麻醉科临床技术操作规范2022版

PAGE106麻醉科临床技术操作规范2022版一、椎管内麻醉操作规程 二、椎管内麻醉实施流程图 三、全身麻醉操作规程 四、全身麻醉实施流程图 五、心肺脑复苏（CPR）程序和操作步骤 六、术中麻醉意外抢救规程 七、气管插管全身麻醉方案 八、腹腔镜手术麻醉方案 九、妊娠高血压综合征剖宫产手术的麻醉方案 十、小儿手术麻醉方案 十一、失血性休克病人的麻醉方案

一、椎管内麻醉操作规程【目的】规范椎管内穿刺技术的操作规程。【适应症】（一）主要适用于腹部、会阴、肛门及下肢等手术。（二）颈部、上肢和胸部手术也可应用硬膜外麻醉，但应加强对呼吸和循环的管理。【禁忌症】严重高血压、冠心病、休克、低血容量、心脏代偿功能不良。重度贫血、全身严重感染或穿刺部位及邻近组织有炎症、脊椎病变、凝血障碍、中枢神经系统病变。【准备工作】（一）访视病人，并选择适宜的麻醉前用药。（二）体位、穿刺点选择及消毒。（三）准备好呼吸管理器械及抢救药品，以备紧急时使用。【操作方法】（一）用左手食指和拇指在穿刺间隙把皮肤与正中线向左右拉紧固定，右手在穿刺点做局麻皮丘，并顺序浸润皮下及深部组织。（二）右手用皮针在皮丘处刺破皮肤，换穿刺针沿此针眼刺入，针尖沿脊柱左右方向轻轻拭探，感觉有一顺脊柱纵向排列的条索状物，便是脊上韧带，务必使针尖从脊上韧带的正中进入。（三）针尖过脊上韧带后，左手背靠在病人背部作固定，拇指和食指在前握住针体，掌握进针方向并控制进针速度。食指及中指针干后1/4～1/3，小指抵住病人背部作固定，用拇指按在针芯底部上缓缓推进，并仔细体会进针阻力的变化。如遇阻力增大有韧性，便可能是进入黄韧带。此时，将针芯取下，用一装有少量空气湿润的注射器，衔接与针尾上，轻轻推动注射器即感到有回弹的阻力感，取下注射器，继续分次徐缓进针，每次进针1～2mm后即拔出针芯，用盛有少量生理盐水和空气的注射器反复测试阻力，一旦突破黄韧带进入硬膜外间隙，阻力感即消失，注射器内水、气注入无阻力。（四）置入脊麻针，见脑脊液回流通畅后，推出腰麻针，根据手术需要向头或尾端置入硬膜外导管，退针固定平卧后调整阻滞平面达到手术要求。【注意事项】（一）为避免脊麻针尖折断，退针遇阻力时应连硬膜外针一起拔。（二）若脊麻针推进几次均不见脑脊液流出，可重新行硬膜外穿刺。（三）脊麻给药后，硬膜外间隙容积变小压力升高，相对小量的局麻药，可出现较广范围的阻滞。二、椎管内麻醉实施流程图病人入室病人入室开放静脉、连接监护确定穿刺间隙实施穿刺推注局麻药调整体位测试、调控阻滞平面检测控制呼吸、血流动力实施手术术后PECA穿刺失败（出血、无脑积液流出等）无阻滞平面或平面不全改行全麻静脉镇静药三、全身麻醉操作规程【目的】规范全身麻醉及气管插管技术的操作过程。【适应症】适用于头颅、胸、腹、四肢等各种手术。【禁忌症】对麻醉药物过敏或严重器质性病变【准备工作】麻醉机、气管导管、牙垫、胶布，吸痰器及吸引管、吸痰管、麻醉药及肌松药、输液泵、喉镜、注射器、听诊器、插管钳、管芯、监护仪。【操作方法】（一）选择适宜的药物做全麻诱导。（二）对成人使头垫高10cm，颈中度向前弯曲（25°～35°），头在枕寰关节处尽量仰伸，口尽量张开。（三）左手持喉镜，让镜片顺右侧口角插入，镜片向下向前置入舌根，并滑向中线，用喉镜片的把舌体推向左侧，然后提起喉镜暴露声门。看到会厌后就将镜片前端置入舌根与会咽间的会厌谷，可以前后略调整镜片位置，使会厌更好的上翘，声门暴露到最佳位置。（四）明视气管导管进入声门，确保进入一定的深度后拔出管芯。套囊内充气到中等张力，连接上呼吸环路。插入牙垫，胶布固定。【注意事项】（一）对老年人或循环时间较慢的病人用量应减少，注药要缓慢，同时要密切检测心血管系统的变化。（二）呼吸道的操作，可引起强烈心血管反射，在插管前要达到足够的麻醉深度，或者使用不同辅助药来加深麻醉。（三）喉镜插入过深，可使整个喉头被提起来，反而当着声门，显露出食道开口。

四、全身麻醉实施流程图病人入室病人入室开放静脉，连接监护准备麻醉药品，器具气道评估困难气道者启动困难插管机制麻醉快速诱导气管内插管插管失败特异性结抗药气管拔管，送回病房意识呼吸等完全恢复送ICU继续监护治疗意识和/或呼吸等未完全恢复控制呼吸判断导管位置，调整呼吸参数麻醉维持维持血液动力稳定术毕入PACU麻醉苏醒全凭静脉麻醉全凭吸入麻醉静吸复合麻醉

五、心肺脑复苏（CPR）程序和操作步骤【目的】防止突然、意外的死亡，而不是延长已无意义的生命。【适应症】适用于各种原因所引起的循环和/或呼吸骤停--猝死。【禁忌症】已确定为脑死亡者不必进行心肺脑复苏。【心跳骤停诊断】对心跳骤停的诊断必须迅速、果断，最好在30秒内明确诊断，凭以下征象即可确诊：1.清醒病人神志突然消失，呼之不应；2.大动脉搏（颈动脉或股动脉）动消失；3.瞳孔散大；4.呼吸停止或呈喘息样呼吸。【操作方法】（一）心肺复苏-基础生命支持（BLS）1.保持呼吸道通畅：仰头抬颌法清洁呼吸。2.人工呼吸：口对口人工呼吸法、口对口鼻人工呼吸法。3.心脏按压：胸外心脏按压法、胸内心脏按压法。（二）心肺复苏-高级生命支持1.控制气道。2.人工通气和氧疗。3.药物治疗：肾上腺素碳酸氢钠抗心律失常药物利多卡因等。4.电除颤。（三）心肺复苏-长期生命支持1.病情估计2.加强监测治疗（1）维持循环功能。（2）维持呼吸功能。（3）防治肾功能衰竭。（4）防治胃肠道出血。（5）维持体液、电解质和酸碱平衡。（6）控制抽搐。（7）预防感染。（四）脑复苏特异性脑复苏措施主要以低温一脱水为主的综合疗法。1.低温。2.利尿脱水：甘露醇、速尿。3.促进脑内血管再通：低分子右旋糖酐。4.脑保护药物：ATP、钙通道阻滞药、氧自由基清除剂。5.肾上腺皮质激素。6.高压氧治疗。【注意事项】1.做胸外心脏按压时，抢救者的双臂应绷直，两肘关节固定不动，双肩在患者胸骨上方正中，利用上半身体重和肩、臂部的肌肉的力量，垂直向下用力按压。2.按压应平稳而有规律地进行，不能间断，下压及向上放松的时间大致相等，按压根至最低点处应有一明显停顿，用力应垂直向下不能左右摆动，放松时定位的手掌部不要移动位置，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力。3.按压频率100次/分，按压深度成人使胸骨下陷4～5cm(1～8岁2～3cm，婴儿下移1～2cm)。4.单人操作心肺复苏，每作30次胸外按压，需作2次口对口人工呼吸吹气，然后再在胸部重新定位按压，如此反复进行5个循环周期，不能间断。双人操作心肺复苏为一人进行胸外按压，另一人进行口对口人工呼吸吹气，两人必须配合协调，吹气必须在胸外按压的松弛时间内完成，而按压必须紧接于吹气完成后，按压频率为100次/分，按压与呼吸(口对口吹气)比例为30：2。5个周期后评估复苏效果。5.按压心脏有效的指标：（1）能触摸到大动脉（颈动脉或股动脉）搏动。（2）可测到血压。（3）发绀的口唇转为红润。（4）散打的瞳孔开始缩小，甚至出现自主呼吸。六、术中麻醉意外抢救规程1.发生麻醉意外后，立即抢救，最大程度保持病人呼吸、循环功能的相对稳定。2.查找原因，根据病人自身身体状况、麻醉方法、手术方式、术中用药等查明原因。3.抢救的同时，立即向上级医师和科主任汇报，由上级医师或科主任通知相关科室（内科、外科、急诊科、检验科等）协助抢救。4.必要时由科主任通知医务部或分管院长。5.根据病情进展和抢救效果，及时通知家属。6.如果患者抢救有效，进麻醉恢复室或ICU病房进行观察和后续治疗。7.如果患者抢救无效死亡，应及时通知家属，再将尸体运走。8.做好病情记录和抢救记录。9.麻醉意外抢救流程见下图：

麻醉意外通知家属和医务部分管院长做好病情记录和抢救记录实施各种抢救措施进麻醉恢复室或ICU病房进行观察和后续治疗。应及时通知家属，再将尸体运走患者抢救无效死亡患者抢救有效通知科主任通知上级医师麻醉意外通知家属和医务部分管院长做好病情记录和抢救记录实施各种抢救措施进麻醉恢复室或ICU病房进行观察和后续治疗。应及时通知家属，再将尸体运走患者抢救无效死亡患者抢救有效通知科主任通知上级医师七、气管插管全身麻醉方案（一）麻醉前准备1.术前检查和估计术前检查主要包括头颈活动度、口齿情况、鼻腔、咽喉、气管等，从而据此估计插管径路有否阻碍及气管导管对手术有否妨碍，以便选择适当的导管型号、插管径路及适于插管的麻醉方法。往往因对插管困难估计不足、麻醉不当导致窒息意外，应引起重视。2.气管插管用具及准备气管导管、套囊或塞布、麻醉喉镜，其他的插管用具（衔接管、导管芯、插管钳、牙垫、喷雾器等）。（二）麻醉诱导静脉诱导法：常用静脉诱导药有硫喷妥钠、依托咪酯、异丙酚和咪达唑仑。根据病人的病情选用上述静脉诱导药，辅以麻醉性镇痛药和肌松药，如芬太尼和琥珀胆碱或阿曲库胺等。静脉诱导方法应力求起效迅速，对循环功能影响小，并应尽可能降低气管插管时的应激反应。（三）麻醉维持1.吸入麻醉：在麻醉诱导后即以吸入麻醉维持。此法可通过挥发器和呼气末麻醉气体浓度监测来调节麻醉深度，保证麻醉平稳。2.静脉复合麻醉：在麻醉诱导后即以静脉复合麻醉维持。如普鲁卡因麻醉性镇痛药静脉复合麻醉、氯胺酮静脉复合麻醉、吗啡或芬太尼静脉复合麻醉以及神经安定镇痛麻醉等。3.静吸复合麻醉：在麻醉诱导后即以静吸复合麻醉维持，是目前国内常用的方法之一。此法或以吸入麻醉为主，辅以静脉麻醉或静脉复合麻醉；或以静脉麻醉或静脉复合麻醉为主，辅以吸入麻醉。八、腹腔镜手术麻醉方案腹腔镜手术麻醉的选择原则是：快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，手术麻醉后能尽早恢复其正常活动。目前以选择全身麻醉为主。在某些情况下，也可选择硬膜外麻醉及局部麻醉。（一）全身麻醉采用全麻的优点：能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适；采用气管插管施行控制呼吸有利于保持呼吸道通畅和维持有效的通气；使用肌松药可控制肌活在正动，有利于手术操作；在监测下，能及时调节每分钟通气量，以维持常范围。一般来说，全麻可适用于各种腹腔镜手术的麻醉。麻醉实施：全麻可选用速效、短效的静脉麻醉药（如异丙酚、咪达唑仑、依托咪酯、硫喷妥钠等）、麻醉性镇痛药（如芬太尼）、辅用肌松剂（如琥珀胆碱、维库溴铵、阿曲库铵等）进行诱导和气管插管，机械通气。麻醉维持可选用吸入或静脉全麻为主的方式。目前主要使用的吸入全麻药：异氟醚、七氟醚。加用芬太尼或瑞芬太尼，辅助肌松剂。无论选用吸入或静脉全麻药，均应以短效为原则，停止麻醉后，病人能迅速苏醒。（二）硬膜外麻醉硬膜外麻醉镇痛效果好、肌松弛满意，在有效控制麻醉平面时，清醒病人可代偿性。适用于非气腹下腹腔镜手术及某些和增加每分钟通气量以维持正常的PaO2和PaCO2。适用于下腹部腹腔镜手术的麻醉，如某些妇科腹腔镜手术的麻醉。硬膜外阻滞平面一般控制水平T6—S4（妇科手术），术中常需辅助麻醉性镇痛药。在水平T4—T12（胆囊手术），采用硬膜外麻醉施行腹腔镜手术时应注意：麻醉阻滞平面过高时，抑制辅助肌，有发生严重呼吸抑制的潜在危险。其原因有：抑制辅助呼吸肌作用，干扰循环稳定；术中辅助麻醉性镇痛药剂量较大时，抑制气道保护性反射，加重高二氧化碳血症；人工气腹使腹内压上升，膈肌上移，加重对呼吸的抑制。（三）局部麻醉包括双侧肋间神经阻滞，区域阻滞和局部浸润麻醉。术中加用小量镇静剂或麻醉性镇痛药，适用于某些操作较简单、持续时间短的下腹部腹腔镜诊断性检查，如某些妇科腹腔镜检查。九、妊娠高血压综合征剖宫产手术的麻醉方案妊娠高血压综合征的麻醉处理应注意的问题：1.病人在治疗时多限制钠盐摄入和液体入量，以减轻水钠潴留，且有的已用脱水利尿药，麻醉前可能存在不同程度脱水、低钠血症和血容量不足，麻醉时应予纠正。2.病人可能已使用大量镇静解痉药及降压药。对使用大量镁剂的产妇，应检查血镁、膝反射和呼吸频率，对有高镁血症者应予拮抗治疗，并应减量使用肌松药。对术前已用降压药者，麻醉时应警惕其副作用。3.对已用冬眠合剂治疗的产妇，麻醉前应了解用药时间和剂量，注意发生体位性低血压和对母儿的不良影响。4.先兆子痫或子痫孕妇，在麻醉前、中、后均易发生妊娠高血压心脏病，左心衰竭肺水肿，肾功能不全，电解质紊乱，脑出血，胎盘早剥大出血，出凝血异常（如DIC）及产后循环衰竭等严重并发症。5.采用肝素治疗的病人，禁忌选用硬膜外阻滞，以防硬膜外血肿压迫造成截瘫。6.麻醉时应力求病人安静，避免各种刺激，保证充分氧供，避免缺氧和二氧化碳蓄积。麻醉方法可以有多种选择，多选用椎管内阻滞，遇有脑血管病变或有出血倾向者，以选用全身麻醉为妥。1.局部浸润麻醉主要适用于饱胃产妇和胎儿宫内窒息产妇。缺点为难以达到完全镇痛，宫缩仍存在且腹肌不松弛，手术操作不便。局麻药用量过大有引起母胎中毒的可能，对子痫和高血压产妇尤应注意预防。2.脊麻近年来由于26号腰穿针的应用，腰麻后头痛的发生率明显下降。随着阻滞范围调控，血压下降及仰卧位低血压综合征的有效防治等措施的解决，脊麻在剖宫产的应用突出了阻滞完善、潜伏期短、用药量小等优点，故临床选用有增加趋势。3.脊麻硬膜外联合阻滞该法发挥了脊麻与硬膜外联合应用的优点，减少了局麻药用量和骶段阻滞不全的发生，缩短了单纯硬膜外的潜伏期。麻醉阻滞平面和血压较易调控，阻滞范围可不超过可解除宫缩痛而对胎儿呼吸循环无不良影响，保留硬膜外导管可用于术后镇痛。4.硬膜外阻滞穿刺点多选用L2-3或L1-2间隙，亦有选用两点穿刺即T12～L1和L3-4，分别向头和向尾置管各3cm。5.全身麻醉目前比较通用的麻醉方法：丙泊酚（1～1.5mg/kg）、氯胺酮1mg/kg、阿曲库胺0.3～0.4mg/kg静脉推注，快速诱导气管插管或SLIPA通气道，接麻醉呼吸机间歇正压通气，随即开始手术。胎儿娩出后静脉推注舒芬太尼0.4ug/kg，静脉泵入丙泊酚5～8mg/kg/h维持麻醉，术中持续监测呼吸循环参数。近年来以Apgar评分为主，结合母婴血气分析、酸碱平衡和新生儿神经行为测验等，评价脊麻、硬膜外阻滞与全麻对新生儿的影响，未见有统计学差异。十、小儿手术麻醉方案全身麻醉是小儿最常用的麻醉方法，除小手术可用静脉或开放法吸入麻醉外，中等以上手术均应行气管内插管，用静吸复合麻醉维持。此外，部位麻醉在国内应用也较多，但也应同时作好全身麻醉准备。（一）全身麻醉1.常用药物（1）安氟醚、异氟醚均系较新型的吸人性麻醉药，具有较强的麻醉性能且血气分配系数小，因此诱导迅速、苏醒快。对呼吸道无明显刺激，不增加呼吸道分泌物，不引起喉痉挛，肌松弛好，且能加强肌松药的作用。仅有很小部分在体内代谢转化为无机氟化物。安氟醚对心肌有抑制作用，使血压下降，而异氟醚主要是通过扩张周围血管致血压下，故麻醉诱导及苏醒迅速。（2）七氟醚血气分配系数低（0.63），故麻醉诱导及苏醒迅速。由于七氟醚麻醉效能低，其MAC在小儿为2.45，因此，小儿麻醉诱导时吸入浓度要高，常用3%～4%。七氟醚有特殊芳香味，小儿易于接受。七氟醚不增加气道分泌物，对循环抑制作用轻，不增加心肌应激性，不引起心律失常。七氟醚与碱石灰接触时可产生有毒物质，且在体内分解多，稳定性差。七氟醚除诱导和苏醒比异氟醚迅速之外，无更多优点。（3）氯胺酮氯胺酮镇痛作用好，对各器官毒性作用小。静脉注射（2mg/kg）后，60～90s入睡，维持10～15min。肌肉注射（5～7mg/kg）后，2～8min入睡，维持20～30min。氯胺酮引起唾液及呼吸道分泌物增加，麻醉前必须用阿托品。氯胺酮诱导时可兴奋心血管系统，使血压升高、脉搏加快。氯胺酮无肌松作用，也不抑制内脏反射，硬膜外阻滞不全，腹部手术时最好不用氯胺酮辅助麻醉。氯胺酮增加脑血流及氧耗量，使颅内压增高，神经外科手术时慎用。小儿氯胺酮麻醉后精神症状少，但恶心呕吐发生率高，且术后苏醒延迟。（4）肌松药与成人相同，小儿全麻时也应用肌松药。常用的肌松药有琥珀胆碱、泮库溴铵、维库溴铵及阿曲库铵。新生儿及成人均产生完全肌松弛，其恢复时间也相同，而以肌电图、神经刺激器刺激引起的肌颤搐反应抑制为指标，新生儿和成人对箭毒的敏感性无差异2.基础麻醉（1）基础麻醉是小儿麻醉中极为常用的方法。基础麻醉的重要性不仅在于消除患儿的精神创伤，更重要的还在于使部位阻滞亦能很好地应用于小儿，减少使用全身麻醉的机会，相对地使小儿麻醉手术的安全性显著提高。某些检查如直肠镜检、眼底检查、心导管、等在成人虽无需麻醉，但在小儿则非用麻醉不可。（2）基础麻醉方法有：硫喷妥钠直肠内灌注，肌肉注射硫喷妥钠或氯胺酮。（3）现在最常用的基础麻醉方法是肌肉注射氯胺酮，剂量为5～7mg/kg，也可静脉注射，剂量为2mg/kg，注药后必须严密观察呼吸、循环功能，以免发生意外。术前未用阿托品者，可将阿托品加入氯胺酮中同时给予。3.气管内麻醉（1）气管内插管可保持呼吸道通畅，防止反流误吸，减少呼吸无效腔，保证有效通气，便于呼吸道管理，是小儿全麻中最常用的方法。气管插管的指征包括：胸腔、心血管手术；头颈部、口腔手术；重危患儿手术；饱胃、特殊体位手术：如俯卧位、坐位等；肠梗阻手术。（2）但患儿伴有急性喉炎、喉水肿、严重呼吸道感染、咽后壁及扁桃体周围脓肿时应列为禁忌症。（3）公式计算导管内径：导管内径=年龄（岁）/4+4。（4）导管插入深度：从中切牙至气管中段距离（cm）=年龄（岁）/2+12。（5）常用静脉快速诱导气管插管，也可用吸入麻醉慢诱导或清醒插管，但清醒插管小儿难于接受，往往不易成功。常用静脉诱导药物有：硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮羟丁酸钠和异丙酚。羟丁酸钠对咽喉反射有中度抑制作用，下颌肌松弛，辅用少量表面麻醉药可顺利进行气管插管，适用于长时间手术的麻醉。其他诱导药物如肌松药，镇痛药或完善的咽喉及气管粘膜表面麻醉，均须同时辅用方可顺利完成气管插管。（二）部位麻醉1.在合理应用基础麻醉或辅助药的情况下，小儿也可在局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉下进行手术。神经阻滞常用的药物有丁卡因、利多卡因、布比卡因和罗哌卡因。为了求得起效快及作用时间较长的效果，常将两种局麻药混合应用（如利多卡因丁卡因）。2.与成人不同，小儿应用局麻药是其最大允许剂量，主要由小儿药代动力学决定，年龄越小，差异越大。临床上小儿用部位阻滞，有时血药浓度达平时中毒浓度的一倍或更高时才出现毒性反应，这主要由于小儿部位阻滞都在基础麻醉的基础上给药或与全麻复合应用。施行小儿部位阻滞时，均应准备好麻醉机、氧气及急救用品。3.局部浸润麻醉可用于门诊小手术，要注意防止局麻药中毒。4.蛛网膜下隙阻滞麻醉在国内应用较多，最适用于下肢、会阴和下腹部手术，目前多用于6岁以上一般情况良好的患儿。小儿脊髓终止位置较成人低，穿刺部位限于L3～4或L4～5间隙。小儿腰麻后头痛和尿潴留少见，是其特点。5.硬膜外阻滞平面易于控制，可用于上腹部手术。小儿硬膜外间隙脂肪组织、淋巴管及血管丛丰富，间隙相对较窄，药物比成人容易扩散，麻醉平面容易升高。小儿硬膜外间隙的脊神经细、鞘膜薄，故麻醉作用较成人出现早，局麻药浓度也可相应降低。小硬膜外阻滞与吸入全麻药有协同作用，二者复合使用时，麻醉用药应减少。小儿施行硬膜外阻滞时，基础麻醉及辅助药的用量宜适当，否则也易引起并发症。麻醉期间要严密观察呼吸循环功能，以防意外。6.臂丛阻滞主要用于上肢手术，是一种操作简单、并发症少、便于管理的麻醉方法，腋路法及肌间沟阻滞法均可选用。腋路法局麻药注入鞘内应呈梭形肿胀。小儿腋鞘容积小，注药后麻醉效果较好，缺点是桡神经阻滞不全。肌间沟法的缺点是尺神经阻滞不全。十一、失血性休克病人的麻醉方案（一）局部麻醉和神经阻滞局部浸润和神经阻滞麻醉操作简单，对全身影响小，适用于高位休克病人，但仅限于表浅外伤缝合或