耳鼻喉课件-080-化脓性中耳炎

化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤急性化脓性中耳炎（1）概念：急性化脓性中耳炎是由细菌感染引起的中耳黏膜的急性化脓性炎症，以剧烈耳痛、鼓膜充血、鼓膜穿孔、耳内流脓为临床特征，本病好发于儿童。病因：致病菌以化脓性球菌多见，其次为杆菌；细菌主要是经咽鼓管途径感染中耳，还可经外耳道-鼓膜途径感染。急性化脓性中耳炎（2）病理：鼓室充血→鼓室渗出→鼓室积脓→鼓膜缺血→鼓膜穿孔→耳内流脓。症状：①局部症状，鼓膜穿孔前有剧烈耳痛、显著听力下降及耳鸣，鼓膜穿孔后耳痛、听力下降及耳鸣缓解，但出现耳内流脓；②全身症状，鼓膜穿孔前常有发热、倦怠、呕吐、腹泻等症状。急性化脓性中耳炎（3）检查：①早期鼓膜充血、鼓膜膨隆，之后鼓膜穿孔、耳内流脓[P]，乳突尖及鼓窦可有轻度压痛；②听力检查示传导性耳聋，血常规示白细胞总数增多。诊断：可根据病史（多有急性上呼吸道感染）、症状和检查作出诊断，本病应与分泌性中耳炎、外耳道疖等鉴别[P]。急性化脓性中耳炎（4）治疗原则：本病以控制感染、通畅引流、对症支持为治疗原则。全身治疗：①控制感染，及早全身应用足量抗生素是最重要的治疗措施，常用青霉素类或头孢菌素类[P]，需使用10天左右；②对症支持，注意休息、多饮水，高热者应行退热治疗。急性化脓性中耳炎（5）局部治疗（鼓膜穿孔前）：①局部用药，用2%酚甘油滴耳以消炎、止痛[P]，用1%麻黄碱与地塞米松混合液滴鼻改善中耳咽鼓管通气。②手术治疗，对症状重、鼓膜明显膨出者，可行鼓膜切开术；对并发急性乳突炎者，应行乳突切开引流术。急性化脓性中耳炎（6）局部治疗（鼓膜穿孔后）：①耳内滴药，先用3%双氧水洗耳，后用抗生素溶液滴耳，如0.3%氧氟沙星滴耳液；当脓液减少时，用甘油制剂或乙醇制剂滴耳，如3%硼酸乙醇滴耳液[P]。②手术治疗，炎症完全消退后，对穿孔鼓膜长期不愈合者，可行鼓膜修补术。急性乳突炎（1）病因：常见于儿童，多由急性化脓性中耳炎发展而来，因致病菌毒力强、机体抵抗力弱、脓液引流不畅所致。表现：多在急性化脓性中耳炎鼓膜穿孔后，大约在病程第3~4周时，患者各种症状（耳痛、流脓、发热）不继续减轻反而加重，应考虑本病的可能。急性乳突炎（2）检查：可见乳突部皮肤轻度红肿，鼓窦外侧壁及乳突尖有明显压痛，外耳道脓液甚多，其骨性后上壁红肿、塌陷[P]；颞骨CT示中耳乳突腔密度增高[P]。治疗：①早期，全身及局部治疗同急性化脓性中耳炎；②若感染未能控制，或出现并发症，应立即行乳突切开术。慢性化脓性中耳炎（1）概念：慢性化脓性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常合并慢性乳突炎，本病以反复耳流脓、鼓膜穿孔和听力下降为特征[P]。病因：因急性化脓性中耳炎未及时治疗或治疗不当迁延为慢性，另鼻部、咽部存在慢性病灶亦可致中耳炎发作。慢性化脓性中耳炎（2）致病菌：多为变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等，病程长者多为两种以上细菌的混合感染。分型：①传统：根据病理和临床表现分为单纯型、骨疡型和胆脂瘤型三型，后两型可合并存在；②最新：根据近年来研究进展分为静止期和活动期。慢性化脓性中耳炎（3）静止期：最多见，①病理：病变局限于鼓室粘膜内，无肉芽或胆脂瘤，又称黏膜型；②症状：耳间歇性流脓，上呼吸道感染时流脓发作或脓量增加，脓液无臭味；③检查：鼓膜紧张部穿孔，多呈中央性穿孔，有较轻的传导性聋。慢性化脓性中耳炎（4）活动期：①病理：病变累及鼓室、鼓窦及乳突，炎症形成的肉芽破坏中耳骨质，又称坏死型或肉芽型；②症状：耳持续性流脓，常伴臭味；③检查：鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔，鼓室内有肉芽或息肉形成[P]，有较重的传导性聋。慢性化脓性中耳炎（5）诊断依据：本病可根据病史、临床表现及颞骨CT检查作出诊断[S]；应与中耳癌、结核性中耳炎等可引起鼓室内肉芽的疾病相鉴别，行活检可明确诊断。治疗原则：消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，尽可能恢复听力。慢性化脓性中耳炎（6）病因治疗：积极治疗上呼吸道病变，如慢性扁桃体炎、慢性化脓性鼻窦炎。药物治疗：以局部用药为主，同急性化脓性中耳炎鼓膜穿孔后的局部治疗。手术治疗：①静止期，鼓室成形术[P]，②活动期，乳突根治术[P]。中耳胆脂瘤（1）病理特点：胆脂瘤是由于鼓膜、外耳道的上皮经穿孔向鼓室生长，其外由纤维组织包围，其内含脱落坏死上皮、角化物和胆固醇结晶的组织团块；胆脂瘤常破坏中耳骨质，可致中耳化脓性炎症向周围扩散，并导致颅内、外并发症[P]。中耳胆脂瘤（2）临床特点：耳持续性流脓，有恶臭；鼓膜松弛部穿孔或紧张部后上方有边缘性穿孔，鼓室内有恶臭味的灰白色鳞屑状或豆渣样物质[P]；有不同程度的传导性聋，病变波及耳蜗可致混合性耳聋；颞骨CT扫描显示中耳有骨质破坏[P]。表01-慢性化脓性中耳炎分型鉴别静止期活动期耳流脓一般无，继发感染有持续性流脓性质黏液或黏液脓性脓性间带血丝，臭鼓膜及鼓室紧张部中央性穿孔，鼓室黏膜光滑紧张部或边缘性穿孔或松弛部穿孔，鼓室内有肉芽或息肉颞骨CT无骨质破坏中耳有软组织影并发症无可引起颅内、外并发症表现分型图01-鼓膜充血、膨隆正常异常图02-鼓膜穿孔、溢脓正常异常图03-外耳道疖图04-注射用头孢呋辛钠Inj.0.9%NS

250mlInj.Cefuroxime

1.5ivgttbid图05-滴耳药法图06-滴耳液（1）酚甘油滴耳液图07-滴耳液（2）氧氟沙星滴耳液硼酸乙醇滴耳液图08-急性乳突炎（耳后红肿）图09-急性乳突炎(外耳道窦道)图10-急性乳突炎（颞骨CT）图11-鼓膜小穿孔松弛部穿孔图12-鼓膜大穿孔钙化斑图13-鼓膜穿孔部位（1）图14-鼓膜穿孔部位（2）图15-鼓室肉芽肉芽图16-鼓膜修补术（内置法1）搔刮残余鼓膜的黏膜放置移植物图17-鼓膜修补术（内置法2）鼓膜修补所用的移植物有颞肌筋膜、乳突骨膜、耳屏软骨膜等。图18-乳突根治术（切口）

耳