hs-CRP心血管事件的预测

hs-CRP心血管事件的预测

上海市医学检验重点实验室赵卫国C-反响蛋白1930年Tillet和Francis从肺炎病人血清中发现了，能和肺炎球菌C-多糖有沉淀反响的反响素—C-反响蛋白。CRP的基因在染色体-1的位置。CRP单体蛋白为206个氨基酸的多肽。天然的CRP呈五球体状。由肝脏产生CRP。人类C-反响蛋白结构图在肿瘤坏死因子和白介素-1的刺激下，产生白介素-6；循环白介素-6促使肝脏增强表达CRP。在炎症时，血清中CRP和其他急性反响素呈正比：纤维蛋白原、因子ⅦC、VonWillebrade因子、组织纤溶酶原、纤溶酶原-激活剂抑制剂-1、纤溶酶原、和白细胞计数等。C-反响蛋白和炎症

CRP和炎症在发热、各种炎病症态、和创伤时，血清CRP水平升高1000倍。肝病、自身免疫失调、和癌症时，血清CRP中度升高。运用高灵敏的CRP方法〔hs-CRP)对吸烟、肥胖、老年、以及外表健康的对象的检测，原先认为是正常的CRP〔如：＜3mg/L)，研究发现在“正常〞水平内的hs-CRP浓度的上下，和未来发生冠脉综合征的危险有关。引起普遍重视。

CRP和动脉粥样化大量研究文献和资料说明：CRP的升高和血管炎症或动脉粥样硬化有肯定的联系。直接证据有待取得。

CRP和血管炎症的证据CRP解离产生的多肽，具有强烈的免疫调节作用。CRP造成临床和亚临床的血栓形成。CRP直接激活补体；使补体C3、C4集中在心肌坏死处，促进血栓形成。CRP诱导人单和细胞合成组织因子〔促凝血物〕。CRP使内皮功能失调。hs-CRP对外表健康的人群预示未来发生管脉综合征的可能性

〔初级预防的作用〕在外表健康人群中高敏C-反响蛋白(hs-CRP)

和今后发生心肌梗死(MI)的危险RidkerPMetal.NEnglJMed1997;336:973-979.1

<0.55心肌梗死(MI)的相对危险P=0.03hs-CRP的四分位(范围,

mg/L)2

0.56–1.143

1.15–2.104

>2.11P<0.001P<0.001P

趋势<0.001hs-CRP

和今后发生心肌梗死(MI)的危险:

作多年随访的分析RidkerPMetal.NEnglJMed1997;336:973-979.0–2相对危险(每分位)

随访年数2–44–66+在外表健康的男子中hs-CRP

和今后发生中风的危险RidkerPMetal.NEnglJMed1997;336:973-979.1

<0.55缺血性中风的相对危险hs-CRP的四分位(范围,mg/L)2

0.56–1.143

1.15–2.104

>2.11P=0.02P=0.02趋势

P<0.03在外表健康女子中hs-CRP

和未来发生心血管病的危险RidkerPMetal.Circulation1998;98:731-733.1

<1.5相对危险hs-CRP的四分位(范围,mg/L)2

1.5–3.73

3.7–7.34

>7.3趋势

P<0.002无问题心肌梗死或中风在外表健康女子中hs-CRP和

今后发生心血管问题的危险:低危险亚组RidkerPMetal.Circulation1998;98:731-733.1

<1.5相对危险hs-CRP的四分位(范围,mg/L)2

1.5–3.73

3.7–7.34

>7.3无高血压无高脂血症近期不吸烟无糖尿病无家属史hs-CRP是未来发生心血管病(CVD)的危险因素 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0相对危险(较高对较低的四分位)CHD死亡MI中风CHDPVDCVDCHDCHDCHDCHD0MRFIT(Kuller1996)PHS(Ridker1997)PHS(Ridker1997)CHS/RHPP(Tracy1997)PHS(Ridker1998)WHS(Ridker1998,2000)MONICA(Koenig1999)Helsinki(Roivainen2000)Caerphilly(Mendall2000)Britain(Danesh2000)在确定首次心肌梗死时,

hs-CRP加强了总胆固醇(TC)的预测价值RidkerPMetal.Circulation1998;97:2007-2021.调整过的相对危险

CRP>75th

百分位数TC>75th

百分位数–+–+–+–+P=0.02P=0.001P=0.002在确定首次心肌梗死(MI)危险时,

hs-CRP加强了TC:HDL

比率的价值RidkerPMetal.Circulation1998;97:2007-2021.总胆固醇(TC):HDL-C比率hs-CRPTC:HDL-C的四分位hs-CRP的四分位

432112349876543210hs-CRP、脂类和今后发生冠心病的危险:

女性健康研究(WHS〕RidkerPMetal.NEnglJMed2000;342:836-843.

Rifai和Ridker的hs-CRP和TC/HDLC

五分位结合算法

五分位Hs-CRP(mg/L)TC/HDLC（女性）TC/HDLC（男性）10.1~0.69＜3.4＜3.420.7~1.13.4~4.13.4~4.031.2~1.94.1~4.74.0~4.742.0~3.84.7~5.84.7~5.553.9~15.0＞5.8＞5.5Rifai和Ridker提出将hs-CRP和TC/HDLC各以五分位分类，并结合起来，观察未来发生冠脉综合征危险的算法

Hs-CRP五分位1234512TC/HDLC

五分位CRP和致动脉粥样硬化有联系的潜在机制吸烟量的影响无辜受殃者

-急性相反响细胞素替代物

-IL-6,TNF-,IL-1CRP的直接作用

-先天的免疫力

-激活补体

-诱导细胞粘连分子(CAM)事先有感染

-衣原体,幽门螺杆菌,CMV亚临床动脉粥样硬化标志物-EBCT/IMT/ABI胰岛素抵抗/肥胖的标志物上皮细胞功能障碍的标志物综合症斑块易损性的标志物hs-CRP

对CHD病人预示复发

的作用

hs-CRP冠心病发病者复发的预示作用组织损伤，包括MI后，hs-CRP会急性升高。在缺血和坏死处产生大量细胞素，和炎症细胞的渗入。hs-CRP的升高和心脏破裂的高度危险相关。假设早期灌注成功，相关减弱。MI后的hs-CRP水平预示未来CHD的复发率和死亡率，和梗死面积无关。CRP在不稳定心绞痛病人中预测存活率一年累计存活率：CRP<3CRP>3似然比=8.6LMBiasucci,Circulation1999CRP＜3mg/LCRP＞3mg/L在不稳定心绞痛中危险因子的比较LMBiasucci,Circulation1999似然比年龄糖尿病高血压TC＞5.5mmol/L吸烟

对不稳定心绞痛的病人应将CRP

和肌钙蛋白

I或

T结合起来肌钙蛋白〔Troponin〕是心肌坏死的标志物 短期的预示CRP反映冠心病的潜在的炎症过程 长期的预示CRP和肌钙蛋白是独立的、外加的危险预测工程CRP单独还是和其他危险因子一起做？

稳定心绞痛：任何时候不稳定心绞痛：住院和出院时心肌梗死后：住院时或脱离心肌梗死危险时〔急性心肌梗死发作后3周〕谁必须作CRP检测？什么时候作？

作为第二次危险评估对不稳定心绞痛和无Q波的MI病人的6个月随访。以cTnT(＞0.4μg/L)和hs-CRP(＞5mg/L)为判断限。cTnT(+)，hs-CRP(+)；复发率42%。cTnT(+)，hs-CRP(－)；复发率4.5%。cTnT(－)，hs-CRP(+)；复发率11%。cTnT(－)，hs-CRP(－)；复发率0%。

CRP和肌钙蛋白的结合应用

hs-CRP检测的建议现有研究说明：1.对心绞痛病人在刚住院和出院前，均做hs-CRP检测。2.如果均处于较高水平〔在四分位或五分位的最高分位〕，可以确认未来具有不良后果〔任何原因的死亡、MI复发、或难治性心绞痛〕、90天内重住院的最有效的预示工程。3.如果hs-CRP升高，认为不稳定心绞痛和无Q波MI病人处于复发的高度危险。hs-CRP在不稳定心绞痛病人中的价值观察102名不稳定心绞痛病人。30名病人在以往24小时内无痛感，但心电图不正常住院。他们的cTnT(＞0.2μg/L),CRP(＞3mg/L)均高；以后证实发生MI。cTnT和CRP均不高的病人，以后发生MI的为1/46。

CRP水平和治疗后果由CRP增高反映的炎症也许是冠心病治疗后果不佳的指示。不稳定心绞痛病人的CRP、SAA、和IL-6水平的升高，和病人以后必须进行冠状血管形成术或血管造影有关。文献Buffon认为：有或无不稳定心绞痛的病人，在冠状血管形成术前CRP升高，往往和较高的在院复发率及再狭窄有关。1年随访说明：CRP>3mg/L的病人有63%出现临床再狭窄；低于该水平的仅27%开展为再狭窄。CRP升高说明CHD病人的炎症响应增大。是反映手术治疗后未来系列问题的指示。在冠状动脉分流移植前，CRP升高预示未来发生缺血性问题。发现在支架植入后CRP水平明显增高，48小时达峰值。在81名病人中，手术后72小时CRP持续升高的有71%出现了所有13种冠脉综合征的复发。

CRP水平和治疗后果重要的问题：对CRP水平较高的病人，在外科处理的同时进行抗-炎症治疗是否会减少以后的缺血性问题？

CRP水平和治疗后果使用药物治疗

降低CRP水平的趋势CRP和缓减危险因子CRP随着以下因素而升高：体重指数/肥胖胰岛素抵抗吸烟很少体育锻炼PHS:阿司匹林对CRP影响PMRidker,NEnglJMed1997<0.560.56-1.141.15-2.10>2.10mg/LCRP相对危险分位分位分位分位抚慰CAREtrial:降CRP和降脂的治疗PMRidker,Circulation1998抚慰剂普伐他汀无炎症有炎症相对危险严重CHD病人使用他汀类药物和CRPHorne,JAmCollCardiol2000Mortalityin%CRP的三分位具有使CRP水平从原先根底上下降的作用。CRP的降低和HDL-C及载脂蛋白A1的变化有关，但是和LDL-C或甘油三酯无关。服用剂量和LDL-C的快速下降有关；但是CRP的下降和剂量无关。这类药物具有潜在的抗-炎症的性质，包括提高NO、抗氧化能力、和抑制平滑肌细胞和单核细胞的增生。对他汀类药物的大致评价正在进行一些大规模的流行病学的研究。希望确定在初级预防中，使用他汀类药物降低CRP水平的同时，是否真的可以预防冠脉综合征的发生？对他汀类药物的大致评价hs-CRP检测的影响因素标本的类型大多厂商报告可以使用血清或血浆作CRP测定。仅少数提出有差异。有研究认为血浆比血清hs-CRP低〔用Dade-Behring散射比浊仪和试剂盒〕，约为-12%的偏倚。使用EDTA或柠檬酸抗凝。提示应注意抗凝剂引入的问题。因为确定参考区间用血清。空腹和餐后3小时的样品差异无显著性。分析灵敏度为了使五分位的hs-CRP结果有效，必须使hs-CRP在约～0.7mg/L处是可靠的。该浓度相当与参考人群的20%百分位数；是危险评估算法最低判断限。Robert报告：9个评估的检测系统中，有5个的定量低限为≤0.2mg/L；其他4个为≤0.3mg/L。均符合要求。作为研究，希望检出0.15mg/L水平的hs-CRP，相当于参考人群的2.5%百分位数。精密度建议：hs-CRP的批内不精密度，在0.2mg/L处的CV不应超出10%。Robert评估9个检测系统：5个检测系统在0.15mg/L的CV＜10%。这些检测系统对hs-CRP在0.15～0.19mg/L的5份混合血清的CV≤7%。hs-CRP在～0.5mg/L的，仅1个检测系统符合10%的要求。抗原过剩常用的CRP试剂的可报告范围为：8～200mg/L。hs-CRP的检测要求是对0.1～10mg/L的微量变化具