临床技能体格检查

临床技能体格检查————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期： 临床技能（体格检查)操作参考

首先美言几句，感谢同学们这一学年来对我工作的支持和鼓励(由此上溯到你们的师兄师姐们)，是你们强烈的求知意愿，还有技能中心老师们的真诚感染了我，让我全心全意为你们服务,一起学习和进步。

不得不说的是，虽然咱们生活在应试教育的重压下,但在技能中心,考试决不是目的,老师们认为这只是一种检查和学习的机会，换句话说，通过率很高。你们在考试中常犯的错漏,老师们会总结并在下学年的教学中得以加强，以此不断提高教学质量。

以后你们就很少有机会能够手把手的学习这么规范的临床技能操作(体格检查)了，所以一定要好好珍惜这次学习机会(考试)。考试中要注意加强沟通交流（加分点)，不能做机器人啊……

体格检查考试操作要点参考

从2010年起技能中心借鉴OSCE改进了考试方法，每位童鞋都要经历血压淋巴结站——触诊站——叩诊站——神经系统站的考核,除了测量血压和触诊全身浅表淋巴结必考外,其余三站都要抽选考题,这样略显公平也能大致考查童鞋们的实际整体技能水平。伴随２010年考核方法的改进,我开始独立负责血压淋巴结站的全面考核这个貌似光荣的以一敌百的艰巨任务，其惨烈不亚于当年赵子龙百万军中单骑救主啊!看着你们走出诊室的迷离背影,面对一张张扎眼的评分表，６0秒的打分时间让我左右为难,情何以堪哪!（招牌八字眉,挤泪)

2003版的葵花宝典薪火相传至今已人手一册，上面还附加了不少历届师兄姐们的心血备注,真佩服各位的敬业精神。一般人我不告诉TA的说，葵花宝典还是有参考价值滴,万变不离其宗嘛！故我现在重点谈下血压淋巴结站的主要注意事项，其余三站容日后详述。

测量血压注意事项:１、进入诊室后见到我请不要鸡冻更不要慌张,请自我介绍好让我知道你的尊姓大名或者芳名和检查内容,取得病人同意后请当受检者面洗手。测量血压前要做什么准备心里得有个数，询问病人测量之前半小时内有无喝咖啡呀什么的有无休息十分钟之类的起码要一古脑给我倒出来;嘱病人坐位或仰卧位,裸露右上肢并外展45度;血压计跟肘部置于心脏同一水平,检查血压计汞柱是否在0点。

2、至此你已有35分拿到手。接下来触诊病人肱动脉搏动,气囊中部对准肱动脉均匀缠于上臂,下缘在肘窝以上约2—3cm,松紧以放1指为宜；然后将听诊胸件置于肘窝肱动脉搏动处，千万不要塞进袖带！边充气边听诊,观察汞柱上升高度,直到肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20—3０mmHg，这时可缓慢放气，速度以每秒1—2小格为宜，接下来你懂的!

3、到此你再拿到５0分啦！这时请你正确读出血压值,接着松开袖带让病人抬高手臂或休息2—3分钟准备测量第二次。由于时间关系一般是不会让你做第二次的，但你要做个样子秀一下并说出测两次要取平均值。然后你要让气囊排气并卷好气袖,倾斜45度让汞柱归０点并关好血压计。最后撒花，恭喜你满分过关啦！

全身浅表淋巴结检查注意事项:1、如果你选择先做此项检查，同样的进入诊室后见到我请不要鸡冻更不要慌张，请自我介绍好让我知道你的尊姓大名或者芳名和检查内容，取得患者同意后请当受检者面洗手。其实你无论去到哪个诊室都必须这么做，这10分很好赚滴！

２、１0分到手后请嘱患者坐位或仰卧位，按顺序检查,注意要两侧对比。检查者手指紧贴检查部位,由浅及深进行滑动触诊。至于手法和触诊位置，你懂的！

3、需要暴露检查部位时请先征得病人同意，一定不能隔着衣服进行触诊!无论在哪个诊室都一样，充分暴露和保护病人隐私并不矛盾。

４、重复一下检查顺序:耳前、耳后、枕骨后区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上、腋窝五群(尖群、中央群、胸肌群、肩胛间群和外侧群)和滑车上淋巴结,接着就是平时较少训练的腹股沟淋巴结(上组和下组）、腘窝淋巴结(可取仰卧位)。

5、触诊头颈部淋巴结时要告知患者正确姿势以配合检查；检查腋窝及滑车上淋巴结时注意是左手检查右侧；检查腹股沟淋巴结时嘱受检者屈膝屈髋,双下肢稍外展以配合。这些都是为了让受检部位放松和暴露，在神经系统检查站尤其如是，象深浅反射患者不放松引不出来也不要慌，手法和位置做对了就行，当然引出来是最好的。

6、好啦再次撒花，恭喜你满分通关!现在请你保持这种不骄不躁的良好心态，礼貌的和我告别,优雅的离开这个充满阳光的诊室,迎接下一站的挑战吧!阿弥陀佛！阿门！

叩诊站和触诊站以及神经系统站的注意事项:真的没啥好说的，没有捷径只能多练。可按葵花宝典所记要点去加强练习，板指贴紧叩诊部位是必需的,至于利用腕力等叩诊手法自个琢磨去，说再多也不如你亲自练习一次。触诊方面大家最难的就是肝脾触诊，记住病人腹部鼓起来的时候不要急着移动，一定要保持压力以等肿大的器官来触你的手指,感觉病人腹部鼓到最顶端的时候要赶快“迎上去”然后滑动下去接着触诊。这个也是说再多不如练几次,要找到那种感觉才行。神经系统检查方面，首先一定要取得病人信任让ＴA放松受检。肌力和肌张力检查最容易混淆要分清楚,深浅反射和病理反射（包括亢进)要做到位,脑膜刺激征要记得先扶起病人头部(手放在病人枕部托起来）去枕再做,布氏征和克氏征别弄反了。最后一定要记住，两边都要做检查和对比。好啦！撒花也好拥抱也罢,恭喜你喽！

体格检查考试常见问题正常血压参考值是多少?如何确定是否高血压?发现淋巴结肿大应如何描述?肺癌、乳腺癌各自容易转移至何处浅表淋巴结？五官重点是眼部检查，要知道支配眼球运动的神经名称，还有对光反射消失说明什么问题?甲状腺触诊要注意嘱咐吞咽动作和前后体位,三指法触诊气管。甲状腺肿大的分度？气管向右偏移，可能是胸部有什么病变?胸(肺)部间接叩诊以前相当于死刑题，现在把全肺间叩和肺界叩诊分开了,还好,存活率大大提高了。无论叩诊什么,板指一定要紧贴拟叩诊部位，叩诊指与板指垂直，一般叩击两三下即可,最后一下叩诊指要离开板指，不影响叩诊音。常问肺部叩诊有几种方法并讲一下正确做法,或者问肺下界移动范围正常值是多少？减少说明什么问题等等。胸部视诊：桶状胸、扁平胸和鸡胸各见于什么病变?正常呼吸频率是多少？呼吸频率增快或减缓考虑什么问题？胸(肺）部触诊:一侧胸部呼吸运动较对侧减弱,考虑什么？一侧胸部语颤增强常见什么病？胸(肺）部听诊:28个听诊部位一定要放好,1-2个呼吸周期不能少，极可能要你口述在有肺部疾患的人体上可能听到哪些常见异常音。常问应该在什么部位听诊胸膜摩擦音,胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变？心脏视诊：注意切线方向视诊心尖搏动,极可能要你口述心前区异常搏动三个主要搏动名称并指出其部位。常问心前区膨隆常见于什么疾病?右心室增大时或者是左心室增大时，心尖搏动有何变化？心脏触诊：心尖搏动最强点在第Ⅵ肋间锁骨中线外，考虑什么情况？触到抬举性心尖搏动提示什么?心脏叩诊:最后要记得测量左锁骨中线距前正中线的距离啊！心脏叩诊的正确顺序是什么?叩诊心脏时如何确定开始叩诊的位置？心脏听诊:注意5个传统听诊区位置和顺序，听诊主要内容(心率、心律、正常心音、心音改变、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音等）。第一心音的特点是什么?如何区别第一音和第二音？神经反射-生理反射:深、浅反射各选三个即可，但要知道生理反射除了自选的外,还有哪几种？常问腹壁反射和角膜反射的临床意义。脑膜刺激征和锥体束病理反射：颈强直和Brｕdziｎski's征要注意区别，记得去枕。常问Keｒnｉｇ征与Laseqｕｅ征在操作时有何不同，Laseqｕe(直腿抬高试验)征阳性说明什么问题？腹部视诊：口述体表标志（肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘,髂前上棘、腹股沟、脐等)并指出正确位置，要知道腹部的分区法(4、７、9区）。要注意视线与腹平面同水平，侧面切线方向自上而下视诊全腹。视诊主要内容就不用我多说了吧?常问腹部膨隆或凹陷可见于什么情况？门脉高压、下腔静脉阻塞、上腔静脉阻塞在腹壁静脉曲张有何不同?腹部听诊:除听诊肠鸣音和血管杂音外，还要注意肝区和脾区摩擦音等听诊内容。常问肠鸣音减弱或消失见于什么疾病。腹部叩诊：常用间接叩诊,要知道膀胱叩诊方法。常问有多少腹腔内游离腹水时可查出移动性浊音？正常成人肝上下径距离多少？腹部触诊:注意要有压痛时才做反跳痛，触诊时要先以全手掌放在腹壁上感受腹壁紧张度。常问腹部检查有反跳痛时说明什么,与什么疾病有关?触及异常包块时应注意什么？肝脾触诊：肝脏触诊要学会单手法和双手法触诊，别忘了触诊肝左叶。右侧卧位触诊脾脏时要注意右下肢伸直,左下肢屈曲,双手触诊法。要知道临床上常将脾脏肿大分为几度，如果触及肝脏,应详细描述什么内容？

技能操作常见错误

别跟我说你在这儿挂了啊

眼:眼球运动未嘱患者头不动、辐辏反射胸部:呼吸节律、语音震颤、叩诊时患者的体位双手的放置、肺下界移动度、听诊每个部位不够一个呼吸周期无左右对比、心尖搏动范围、触诊心包摩擦感、心脏叩诊及其结果的描述、各瓣膜听诊区腹部：肝脾触诊体位手法、膀胱叩诊、移动性浊音叩诊、腹部各听诊区部位顺序浅表淋巴结：滑车上淋巴结检查手法错误甲状腺气管：峡部触诊错误测量血压：测前未先检查水银柱在0位置神经系统检查：巴氏征操作不规范、肌力和肌张力混淆不清

好了,祝大家顺利通过考试，并能从考试中学到更多知识。临床技能中心的老师都很不错，时间允许的话会当场指导纠正你的错误手法,希望大家能够好好珍惜这次难得的机会。

如果说这样对大家顺利通过考试有所帮助，我很高兴。但我