消化系统疾病 (消化内科)

消化系统疾病医院消化内科总论胃底胃窦胃体胃大弯胃小弯贲门幽门2分类：

1、食管疾病：食管炎

2、胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、胃癌

3、小肠疾病：肠结核、Crohn病

4、大肠疾病：IBS、肿瘤

5、肝、胆系统疾病：肝硬化、胆石症

6、胰腺疾病：炎症、肿瘤；

7、腹膜、肠系膜疾病：腹膜炎、3常见症状：

1、纳差、厌食

2、返酸、嗳气

3、恶心、呕吐

4、胸骨后烧灼感、疼痛

5、咽下困难

6、腹痛、腹胀、腹泻

7、呕血、便血、黑便

8、便秘

9、黄疸、皮肤瘙痒4常见体征：

消瘦、贫血、浅表淋巴结肿大、黄染、蜘蛛志、肝掌腹部压痛、腹水征、腹部包块、腹肌紧张、肠形5实验室及机械检查：1、X线：钡餐、腹部平片、CT；2、胃、肠镜：ERCP；3、B超、EUS；4、化验：粪便、HP、AFP、CEA、CA-199等；5、MRI；6、细胞学检查：肝穿刺、腹水；7、消化道动力学检查；8、放射性核素扫描。6消化系统疾病的诊断：临床表现+辅助检查消化系统疾病的防治：1、良好的生活、饮食习惯：2、对症处理；3、病因治疗；4、不乱服用药物。7上消化道出血概念：屈氏（Treitz）韧带以上，包括食管、胃、十二指肠、胰腺和胆道、胃空肠吻合术后的空肠病变等出血8上消化道出血病因和发病机理一）上胃肠道疾病1、食管疾病:Mallory-Weisssyndrom2、胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、胃癌二）门脉高压引起的食管-胃底静脉曲张破裂出血1、肝硬化2、门静脉阻塞3、Budd-Chiarisyndrome9上消化道出血三）上胃肠道邻近器官或组织疾病1、胆道出血2、胰腺癌3、动脉瘤四）全身性疾病1、血液病2、尿毒症3、血管性病4、应急性溃疡10上消化道出血临床表现1、黑便、呕血2、周围循环衰竭3、贫血 4、发热5、肠性氮质血症11上消化道出血诊断思路（一）如何识别：咯血、下消化道出血鉴别（二）大量出血的早期识别：内出血鉴别（三）出血量估计：5ml,OB+;50ml,黑便；250ml,呕血；800ml，休克12上消化道出血（四）出血没止判断；①继续呕血、黑便②周围循环衰竭治疗后不改善③Hb、RBC、Hct继续下降，Ret持续升高④BUN升高（五）病因诊断1、病史2、体征3、胃镜：首选13上消化道出血治疗一）一般治疗：监护、平卧二）积极补充血容量：平衡液、输血三）止血1、药物2、三腔二囊管压迫：胃囊压60mmHg，食管压40mmHg，<24h3、内镜下4、手术14胃食管反流病（GERD）概念：胃、十二指肠内容物反流引起食管黏膜损害，常有反酸、烧心或胸骨后烧灼感等症状。其中2/3患者有食管黏膜破坏，称反流性食管炎（refluxesophagitis,RE）流行病学：西方7%~15%，我国5.77%、RE1.9%。15病因和发病机理：一、动力学因素：1、食管下段括约肌（LES）松弛2、食管蠕动收缩↓3、膈角对LES加强作用减弱4、胃内压增加二、化学因素：1、胃酸及胆汁液2、保护屏障作用减弱。16临床表现：烧心或胸骨后烧灼感吞咽困难反酸反流性喉炎肺部症状：40%-60%并发症：食管狭窄，8%-20%；出血，多黑便，少呕血；Barrett食管：癌前病变。17实验室和其他检查：（一）内镜检查及其分级：A级：黏膜破损局限于一处，直径<5mmB级：黏膜破损局限于一处，无融合，直径>5mmC级：黏膜破损融合，但小于管周径75%D级：黏膜破损融合，但大小于管周径75%（二）病理变化：充血、水肿、糜烂、溃疡、纤维化、Barrett食管变18（三）食管功能检查：食管测压：LESP24h食管PH：24h食管胆红素测定食道吞钡RE19诊断和鉴别诊断（一）诊断依据：①症状，②内镜RE表现，③食管胃酸或胆汁反流存在，

④抑酸有效临床诊断标准：①+④；GERD确诊标准：①+②或①+③或①+②+③（二）临床类型：初发型，复发型，持续型；卧位型，立位型，餐后型，混合型；（三）临床程度：轻度，中度，重度。RE20治疗：药物：抑酸：H2RA,PPI促进动力：多潘立酮，巴氯芬（GABAb型受体激动剂）黏膜保护：硫糖铝、达喜（铝碳酸镁）中药：小柴胡方案：轻度，单用；中度，PPI或H2RA联合动力药；重度，三种合用。内镜治疗：缝合、胃底折叠、支架置入外科手术治疗：21胃炎（gastritis）概述：胃黏膜炎症，最常见的消化系统疾病之一，多表现为上腹不适、腹胀等，GF检查+病理组织学确诊，分为急性胃炎和慢性胃炎两大类。22（一）急性胃炎（acutegastritis）概述胃黏膜急性炎症，黏膜充血、水肿、糜烂、浅表溃疡。分类：单纯性、糜烂性、腐蚀性、化脓性，以单纯性最多见。23一）急性单纯性胃炎病因和发病机制生物因素：感染或细菌毒素、Hp理化因素：药物：NSAID、铁剂、化疗药物、抗生素；酒精；其他：咖啡、浓茶、胆汁等应激（大面积烧伤→curling溃疡、颅脑疾病→cushing溃疡）、变态反应24急性单纯性胃炎病理可弥漫性，可局限。黏膜充血、水肿、糜烂、浅表溃疡，固有层淋巴细胞、中性粒细胞、浆细胞等侵润25急性单纯性胃炎临床表现上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐、纳差，上腹可压痛；细菌毒素引起可腹泻、发热、脱水、休克，称急性胃肠炎；NSAID引起可表现黑便26急性单纯性胃炎诊断①病因和诱因②主要症状、体征③胃镜检查，了解类型和程度鉴别诊断出血糜烂性胃炎应激性溃疡贲门黏膜撕裂伤27急性单纯性胃炎治疗①去除病因；②清淡流质，必要时禁食1～2餐；③维持水、电解质平衡；④细菌感染应抗感染；⑤对症处理：654-2止痛，胃复安止吐。28二）慢性胃炎（chronicgastritis）概述：胃黏膜的慢性炎症或萎缩性病变，占胃镜检查患者的80%-90%，男性>女性分类：按病变部位胃体胃窦胃底29A型B型病变部位胃体胃窦胃酸分泌少或缺乏稍低血清胃泌素增高正常血清壁细胞抗体常有无血清内因子抗体可有无恶性贫血可有无30chronicgastritis病因和发病机理幽门螺旋杆菌（helicobacterpylori,Hp）感染：尿素酶、细胞毒素(CagA)、空泡毒素（VagA）理化因素药物：NSAID酒精其他：咖啡、浓茶、胆汁等免疫因素：壁细胞抗体（PCA）、内因子抗体（IFA）其他：年龄、心衰、肝硬化、甲亢、DM、干燥综合征31chronicgastritis病理慢性浅表性胃炎：炎细胞侵润，黏膜充血、水肿、糜烂、出血慢性萎缩性胃炎：腺体存在萎缩、破坏、减少，可有肠化、假幽门腺化生和不典型增生肠化：胃黏膜内出现肠型上皮，分为小肠型和大肠型化生。假幽门腺化生：胃底腺黏膜内出现幽门腺结构，胃黏膜萎缩重要标志。不典型增生：又称异性增生，上皮正常分化过程中异常分化，导致形态、功能异常，可恶变。32chronicgastritis临床表现：无特异性，上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐、纳差，A型可有恶性贫血辅助检查：一）胃镜及活组织检查：最可靠诊断依据镜见：浅表性胃炎：点状、片状或条状红斑，黏膜粗糙不平、红白相间、红象为主，出血点，可有糜烂；萎缩性胃炎：黏膜粗糙不平、颗粒状，黏膜下血管可见、色泽灰暗。33二）Hp检测：①尿素酶：13C、14C，临床金标准，疗效判断②血清Hp抗体（IgG、IgA）③染色：特异性高100%，敏感性差④培养：金标准，阳性率低，科研用⑤PCR：快速、特异、敏感，操作复杂、易污染、费用高。三）胃酸分析：A型胃酸分泌少或缺乏，B型不影响四）其他：血清内因子、壁细胞抗体、胃泌素。34chronicgastritis诊断和鉴别诊断确诊依赖胃镜和病理学检查需和消化性溃疡、胃癌、慢性胆囊炎鉴别。35chronicgastritis治疗：病因治疗①抗Hp，非常规，除非明确Hp感染②避免NSAID类药物、刺激性食物、忌烟酒③抗胆汁反流：动力药，黏膜保护剂对症治疗：①促进胃动力：吗叮啉，莫沙比利等②维生素B12治疗恶性贫血③不典型增生：轻、中度，抗氧化剂；重度，手术。36chronicgastritis373839二、消化性溃疡（pepticulcer）

概述：概念：胃以及十二指肠的慢性溃疡，GU、DU。溃疡—黏膜损害超过黏膜肌层；糜烂—黏膜损害没有超过黏膜肌层，仅局限于黏膜层、黏膜下层。流行病学：10%发病率，男多女，DU多GU，DU好发青年，秋冬、冬春交接好发。40二、消化性溃疡（pepticulcer病因和病机：一）损害胃黏膜因素1、Hp感染：①90%DU患者阳性，GU70%②根除后复发率5%、愈合率高③漏屋顶学说2、胃酸、胃蛋白酶：自身消化3、NSAID：损伤胃黏膜，抑制COX合成，减少PG生成，如阿斯匹林4、其他：吸烟、遗传、应激、胃动力异常41二）防御因素 1、黏液-碳酸盐屏障2、上皮细胞：反酸弥漫；更新修复3、上皮后：毛细血管网；PG-E42二、消化性溃疡（pepticulcer病理变化：好发部位：DU-球部前壁；GU-胃角，胃窦组织学：边缘光滑，底部洁净，由肉芽组织构成，表面灰白色纤维渗出，周围组织水肿43二、消化性溃疡（pepticulcer临床表现慢性、周期性、节律性上腹部痛GU-餐后痛；DU-饥饿痛、夜间痛、空腹痛上腹部剑突下压痛44二、消化性溃疡（pepticulcer特殊类型溃疡：复合溃疡：DU、GU同时存在幽门管溃疡：与DU相似，腹痛节律性不明显，易幽门梗阻，药物疗效差球后溃疡：球部以下，药物疗效差，易出血巨大溃疡：直径＞2cm，疗效差，易穿孔老年人溃疡：多胃体、底部，大，表现不定无症状性溃疡：多并发症首发，老年人多，占15%45二、消化性溃疡（pepticulcer辅助检查胃镜和组织活检：确诊首选方法可行Hp检测活动性出血禁忌表现：圆形、椭圆型，边缘光滑，底部洁净，由肉芽组织构成，表面灰白色纤维渗出，周围组织水肿，皱襞集中分期：活动期（A），愈合期（H），疤痕期（S）46二、X线钡餐检查1、直接征象：龛影2、间接征象：局部压痛，球部激惹、畸形，大弯侧痉挛切迹三、Hp检测1、侵入性：快速尿素酶，组织染色，培养2、非侵入性：13C或14C呼气-治疗后首选，粪便抗原，血清抗体四、胃液和血胃泌素检测：胃泌素瘤鉴别47二、消化性溃疡（pepticulcer诊断重要线索：周期性、慢性、节律性上腹痛胃镜确诊48二、消化性溃疡（pepticulcer鉴别诊断胃癌：形状不规则，大底部凸凹不平，苔污秽边缘不整齐皱襞中断组织活检确定49Zolling-EllisonSyndrom胰腺非β细胞瘤，<1cm,缓慢生长，50%恶性多发性溃疡高胃酸难治疗50二、消化性溃疡（pepticulcer并发症出血：最常见，占上消化道出血50%以上穿孔：DU和胃后壁溃疡（穿透性溃疡）幽门梗阻：DU易发癌变：GU发生，1%；DU否