放射诊疗许可申请表

放射诊疗许可申请表放射诊疗许可申请表申请项目申请日期填写说明文使用12号字)，申报的各项内容应真实、完整；申请材料的三、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按四、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。医疗机构名称、地址和法定代表人应与医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书完全一致。五、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关放射诊疗许可申请表地址机构总人数放射工作人员数立体定向(γ刀、X刀)治疗□疗□副本复印件(具有经核准登记的医学影像科诊疗科目)(复印件)□3.放射诊疗专业技术人员一览表、任职资格证书(医师资格证书、医师执业证书、学历证书、职称证书等有关资料的复印件)，相关知识培训 (2年内放射知识及法规培训)及健康监护(个人剂量检测情况、职业健康检查情况)的证明材料(复印件)□5.本年度或上一年度放射诊疗设备、设施(场所)防护性能检测报告(复印件)□6.属于配置许可管理的放射诊疗设备(CT、DSA等)，需提交大型医用设备配置许可证明文件(交复印件验原件)□7.放射防护规章制度(质量控制制度、岗位责任制、操作规程、应急防理预案目竣工验收合格证明文件(复印件)外的单位提供的材料原件不用盖申请单装置型号生产设备主要参所在名称厂家编号数场所核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)作量(Bq)操作场所非密封型放射性同位素工作场所甲级乙级丙级名称密封型编装置型号生产放射源所在含密封源装置号名称厂家核素活度活度场所名称(Bq)测量审查机构意见经办人(签章)审核机关(盖章)年月日年月日放射诊疗许可变更申请表 申请日期填写说明一、申请材料应使用A4规格纸张打印(中文使用宋体小4号字，英文使用12号字)，申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应三、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定四、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。医疗机构名称、地址和法定代表人应与医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书五、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。级别工作场所个数。九“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。放射诊疗许可变更申请表地址机构人员数年月□□目)(复印件)□3.新增放射诊疗项目(场所、设备)相关工作人员一览表)、任职资格证书(医师资格证书、医师执业证书、学历证书、职称证书等有交资料复印件)，相关知识培训(2年内放射知识及法规培训)及健康监护(个人剂量检测情况、职业健康检查情况)的证明材料(复印□4放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单(新增或注销设备□5.大型医用设备配置许可证明文件(新增设备属于配置许可管理的□6.放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件(新建、改建、扩建项机构编制部门或主管部门出具的证明文件，或已变更机构名可证具的证明文件或任命决定，或已变更法定代表生产厂家设备生产厂家设备编号主要参数装置名称型号场所