颁布的《中国卒中中心建设标准》进行优化改进，并加强院内急救流程建设，使接受血管内治疗患者的入院至股动脉穿刺时间≤90min。二、适宜患者选择（一）适应证1.年龄≥18岁。2.前循环：血管内治疗术在发病6~8h内，进展性脑卒中患者可在影像学指导下酌情延长时间到发病h内后循环可延长至发病。.临床诊断AIS存在与疑似闭塞血管支配区域相应的临床症状和局灶性神经功能缺损，且神经功能损害症状及体征超过60min不缓解。4.美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）≥6分；后循环脑卒中可不受此限制。5.影像学评估CT排除颅内出血脑实质低密度改变或脑沟消失范围＜1/3大脑中动脉供血区域，或后循环低密度范围未超过整个脑干及单侧小脑半球1/颈A或MRA查证闭责任血管；有条件的医院，建议行头颅CTP检查，证实存在缺血性半暗带。6.患者或患者亲属理解并签署知情同意书。（二）禁忌证1.最近周内有颅内出血病史既往发现脑动静脉畸形或动脉瘤未行介入或手术治疗。2.药物无法控制的顽固性高血（收缩压持续≥15g或舒张压持续≥110mmHg。3.已知对含碘造影剂过敏。4.血糖＜2.8mmol/L或＞22.0mmmol/L。5.急性出体，包患凝血子陷、国标化值（INR＞0或血小板计数＜40×109/L。6.最近d内有不可压迫部位的动脉穿刺史；最近d内有大手术或严重创伤病史；最近21d内有胃肠道或尿道出血；最近3个月内存在增加出血风险的疾病如严重颅脑外伤严重肝脏疾病溃疡性胃肠道疾病等；最近个月内有手术、实质性器官活检、活动性出血。7.可疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎。8.预期生存寿命＜90d9.严重肾功能异常。三、术前患者评估（一）临床评估1.对于≥18岁的O患者行血管内治疗获益明确对＜18岁的患者行血管内治疗可能是合理的。2.前循环O患者行血管内治疗的时间窗（发病至股动脉穿刺）可达24h，但对于发病时间在6~24h的患者应该在多模影像指导下进行。3.对于NIHSS评分≥6分的前循环O患者行血管内治疗获益明确，NIHSS评分＜6分的患者行血管内治疗可能是合理的。4.对于拟行血管内治疗的患者，术前需将血压控制在185/110mmHg之内对于发病前mRS≥2分和预期寿命＜1年的患者血管内治疗应慎重。（二）实验室检查拟行血管内治疗的O患者，须排除严重低血糖（血糖＜2.7mmol/L，并关注严重血小板降低（＜40×109/L）和过度抗凝（INR＞3.）可能带来的出血风险。（三）影像学评估1.对于ASPECTS≥6分的前循环患者血管内治疗获益明确，＜6分的前循环O患者是否获益仍有待进一步评价超过6h的患者，应利用脑灌注成像技术，以筛选合适的患者进行血管内治疗。2.ICA和MCAM1段的急性闭塞患者采用血管内治疗获益明确，其他大血管闭塞行血管内治疗可能获益。3.侧支循环代偿的评价有助于对患者血管内治疗预后的判断。（四）快速筛选工具应用“LAST2CH2ANCE”有助于临床医师迅速掌握血管内治疗的具体标准，进行快速的病例筛选。四、麻醉规范（一）术前评估由于需要在有限的时间窗内对O患者进行血管内治疗鉴于目前尚不清楚对这些紧急手术进行有限的术前麻醉评估的风险效益比，麻醉术前评估应该尽快。除患者的基本数据可通过手术医师及家属获得外，尤应重点评估患者生命体征。（二）麻醉方式及麻醉药物的选择麻醉方式和药物的选择应根据每例患者的临床特点实施个体化方案，并与手术医师密切沟通。对于完全不能配合的患者或意识障碍且缺乏气道自我保护的患（大多数患者有后循环脑卒中意识水平低下呼吸系统损害）应选择全身麻（GA前循环患者或能够配合介入手术操作的患者可以选择局部麻醉+清醒镇静。在所有接受局部麻醉+清醒镇静的患者中，也应做好A准备，如有需要，能够迅速转换为A。如选择A，应避免选择喉罩并根据患者术前状况以及手术情况尽早拔管，以减少拔管后风险。麻醉相关操作应尽快完成，以避免延误血管内治疗。（三）术中管理1.在不延误血管内治疗的前提下建议对AIS血管内治疗的患者进行持续每次无创血压测量。手术医师一旦进行动脉穿刺，如果之前未放置动脉导管，可连接其用于持续动脉血压监测。明显的血流动力学异常（血压升高、心率下降）应立即与手术医师沟通，因为这可能是脑出血的迹象。持续进行心电图、SpO2、E2和呼吸频率监测。2.如果患者在吸氧/无吸氧的情况下能够维持足够的氧合和通气，并且在镇静下能获得足够的配合，则不需要气管插管。然而，意识减退或脑干功能障碍气道保护反射减弱或丧失血管内治疗前有主动恶心/呕吐出现躁动或不能交流、镇静状态下出现气道梗阻等症状的患者应该行气管插管。3.应该在O患者确诊后尽快进行血流动力学监测和管理。心率、心律和血压应连续监控或至少每隔3min测量1次。维持收缩压＞140mmHg（输液和血管升压药）且＜180mmHg，舒张压＜105mmHg。4.在患者血管内治疗期间维持正常血容量除非血糖水平＜2.8mmol/L，应该避免使用含葡萄糖的液体。5.在患者血管内治疗期间维持体温在5℃~37℃在O患者血管内治疗期间患者如有发热建议使用解热药物并进行降温治疗。寒战时使用哌替啶治疗。6.AIS血管内治疗中常使用肝素进行抗凝。建议麻醉科医师按照手术医师的要求在整个手术过程中使用肝素。麻醉科医师还应时刻准备在脑出血的情况下立即给接受肝素治疗的患者使用鱼精蛋白（通常是50静脉注射）进行拮抗。7.接受血管内治疗的O患者，建议麻醉科医师应该在开始时即测量患者的血糖水平在血管内治疗期间应该进行血糖监测至少每小时1次。建议血糖水平＞7.8mmol/L时，使用胰岛素控制高血糖症。建议根据方案静脉输注胰岛素，而不是皮下注射，以控制高血糖。血糖水平应该维持在.8L＜28L始治疗低血糖症。低血糖的治疗目标应是达到＞3.9mmol/L。（四）苏醒与拔管建议术后符合拔管标准的患者应拔管建议手术后去ICU进行神经血管护理或脑卒中治疗以及连续的血流动力学监测。五、血管再通策略（一）溶栓决策IVT时间窗内且治疗无禁忌的患者应采用桥接取栓的治疗方式，直接行血管内治疗尚缺乏循证医学证据。（二）通路建立患者行血管内治疗，合理使用球囊导引导管和中间/抽吸导管有助于提高血管再通的效率和成功率。（三）机械取栓1.支架取栓装置为血管内治疗的首选治疗措施。2.首选抽吸取栓装置作为一线治疗可能是合理的。3.机械取栓的治疗目标是达到mTICI2b/3级的再灌注，以使患者最大可能地获得良好的功能结局。（四）复杂病变的处理1.对于串联病变同时行机械取栓和血管成形术可能是合理的治疗顺序应个体化。2.对颅内动脉粥样硬化（ICAD）相关行血管内治疗是可行的，术中是否应用抗血小板聚集药物及同时行血管成形术尚需进一步研究。（五）术中用药在血管内治疗中使用药物补救措施（包括动脉溶栓）实现血管再灌注达到mTICI2b/3级，可能是合理的。对于已行IVT的患者，不推荐术中肝素化；术中可结合病变性质、闭塞部位和血栓倾向应用抗栓药物。六、术后规范管理（一）药物管理.患者血管内治疗后肝素的应用仍存在争议心源性栓塞导致的O取栓术后何时启动口服抗凝治疗需权衡脑卒中再发和出血转化的风险。2.各种原因导致的取栓术后采用抗血小板聚集治疗可能是合理的，启动时机需要根据是否溶栓和有无出血决定。3.对于各种原因导致的患者，术后推荐常规应用他汀类药物。（二）血压监测与控制取栓术后血压控制目标值需根据血管再通程度、再灌注损伤及低