儿科降低运行病历漏签字率的PDCA持续改进案例

4.27.2.1-降低运行病历漏签字率的PDCA（儿科东院区）一、主题意义自从开始运行电子病历以来，我科运行病历医师签字不及时或漏签字就成了顽症，很难治理。医生大多重视终末病历质量，忽视了运行病历质量。当发生医疗纠纷时，影响纠纷处理结果。许多医生认识不到病历及时签字的重要性，往往给医院和科室带来灾难。为了加强医生责任心，提高签字及时性。我科针对医生签字及时性进行了PDCA循环改进。Plan阶段一：分析现状，确定问题2015年05月份至8月份，科室质控小组重点关注了儿科康复运行病历中病程记录、查房记录、病例讨论、各项知情同意书及特殊操作等内容的签字及时性情况。抽查病历30份，其中有漏签字情况的病历就有15份，占50%，具体漏签字情况如表1.表1整改前儿康病历漏签字情况未签字项目病历数（份）未签字（处）未签字病历比例(%)手术相关213452.5查房记录193047.5知情同意172542.5病程记录132032.5诊疗计划121230.0其他项目101125.0病情评估9922.52、成立运行病历临床医师漏签字专项持续质量改进小组。人员组成：组长1人，成员3人。预期目标：存在临床医师漏签字的运行病历占全院总运行病历的比例下降至25%以下。二：设定目标，分析问题产生的原因针对漏签字的四个主要项目，我科质控小组组织临床检察员和临床医师进行座谈，展开头脑风暴，讨论临床医师运行病历签字不及时的原因。根据讨论结果，针对运行病历医师漏签字的主要原因，绘制鱼骨图1如下。图1运行病历漏签字原因分析鱼骨图签字不及时操作流程书写不及时写不及时医生思想不重视病历书写欠佳科室一线医生少未落实到人设施电脑慢培训不到位加签不及时工作量大移动查房设施质控不力三：主因分析为了进一步确定运行病历医师漏签字的主要原因，我科质控小组组织了运行病历医师漏签字的原因调研，结果如表1所示。最后确定了运行病历医师漏签字的要因主要为思想上不重视、病历打印不及时、科室质控不到位、上级医生不在病房等四个刚面。这四个方面的要因与科室病历质控工作密切相关。表2儿科病历签字不及时主因分析原因频数累计百分比(%)思想上不重视1947.5病历打印不及时1277.5科室质控不到位590上级医生不在病房295病房电脑运行慢197.5其他原因1100图3根因分析柏拉图四：针对要因，制定整改措施和计划儿康质控小组根据调研的情况，制定了一系列的整改措施。1、开展对医生培训，告知运行病历医生及时打印及时签字的意义及重要性。2、制定制度，要求医生必须在做各种告知时及时签字。3、明确监督职责，如上级医生忙，可规定住院总负责监督及督促，并有记录。4、充分发挥科室质量与安全小组的作用，将运行病历质量作为科室质量与安全小组的日常活动重点分析的内容之一。5、对不及时签字的医生进行相应惩罚，督促其养成病历及时打印及时签字的习惯。表3专项治理对策主因对应措施思想上不重视加强医生培训，提高医生对病历书写重要性的认识病历打印不及时科室质控小组，每天检查运行病历，督促病历及时打印科室质控不到位科室质控小组加强病历书写培训，及时督导检查上级医生不在病房病历及时打印，每日交班之前交上级医生签字病房电脑运行缓慢增加电脑Do阶段具体实施如下：1、儿康质控小组分别在2015年09月举办两次病历规范书写的培训。内容包括：（1）讲解病历各项记录签字的重要意义，强化各级医师对各项签字及时性、准确性和完整性的重视程度，使其理解医师签字对以加强医患沟通，有效减免医患纠纷的发生，确保医务人员自身权利不受侵害的重要现实意义。（2）分析病历书写中常见的错误，培训病历的规范书写，上级医生在签字前应给予认真仔细检查及修改，然后签字，否则不看、不改就签字，等于上级医生认可这些错误，也从这一侧面考核上级医生的责任心及对患者负责的程度，为确保患者安全，医生签字只是形式，但签字中包含的深层次问题是反映上级医生的责任心、带教能力、业务水平等。（3）分析常见的打印错误，讲解正确病历打印的方法等，以便引起各级医生的关注。2、科室规定每日一时间段（晨交班前），科室组织运行病历集中审核签字。下级医师在需要签字的病历中为上级医师留便条，给予提示。3、上级医生在签字前一定要真正审核病历，需修改的按医院规定用红笔修改后签字。4、各科要将运行病历检查列入科室质量与安全小组活动的必查内容，明确责任人，医务部将有无运行病历检查作为科室质量与安全管理小组考核的标准之一。5、儿科康复质控小组联合医务部、护理部对运行病历的签字情况实行追踪检查，并将检查的结果纳入科室综合质量评价的一部分。Check阶段为了检验运行病历医师签字整改的效果，儿康质控小组于2015年09月再次组织临床检查员对运行病历医师签字的情况进行了数据收集，共检查运行病历30份。1、有9份病历存在20处医师漏签字的现象，存在漏签字情况的病历占调查病历总数的22.5%，较整改前大幅降低。2、病历漏签字主要为上级医生查房记录、谈话记录、手术相关内容等见表3。3、通过分析，整改前后运行病历医师漏签字病历的份数和漏签字的次数显著下降，整改效果明显，图4。图4整改后漏签字率未签字项目病历数（份）未签字（处）占未签字总比例（%）查房记录5717.50%病程记录3615.00%手术相关2615.00%诊疗计划337.50%病情评估225.00%其他项目125.00%知情同意3512.50%图5整改前后儿科康复运行病历漏签字情况比较Action总结步骤一：总结成功经验，完善相应的制度和标准通过儿康质控小组对运行病历临床医师漏签字情况的专项整改，提高了病历书写的内涵质量，强化了安全意识，显著降低了运行病历漏签字率。我们在总结经验的基础上，制订了一系列具体可行的改进措施，并将其进行标准化，根据临床实际再次修订了运行病历检查标准，以降低运行病历临床医师漏签字率为切入点，以点带面，使运行病历质量大大提高，消除了很多医疗纠纷潜在的隐患，有效保障了医疗质量和安全。步骤二：提出未解