如何进行护理缺陷的分析-课件

如何进行护理缺陷的分析随着医疗市场发展，医疗纠纷、护理缺陷发生率不断上升，护理质量缺陷成为引发医疗不良事件的重要原因，如何防范是护理人员应思考的问题。只有从根本上找出事件的主要问题和症结，才能有的放矢地采取改善措施，减少不良事件的发生。

学习内容护理缺陷相关概念护理缺陷分类如何进行护理缺陷的分析——根本原因分析法案例分析一.概念护理质量缺陷：（三基本）由于各种原因导致的一切不符合护理质量标准的现象和结果。在护理工作中，由于各种原因导致令人不满意的现象与结果发生，或给病人造成损害统称为护理质量缺陷。不满意是患者感知服务结果小于期望的恰当服务且超出容忍所形成的一种心理状态（抱怨和不抱怨）。表现为：护理缺点、差错、事故、纠纷护理缺点；（最常见）是某一环节错误，但被发现后及时纠正，并未发生在病人身上。如错抄医嘱未执行.护理差错；凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生，对病人直接或间接产生影响，但未造成严重不良后果.>一般差错;未对病人造成影响或轻度影响，但未造成严重不良后果.>严重差错;失职行为或技术过时，给病人造成一定痛苦，延长治疗时间.一般差错违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应(一般性药物)，无不良后果。标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响诊断治疗。监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达3cm×3cm。各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。执行医嘱不及时，但未影响治疗。无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。严重差错执行查对制度不认真，打错针发错药给病人增加痛苦。护理措施未落实，发生非难免性II度压疮。实施热敷时造成二度烫伤、面积不超过体表0.2％。执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严重不良后果。监护失误、引流不畅、未及时发现影响治疗。监护失误，静脉注射外渗外漏。面积达3cm×3cm以上，局部坏死。术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术，尚未造成严重后果。违反无菌技术操作，造成患者严重感染。各种记录有遗漏或不准确、影响诊断治疗。遗失检查标本影响诊断治疗。护理不当发生坠床、窒息、昏倒造成不良后果。交接班不认真而延误诊治、护理，造成不良后果。医疗纠纷是指患者或家属对医疗服务的过程、内容、结果、收费或态度不满而发生争执，或对医疗事件、医患双方对前因及后果，处理方式或轻重程度产生分歧发生的争议。医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故分级一级：造成患者死亡、重度残疾的；二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的四级：造成患者明显人身损害的其他后果(以前差错归为第四级医疗事故)二.分类在现代医学的观点中，医疗护理服务的范围在不断地扩大，不再局限于诊疗护理的范围内，而缺陷的产生是医疗制度、管理体制和医疗护理服务人员在主、客观方面存在某些因素所致。》服务缺陷》技术缺陷》管理缺陷服务缺陷:指在服务时未达到医疗方面的法律、法规以及规章制度规定的服务标准或职业道德要求的行为规范，或未尽到作为特殊职业所要求的特别注意义务。如：交接班不清、查对错误或不遵医嘱；配错药、发错药；不执行消毒隔离制度和无菌操作规程；术前不认真准备，不按操作规程进行；用药中违反药物过敏试验规定等。技术缺陷

:指在具体操作中，违反操作规程或技术处置不符合医疗技术准则，技术上存在明显不足。如：对可避免的并发症、后遗症预防、处置不当等技术原因而导致的缺陷。管理缺陷:是指在护理服务运行的管理过程中，由于管理制度建立的不足，制度实施和监督不力造成护理服务质量的低下。如：业务培训不到位、设备物资管理不善、职业道德教育薄弱等。

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戴明：员工表现是由制度决定，而非个人之技能。85%的错误出自制度。15%的错误出自员工个人。医疗错误如何发生？

三.如何分析（对差错认识）英国心理学家Reason

个人观-由个人引起,由于人们心理失常.如:遗忘、注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽、轻率等.>对策:是处罚犯错误的人.如:点名批评、教育罚款甚至起诉威胁，以提醒当事人和他人更加小心.系统观-人就会犯错，即使最好机构，最优秀工作人员都有可能犯错，主要是系统原因.>对策:用根本原因分析RCA根本原因分析法RCA美国海军潜艇操作系统的质量控制

发掘事件发生过程，探讨事情发生原因，以找出系统或流程中存在的问题并加以改进。以避免类似事件再发生。主要是对系统进行过程中差错或事件发生的背景人、地点、事件进行系统分析、详细的分析和归纳以找出直接原因，同时分析和直接原因相关的辅助因素所起的作用，再据所占比重，确定各类根源相互关系，在此基础上确认引发时间、根本原因，最后列出改善计划、实施步骤和评价标准。根源分析程序进行分析前准备-小组，情景简述，收集资料找出直接原因-事件调查，列出可能造成事件的护理程序及对比执行过程是否符合规范，列出事件直接原因确认根本原因-制度流程教育态度分析因果关系列出改善计划确立根源分析项目高危险性活动：输血、抽血高频率的活动:沐浴、给药高严重度活动：化疗、压疮高成本的活动：压疮、跌倒进行根源分析前的准备1.组成一个护理管理安全小组》相对固定的成员：组长、秘书、组员》与本次事件有关的人员：相关护士长、相关人员（责任心、公正心）、当事人（谨慎考虑）进行根源分析前的准备2.情景简述》以简单的一句话来叙述此事件》好的定义问题要呈现“做错了什么事”及“造成的结果”，而不是直接放在”为什么会发生”如-用错什么药剂量是多少导致结果是什么进行根源分析前的准备3.收集资料》作为以后分析的佐证》资料收集包括与事件关系人会谈的记录、病例记录、检验报告、护理记录及病例相关的文件等》最好有一份检查表用来参照以免遗漏找出直接原因1.事件调查：》找当事人询问事件发生的经过，并确认事件发生的顺序先后（人时间地点如何发生）。可借此画出事件线及流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点事件的事实上，而不是一下就跳到结论多了解情况重视事件经过。》要求报告人书写详细具体特别是事发细节，接到报告后仔细阅读记录不详之处，作为访谈准备访谈与事件相关工作人员必要时询问家属或陪人。找出直接原因2.列出可能造成事件的护理程序及对比执行过程是否符合规范。需评估1.当时执行的步骤是否跟标准一致2.当时执行的步骤跟平时做的一样吗？借此确认护理操作程序有无问题。找出直接原因3.列出事件直接原因：》人为因子》技术因子》设备因子》可控及不可控之外的环境因子》有无其他因子直接影响结果确认根本原因制度流程教育态度分析因果关系-因果关系图

（鱼骨图）人为因子技术因子不良的结果设备因子可控制及不可控制之外的环境因子

车祸发生喝酒路边有树路面不平没有路灯未系安全带晚上中间原因不良事件的管理列出行动计划找出降低风险的策落设计改善行动方案估计方案标准应用PDSA改善计划执行案例分析病人坠床事件步骤一：组成一个小组根源分析小组成员4人神经科病房护士长1人神经科病房相关护士/医生若干病人、家属（本病人及同房间）步骤二：情景简述患者因坠床而发生左股骨颈骨折，行手术对病人造成伤害步骤三：事件相关资料收集临床意外事件分析报告事件有关护理记录单及医疗病史记录当事人就此事件书写有关资料-要多了解重视事件过程访谈有关人员并记录神经科病人护理操作指南相关部分检查病床安全性步骤四：分析资料画出流程图，分析事件经过，从中寻找时间原因护士为患者做会阴护理，因患者吵闹厉害最后一步用毛巾擦拭请家保姆等患者安静后，协助完成。护士拉起床栏离开病房。患者安静后保姆为患者擦洗会阴部，未拉上床一侧的床栏，至另一侧放置毛巾等物品，致患者从未拉上床栏的一侧坠落。家属告知护士，护士及时通报护士长和医生并赶往患者床边观察。医生检查患者，开出CT检查申请单，护士随同送患者做CT检查。CT检查报告显示：患者左股骨有骨折现象，需做手术。8:309:009:309:4510:1510:30步骤五：识别直接原因与此事件有关的护理程序是否完善护士是否按护理程序执行操作护士执行该项操作时平时是怎么做的流程中哪一步与促成事件有关预防步骤失误的措施有哪些将事件发生后所发生影响降至最低的措施哪些步骤六：列出事件的直接原因住院患者分级护理标准晨间护理标准会阴护理标准护士执行会阴护理方法告之家属照看卧床病人须知发生坠床后应急措施步骤七：得出初步结论护士对病人家属做入院须知时、当时保姆不在，沟通不到位护士执行会阴护理操作时，保姆在照看患者，家属不在。因有干扰因素（患者吵闹厉害）未按护理程序全部做完，护理不全。保姆照看患者离床一侧未拉床栏，照看不佳步骤八：针对直接原因及时介入措施修订预防患者坠床措施做好患者陪人预防患者坠床的宣教，警示并告之该内容延续至每一位照看人员建立合作性护理操作标准步骤九：确认根本原因列出与事件相关的组织及系统因素-》环境设备管理》人力资源系统》资料管理系统》组织领导及沟通系统步骤十：从系统中护士选出根本原因如果护士不按护理程序完成全部操作的原因不存在时，患者还会坠床吗如果护士不按护理程序完成全部操作的原因被矫正或排除，患者还会坠床吗如果矫正或排除护士不按护理程序完成全部操作的原因后，患者还会坠床吗步骤十：从系统中病人选出根本原因当保姆不拉床栏的原因不存在时，患者还会坠床吗当保姆不拉床栏的原因被矫正或排除，患者还会坠床吗当矫正或排除保姆不拉床栏的原因后，患者还会坠床吗步骤十一：找出降低风险策略强化医患有效沟通强调进行护理程序完整性照看病人离床时一定要拉上床栏落实宣传坠床重要性，病房内放置预防坠床提示标志步骤十二：设计行动方案合作性护理操作流程(重要)列出每项操作流程安全环节点入院安全手册宣教后家属确认床边安全警示标志案例1：压疮

2009年03月15日，王护士值小夜班，3床,李xx右侧臀部有疖子，由于王护士工作粗心大意，不知道病人情况，只给病人翻身，不注意细节各处受压部位检查，因此，到大夜班张护士接班时发现李xx右臀部擦伤破溃，表面有分泌物。不明确疖子破溃还是其他范围分析原因：1、工作责任心不强，粗心大意。2、未卧床病人翻身，细节护理不到位，不注意全身检查，措施不到位。3、交接班制度执行不严格。防范措施：1、严格交接班制度落实，严格分级护理制度落实，不能流于形式。2、加强护士工作责任心，培养严谨的工作作风。3、护士长加强质控力度，经常督促检查，避免类似事件发生。分析原因交接班流程执行的是否正确?给卧床病人翻身的操作是否正确?平时又是怎样执行的？而不是》工作责任心不强，粗心大意》细节护理不到位措施不到位》交接班制度执行不严格案例2:压疮事件经过摘要2009.04.19大夜班护士接班时发现监4床卢xx右侧后背部有2个（0.5Ⅹ1cm20.5Ⅹ2cm2）小水泡，周围皮肤深红色改变，小夜班护士是王护士。不明确

小夜班接班时是否有分析原因：1、当班护士未严格按分级护理制度按时进行皮肤护理、翻身。2、翻身时未注意床单平整，使其长时间睡在不平整床单上而导致。3、当事人工作责任心差，主观不努力，客观找原因，从而接二连三发生此类文件。防范措施：1、护士长应加强每位护士的工作责任心，严格按照护理制度工作。2、对当事人进行针对性的教育，使其从思想上充分认识此事件，避免再次发生护理差错。防范措施落实交接班流程执行情况---护士长跟班儿加强卧床病人翻身的操作培训与考核的频次力度督查卧床病人翻身的操作---护士长跟班儿而不是》加强每位护士的工作责任心，严格按照护理制度工作。》对当事人进行针对性的教育，使其从思想上充分认识此事件，避免再次发生护理差错案例3：给药错误

2010年02月01日，药疗张护士，由于工作责任心不强，把35床谢xx的口服药（金水宝5盒，泽桂隆爽3盒）错发给了30床王xx，致使王xx服用了这两种药，虽然没有给患者身体造成明显伤害，但是给患者精神带来一些伤害，事情发生后，张护士随即向这两病人赔礼道歉，护士长及床位医生也给于病人解释，取得病人理解，防止事态进一步扩大。分析原因：1、张护士工作粗心大意，缺乏责任心。2、查对制度执行不好，流于形式。防范措施：1、严格各项规章制度贯彻落实，护士长经常督促检查。2、加强工作责任心，工作中任何疏忽都能带来病人不可挽回的损失，因此要时刻警钟长鸣，再忙不能乱。3、培养护士严谨的工作作风，反复核对的工作习惯。画出流程图分析发错药的原因除粗心大意外，还有没有客观原因存在？如环境，发药流程是否正确？》护士长经常督促检查贯彻落实规章制度什么时间做？

》加强工作责任心，时刻警钟长鸣，再忙不能乱--怎么做？》培养护士严谨的工作作风，反复核对的工作习惯谁来做？

怎么做？案例4：烤灯

2010年02月20日，值班李护士在为17床刘xx进行会阴热疗，放置烤灯后，接着忙其他工作，在收取烤灯时，发现病人被罩烤焦3X3厘米，虽然未给病人造成伤害，但是存在很大安全隐患。事情发生后，当时只报告三级护士，未及时向护士长报告，后在换单子时发现，经询问知晓责任人。分析原因：1、李护士工作责任心不强，巡视病人不到位。2、护士对病人健康教育不到位。3、护士安全意识淡漠。防范措施：1、严守各项护理操作规程，加强巡视病房，及时观察病人病情。2、加强工作责任心，工作中情系病人。3、加强护士安全教育，把病人安全放在首位，保证病人护理安全。详细经过（人、时间、地点、如何发生）。画出事件线及流程图采用烘篮并不能解决问题而是护士执行操作流程时出了问题，同一时间做了别的操作，应分析是人力问题？还是岗位流程问题？

当事人隐瞒事实案例5：治疗未执行2010年06月06日16:45介入科医生给10床张xx开医嘱胰岛素皮下注射，qd。当时护士站只有李护士，办公室护士张护士正在治疗室查对药物，李护士说“张老师，8床下医嘱了”未见回声，责任王护士在病房执行完治疗回到护士站，李护士告诉她，王老师8床下医嘱了，王护士说“果导片我已发过了”李护士未再回应。17:00送药工人送来一支8床胰岛素。张护士、王护士未再翻阅病历，直接写上姓名，放入冰箱，导致病人晚餐前胰岛素皮下注射未执行，给病人造成不良后果。分析原因：1、三位护士都没把工作放在心上，工作中未做到情系病人。2、护士工作缺乏用心思考，敷衍了事。3、核心制度落实不到位，流于形式。防范措施：1、护士长带领护士认真学习核心制度，并落实到实际工作中。2、加强细节管理，严格执行首问负责制，培养护士严谨的工作作风，认真负责的工作态度。3、与医生联系，下提示医嘱，非抢救病人不执行口头医嘱。应画出因果图分析原因》护士是否