化脓性关节炎

化脓性关节炎（一）病因病理主要致病菌是金黄色葡萄球菌，约占85%左右，其他有白色葡萄球菌、链球菌、淋病双球菌、大肠杆菌等。侵犯途径可远处病灶经血行播散、邻近病灶直接蔓延或关节开放性损伤，化脓菌直接侵入。病理改变分为以下三期：1.浆液性渗出期细菌侵入后滑膜充血、水肿、渗出。关节软骨无明显改变，此期如得到合理治疗，关节功能可完全恢复。2.浆液纤维素渗出期病变进一步恶化，除浆液渗出增多外，并有大量白细胞和纤维蛋白，渗液混浊，纤维蛋白沉积在关节软骨表面，阻碍软骨代谢，软骨破坏。纤维蛋白沉积引起关节粘连。预后关节功能部分受损。3.脓性渗出期炎症侵入软骨下骨质，关节软骨和滑膜破坏，脓性渗出液使周围组织发生炎性改变，关节粘连和破坏导致纤维性或骨性强直，这不可逆的变化使关节功能严重受损，必定遗留下后遗症。（二）临床表现多见于儿童，尤以体弱多病的小儿。好发于髋关节和膝关节。1.全身表现起病急骤，全身炎症反应明显，乏力、食欲不振、寒战高热，体温可在39℃以上，严重感染可出现谵妄、惊厥、昏迷等神经精神症状。2.局部表现病变关节剧痛、红肿、功能障碍。关节呈半屈位，拒绝活动和检查。如膝关节化脓性炎症检查可出现浮髌试验阳性。（三）辅助检查1.实验室检查血自细胞增高，中性粒细胞比例增高，红细胞沉降率加快。关节腔穿刺抽脓细菌培养，一般可获得阳性结果。2.X线检查早期关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽，关节骨骨质疏松，当软骨面破坏后，X线检查显示关节间隙变窄，软骨下骨质破坏后骨面毛糙，X线检查呈现虫蚀样改变，严重者可有骨性强直。（四）治疗原则1.非手术治疗（1）早期应用有效抗生素。（2）关节腔内注入抗生素。（3）关节腔灌洗：适应于表浅的大关节，选择两个穿刺点，分别置人滴注管和引流管进行灌洗。每日经滴注管滴入含抗生素的溶液2000～3000ml，直至引流液清澈，细菌培养阴性为止。（4）牵引或石膏固定。2.手术治疗（1）关节切开引流术，术后置管灌洗，适应予深在的大关节。（2）关节矫形术：适应于关节破坏严重，功能明显受损的病人。（五）护理措施1.休息与营养急性期病人炎症反应和关节疼痛需卧床休息，并给富营养易消化饮食。2.维持体温体温高的病人给以物理降温或药物降温。3.控制感染遵医嘱应用抗生素，用药期间观察药物滴速和反应。4.患肢护理为减轻疼痛，防止畸形和病理骨折，患肢制动，保持功能位，牵引固定。5.关节穿刺或灌洗的护理一切操作遵循无菌原则。关节穿刺每日1次，抽出积液后，注入抗生素。关节腔灌洗每日经滴注管滴入含抗生素的溶液2000～3000ml，直至引流液清澈，细菌培养阴性为止。在停止滴注后再继续引流几日，无引流液后拔管停止引流。6.手术后护理术后患肢制动，伤口观察，引流管通畅，观察并记录引流液的量和性状。需要灌洗的每日及时灌洗。骨关节结核的护理1.非手术治疗和术前护理（1）心理护理：多倾听病人诉说，关心病人疾苦，解除焦虑。（2）卧床休息：可减轻疼痛、体力恢复、防止病理骨折和脱位。必要时制动固定更有保护作用，并可避免畸形。（3）加强营养：食用高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。指导病人家属制作色、香、味、形俱全的饮食，以促进食欲，增加饮食，改善营养状况。（4）药物治疗：遵医嘱应用抗结核药物，注意用药的连续性、联合用药、药物的配伍和毒性反应等，术前用药至少2周。合并化脓性感染时配合有效抗生素治疗。（5）皮肤护理：保持床单位清洁整齐，避免压疮。窦道及时换药，遵守无菌原则。2.术后护理（1）密切观察病情：监测生命体征，观察呼吸有无困难缺氧，观察血压脉搏等。注意肢端颜色、温度、感觉、运动和毛细血管充盈时间。（2）抗结核药物治疗：术后继续用药最少3～6个月。（3）并发症的护理：1）截瘫：脊柱结核术后截瘫预防最重要，在搬动病人或翻身时，保持身体动作一致，颈椎有专人牵引保护。对已截瘫的病人按截瘫常规护理，预防截瘫并发症。2）肺部感染：术前禁烟，治疗呼吸道感染，术后鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，排痰，雾化吸入，无禁忌者可翻身拍背。应用有效抗生素。3）压疮：保持床面清洁、整齐、平坦、舒适，在骨突起部位加软垫。应用石膏床者防止压伤枕部和耳部。4）关节僵硬：长期固定的病人指导其锻炼，非固定部位加强功能锻炼。瘫痪病人协助锻炼，按摩肌肉、关节，被动活动要适量，以免损伤。5）气胸：胸椎结核手术可引起气胸，密切观察病人有无呼吸困难、发绀。气胸者吸氧，行胸腔闭式引流。6）石膏综合征：按常规护理。常见骨关节结核脊柱结核是骨关节结核病发病率最高的，约占半数以上。绝大多数是椎体结核。腰椎活动最大患病机会也最多，其次是胸椎和颈椎。1.病理椎体结核分为以下两型：（1）中心型椎体结核：多见于10岁以下儿童，好发于胸椎。病变由椎体中心开始，发展快，较短时间骨质破坏严重，呈楔形变可压迫脊髓引起截瘫。一般是单个椎体发病，少数影响到相邻数个椎体。如有健康椎体间隔，称为跳跃式脊柱结核。（2）边缘型椎体结核：多见于成人，好发于腰椎。病变局限于椎体上下缘，进展较慢，破坏椎间盘可侵犯上下邻骨，使椎间隙变窄，呈楔形改变引起瘫痪。椎间盘破坏是本型的特征。椎体破坏后形成伴有干酪样物的脓肿，因缺乏急性化脓感染的红热，故称为寒性脓肿。寒性脓肿形成后集聚在椎体旁，掀起骨膜形成椎旁脓肿，破坏相邻椎体，出现骨腐蚀。脓肿向后可进入椎管形成椎管内脓肿压迫脊髓。寒性脓肿还可通过筋膜间隙流向较远部位，称为流注脓肿。如下胸椎和腰椎病变椎旁脓肿穿破骨膜后，集聚在腰大肌鞘内形成腰大肌脓肿，可流注到髂窝、腰三角、腹股沟部、股骨小转子、大腿外侧、膝上，甚至足底。颈椎形成咽后壁脓肿，可流注到锁骨上窝和食管后。脓肿破向体表形成窦道，经常流出带有于酪样物或死骨的脓液。周围皮肤受其腐蚀，出现色素沉着、慢性溃疡经久不愈。2.临床表现（1）全身表现：起病缓慢，低热，盗汗、疲倦、消瘦、食欲不振等结核中毒表现。（2）局部表现1）疼痛：病变部位疼痛，初起不重，活动、劳累、咳嗽、喷嚏疼痛加重，休息减轻。可出现放射痛，颈椎结核可放射到枕后或上肢，胸椎结核背部疼痛，可放射到腹部，腰椎结核放射到下肢。2）特殊姿势：颈椎结核病人常以双手托腮，腰椎结核腰部僵硬，双手拄腰，头和躯体后倾，拾物时挺腰姿势下蹲，称为拾物试验阳性。3）畸形：脊椎后凸、侧凸畸形，腰椎生理前凸消失，胸椎后凸严重可驼背。4）寒性脓肿和窦道：咽后壁脓肿和食管后脓肿可表现为呼吸、吞咽困难。其他可发现锁骨上窝、腹股沟部、大腿外侧等处脓肿。脓肿破溃后出现窦道，可有分泌物流出。5）瘫痪：是脊椎结核的严重并发症，结核的脓液、死骨、干酪样坏死、破坏的椎体和椎间盘都可压迫脊髓引起瘫痪，颈椎病变导致高位截瘫，表为四肢瘫，甚至影响呼吸。下部脊椎结核引起截瘫，病变以下感觉、运动、括约肌功能障碍。3.辅助检查（1）X线检查：可见椎骨中心或边缘骨质破坏。中心型可有空洞、死骨，严重者形成前窄后宽楔形改变，脊柱后突明显。边缘型骨质破坏集中在椎体上下缘，进一步破坏椎间盘，椎间隙变窄。同时，可见寒性脓肿，颈椎结核侧位片椎前软组织阴影增宽，气管前移，胸椎结核正位片显示球形或梭形的椎旁脓肿，腰太肌脓肿可见腰大肌隆起。（2）CT检查：除清晰见到骨质破坏，可显示软组织变化，可发现小的脓肿。（3）MRI检查：可发现早期病变，主要用于观察脊髓受压情况。4.治疗原则（1）非手术治疗1）全身治疗：注意休息，加强营养，抗结核药物治疗。2