癌痛的规范化治疗

关于癌痛的规范化治疗第1页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三姑息医学的起源和发展FounderofStChristopher’sHospice,London,1967.Diedofcancerattheageof87in07.2005,atthehospicesheherselfhadfounded

TotalPain一生与癌症和疼痛结缘勤勉工作，执着追求，卓越成就，幸福生活。DrCicelySaunders第2页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三

极重要的是因为您就是您。生死攸关的是您正逼近生命的终点，我们将为您做所有我们能做的一切，不仅仅是帮助您平静地死亡，而且要支持您以积极的态度生活、直到死亡。‘Youmatterbecauseyouareyou.Youmattertothelastmomentofyourlife,andwewilldoallwecan,notonlytohelpyoudiepeacefully,buttoliveuntilyoudie.’

byDameCicelySaunders姑息医学的基本态度EssentialAttitudeinPalliativeCare第3页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三WHO定义（1990）姑息关怀是对那些所患疾病对根治性治疗无反应的病人积极的、整体的关怀照顾。镇痛、控制其他症状和减轻精神心理、社会创伤、缓解宗教的困扰是姑息医学最主要宗旨。Addressesphysical,psychological,socialandspiritualaspectsofapatient’ssuffering

ActiveTotalCareWhole-personcare，HolisticcareWhat?Who?When?Why?第4页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三什么是恰当的治疗？

AppropriateTreatment?第5页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三现代医学在止痛领域的进展PatrickWall和RonaldMelzack于1965提出的闸门控制学说(GateControlTheory)。WHO癌症三阶梯止痛治疗指南（1986）NCCN疼痛治疗指南（revisedannually）国际疼痛研究协会和及多种学术团体(IASP，EFIC等)期刊杂志（Pain，EuropeanJournalofPain)国际间的交流与合作国内止痛理念的普及和发展第6页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三癌痛治疗进展

--WHO三阶梯镇痛1982年米兰会议成立癌痛治疗专家委员会1984年日内瓦会议开始向全球推广Three-step"ladder"1986年以23种文字出版《癌症疼痛的治疗》Three-step"ladder"forcancerpainrelief

第7页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三癌痛治疗进展

--WHO三阶梯镇痛对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物NOPain轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节3“by”:bytheladder,bythemouth,bytheclock2“one”:Oneroute,onedrug第8页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三GlobalYearAgainstCancerPainOctober2008–October2009Tohighlighttheissuesassociatedwithcancerpain.Specifically,theseeffortswillencourageandpromote:Properassessmentandmanagementofcancerpainbyknowledgeableclinicians

IncreasedaccesstoappropriatetreatmentsforcancerpainMoreresearchontheunderlyingbiologyofcancerpainDevelopmentofnewtherapiestorelievethepainandsufferingofcancerpatientsGeraldF.Gebhart,IASPPresident

第9页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三第10页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三2010UICC--GAPRI项目公布GAPRI项目介绍：1全称：全球止痛途径计划（TheGlobalAccesstoPainReliefInitiative

）2目的：UICC《2008世界癌症宣言》，即2020计划第8项目标的具体行动。3任务：保证所有癌痛患者都获得有效的止痛药物治疗。4计划：与全球各国合作，促进成人、儿童患者基本药物，主要是吗啡的获得。第11页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三美国阿片类镇痛剂的年消耗量年份可待因吗啡

羟考酮

美沙酮

哌替啶

200229,79212,98524,4078,7356,657200328,93613,59429,96610,0845,855200421,18314,19631,45611,8675,568200526,06216,13435,04113,3125,372200622,65817,35534,24314,7744,440剂量单位：kg摘自INCB（国际麻醉品管制局）的2007年报告第12页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三我国阿片类镇痛剂的年消耗量年份可待因吗啡

羟考酮

美沙酮

哌替啶

20023,2722531302,52520036,0742815282,18420046,931415-723,32120057,813458461351,75120068,292548243771,566剂量单位：kg摘自INCB（国际麻醉品管制局）的2007年报告第13页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三全国近年来麻醉性镇痛药品使用状况

全国麻醉性镇痛药品销售额自2001年的2.3亿元到2011年的17亿，每年增长都在2位数！单位：万元数据来源于中国麻醉药品协会第14页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三2011年全国各省市麻醉性镇痛药品使用现状全国平均增幅23%数据来源于国药集团单位：万元四川排第七位，总额8756万第15页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三四川省麻醉性镇痛药品使用现状第16页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三四川省2011年重点品种结构图瑞芬太尼19%美菲康13%第17页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三悉尼姑息医学和镇痛现状完善的学科设置和团队重视医患沟通、注意细节关注影响止痛效果的潜在因素重视爆发痛的治疗对难治性疼痛治疗有经验宽松的止痛环境同行的尊重和患者的配合社会各界的理解、支持。第18页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三阿片类药物-控缓释剂型-即释剂型+NSAIDs+辅助用药一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制难治性疼痛脊柱/硬膜外阿片类药物±可乐定±局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术氯胺酮TotalSedation对乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±辅助用药“三阶梯”止痛的新设想

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.第19页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三第一阶梯（轻度癌痛）用药规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药（NSAID）可配合使用第二阶梯药物（弱/强阿片类药物）

——可待因、曲马多、羟考酮、羟可酮和氢吗啡酮也可用低剂量强阿片类药物

第20页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三NSAIDs药物损伤消化道粘膜的机理第21页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三

使用NSAIDs的胃肠道副作用美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告：20％患者将发生内镜下消化道溃疡70名患者中有1名将发生症状性溃疡150名患者中将有1名发生出血性溃疡1200名患者中有1例发生致死性出血性溃疡英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人第22页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三非甾类抗炎药的心血管副作用NSAIDS使患者发生心血管事件（如心脏病发作和中风）的相对危险性增加尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告,并规定对所有该类药物需加黑框警告第23页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三非酸类，极少引起血小板、肾脏、消化道副作用；与其他止痛药合用止痛相加而副作用不相加；血浆蛋白结合率低，不与其他药物竞争血浆蛋白，因而副作用较少作用机制不清，可能与COX-3及NO样作用有关。注：COX-3是COX-1的遗传变异，它保留内含子（原有因子）和突变因子，亦称为COX-1B或COX-1变异（COX-1V）对乙酰氨基酚：最“合群”的NSAIDs第24页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三2000年到2003年，美国的毒品控制中心收到250,000个关于对乙酰氨基酚不良反应的电话2003年780,324例药物相关中毒事件中66,224例（8.5%）与对乙酰氨基酚相关，且易发生在19岁以下的未成年人2010年美国FDA禁止“泰诺”用于小儿关注对乙酰氨基酚的不良反应第25页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三

对乙酰氨基酚的肝脏毒性作用警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略通常发生在连续应用、剂量大于2－4克/日或原有肝功能损害者建议处方：成人常用量:0.3-0.6g,/次每4小时/次；4次/日,不宜超过2g/日.

退热疗程一般不超过5天,镇痛不宜超过10天。儿童常用量:

口服按体重10-15mg/kg/次或按体表面积1.5g/m2/次，1次

/4-6小时；12岁以下的小儿不超过5次24/小时。疗程不超过5天。第26页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三第二阶梯用药适宜人群：

1.轻至中度疼痛患者

2.规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药（NSAID）疼痛仍控制不佳NSAID类药物联合第二阶梯药物（可待因、曲马多）：不增加副作用的基础上提高镇痛效果。低剂量第三阶梯药物（如吗啡）也可作为第二阶梯的替代药物。第27页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三弱阿片药在癌痛治疗日渐减少弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药可待因（甲基吗啡）在体内10%-15%

需转换成吗啡发挥作用,人群中1-29%

左右缺乏此酶弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,常需重新滴定剂量对轻中度疼痛使用强阿片类药物止痛效果满意，未见重要毒副作用和流弊形成第28页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三第三阶梯用药阿片类药物无“好坏”之分，但有适宜之别；吗啡的疗效与其它阿片类药物相比，并无特别过人之处；口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐做为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗第29页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三慢性疼痛不提倡使用哌替啶镇痛作用仅为吗啡的1/10半衰期长：体内代谢半衰期13～18小时作用时间短：2.5—3.5小时。易产生流弊体内半衰期长（约13-18小时），代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，毒性增强了1倍，主要为轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐重者：癫痫大发作正性频率：心率加快负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压长期使用对人危害严重，不符合三阶梯止痛原则不符合全球麻醉药品消耗潮流严防流弊第30页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三1、吗啡的消耗表单位：公斤第31页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三2、哌替啶的消耗表单位：公斤第32页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三

贴剂（芬太尼、丁丙诺啡）不宜首选影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放只能用于阿片耐受患者（二线）首选口服起效慢不易调整剂量贴剂的欠缺芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏—红、肿、痒需要标记时间第33页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三FDA强调：

使用芬太尼透皮贴剂需谨慎芬太尼透皮贴剂只能用于对阿片类药物耐受、有慢性疼痛及其他止痛药不起作用的患者。不适用于治疗突然发作、偶尔发作或轻度疼痛的患者，也不适用于手术后止痛。要把所有药物信息都列在说明书上，包括使用贴剂的频率，如何替换贴剂，如何处理用过的贴剂。注意及时发现使用过量的症状：呼吸困难、呼吸变慢或变浅、心跳变慢、严重嗜睡、皮肤湿冷、行走或说话困难、无力或眩晕。加热使芬太尼在血中的浓度增加，引起呼吸障碍。应避免接触热源，如加热垫、电热毯，避免带贴剂洗热水澡、晒日光浴等。如果发烧高于39摄氏度，应取下。

《生命时报》(2008-01-01第13版)

第34页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三芬太尼贴剂只能用于“阿片类药物耐受”的情况，对不能口服者应作为首选。口服吗啡日剂量≥60mg/日(缓释180mg/日)，或口服羟考酮：≥30mg/日(缓释60mg/日)，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间[2]FDAislookingintoreportsofdeathandotherserioussideeffectsfromoverdosesofthenarcoticfentanylinpatientsusingthefentanyltransdermalskinpatchesforpaincontrol.Directionsforusingthefentanylskinpatchmustbefollowedexactlytopreventdeathorotherseveresideeffectsthatcanhappenfromusingtoomuch(overdosing)fentanyl

1.芬太尼透皮贴剂英文说明书

2.Volume2,lssue2September2008fromMHRAandCHM芬太尼贴剂的自我定位是适宜的第35页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三镇痛治疗之中西方比较镇痛观念文化差异关于麻醉药品管理临床癌痛治疗进展镇痛基础研究进展第36页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三我国癌痛治疗回顾—1

麻醉药品管理使用现状逐渐完善、规范、人性化；地区发展极不平衡；品种不全，不能充分满足临床需要；手续繁琐，限制临床合理的镇痛治疗；患者总体满意度不高；“用不上”现象仍比较普遍。第37页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三我国癌痛治疗回顾--2

“忍痛”文化和传统观念能忍则忍，忍不住再吃止痛药杜冷丁是最好的止痛药

尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾一旦用上吗啡，就需终身用药吗啡的用药量应严格控制患者治疗效果不错，不应该有疼痛单吃一种止痛药即可，止痛药不能和镇静药合用

第38页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三我国癌痛治疗和研究现状普及和提高仍是癌痛诊治和研究面临的两大主题癌痛知识的普及涉及多层次、全方位应针对不同受众和医疗机构有针对性的进行中心城市和医院癌痛诊治研究水平更需提高包括基础研究和临床实践两个方面癌痛的药物治疗是临床实践的重点第39页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三我国癌痛治疗面临的问题癌痛评估不充分，盲目治疗给药途径、药物选择比较随意止痛治疗缺乏短效滴定阶段爆发痛的治疗有待规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范对协同镇痛药物缺乏使用经验把“难治性疼痛”诊断为神经病理性疼痛第40页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三NCCN指南的特点专业性全美一流肿瘤中心会员制时效性近年来每年都进行更新科学性循证医学为基础，也是更新的依据针对性

美国肿瘤专科医师成人癌痛的指南普适性简明扼要，全面周到，多数止痛药物及止痛技术在国内均可获得第41页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三NCCN指南的特点重点：癌痛的全面评估阿片药物治疗给药途径的合理选择难点：协同止痛药物的合理选择和使用阿片药物间的合理转换

癌痛治疗的多学科协作和会诊机制热点短效阿片药物滴定特殊疼痛问题的防治

阿片类副作用的防治缺点老年癌痛的治疗爆发痛的防治策略合并症对癌痛的影响第42页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三NCCN成人癌痛指南理念强调癌痛控制的重要性全面评估的必要性多学科治疗的科学性机制、生存期、经济因素动态观察随访的持续性采纳循证医学证据的时效性个体化治疗的灵活性第43页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三NCCN成人癌痛指南的结构NCCN成人癌痛指南40pagesScheme25/40Manuscript9/40Attachments6/40筛查和评估(性质和程度）5/25药物治疗

介入治疗和会诊

2/25非药物措施（教育心理支持和随访）

4/25阿片10/25

协同剂2/25

14/25特殊癌痛问题2/25第44页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三癌痛的阿片药物治疗

Opiates:“God’sgreatgift..”对所有类型疼痛均有效：感受伤害性＞神经病理性器官毒性小、副作用可控；品种繁多，适用范围广；多种给药途径，简单方便。第45页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三阿片受体70s初证实脑内有阿片受体，而且各种镇痛药与阿片受体的亲和力与它们的镇痛效力之间呈现高度相关性阿片受体可分为μ、δ、κ、及σ型，μ、δ及σ型各又可分为1和2两种亚型阿片类药物对不同型受体的亲和力及内在活性不完全相同第46页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三阿片类药物分类按对受体作用分类：激动剂－吗啡、芬太尼、可待因、海洛因哌替啶、埃托菲拮抗剂－纳洛酮部分激剂－烯丙吗啡、丁丙诺啡、镇痛新临床分类：强阿片类－吗啡、芬太尼、美沙酮、哌替啶、埃托菲、羟考酮弱阿片类－可待因、二氢可待因、曲马多第47页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三控缓释药物与基础疼痛控制癌痛是慢性和持续性,所以需持续控制疼痛控缓释药物能达到更稳定的血药浓度,因而能更好地减低副作用并发挥稳定的治疗效果在慢性疼痛和癌痛患者,速释和短效药物仅用于药物滴定或爆发性疼痛的制止.因爆发痛发生突然,持续时间不定,速释药物应选择潜伏期短,可控性强的药物第48页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三常用的阿片类药物

药物名称规格

吗啡控缓释片（美非康）10mg,30mg,

芬太尼透皮贴剂4.2μg/h,8.4μg/h

盐酸/硫酸吗啡注射液10mg，20mg，30mg盐酸/硫酸吗啡片5mg，10mg，20mg,30mg

美沙酮片5mg,10mg

盐酸丁丙诺非注射剂0.15mg,0.3mg盐酸二氢埃托啡舌下含片20μg,40μg,100ug

第49页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三吗啡普通片、针(1)硫酸吗啡片：10mg、20mg、30mg盐酸吗啡片:5mg、10mg、20mg、30mg硫酸吗啡针：10mg、20mg、30mg盐酸吗啡针：10mg特点：(1)起效快，每片作用时间4小时左右

(2)剂量好调整

(3)临床对照研究结果表明:

硫酸吗啡片与盐酸吗啡片药效及不良反应无差异第50页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三吗啡普通片、针(2)特点:(4)不良反应表现同控释片,可能较之为重

(5)用于急性疼痛:手术后疼痛等

(6)用于癌性慢性疼痛

(7)用于爆发痛的治疗

(8)癌痛滴定期用药

(9)价格便宜第51页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三吗啡控缓释片(1)盐酸吗啡缓释片：美菲康10mg、30mg特点：(1)持续药效可达到8-12小时

(2)滴定稳态后药效确切、可靠

(3)有耐受性

第52页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三吗啡控缓释片(2)特点：

(4)不良反应头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等

(5)长期使用不要突然停药,应剂量递减

(6)滥用潜力比即释吗啡低

(7)为癌症三阶梯治疗主要药物之一第53页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三镇痛治疗的两个阶段短效滴定阶段目的、方法长效维持阶段目的、方法第54页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三短效滴定方法疼痛评分≥4或出现疼痛急症的临床征象未使用

阿片类药物口服(60分钟达峰)疼痛评分未变或增加由医护人员进行静脉i注射(15min达峰)或患者自控镇痛静滴i1~5mg硫酸吗啡或等效药物疼痛评分降至4~6使用

阿片类药物给药

60分钟

后再评估

疗效和

副作用

计算前24小时所需总量计算爆发痛剂量，即前24

小时总量的

10%~20%，给药时将该量

增加50%~100%计算前24小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增加10%口服5~15mg即释硫酸吗啡或等效药物未使用

阿片类药物使用

阿片类药物给药

15分钟

后再评估

疗效和

副作用疼痛评分降至0~3剂量加倍给药60分钟后再评估

按需给予当前

有效剂量给药2~3小时

后再评估以确

定有效剂量如果2~3个剂量周期后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼痛评估重复相同剂量

随访24小时计算24小时总量转换成长效药物计算24小时总量的10%~20%作为爆发痛剂量疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3剂量加倍给药15分钟后再评估如果2~3个剂量周期后疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼痛评估重复相同剂量后续治疗初始剂量后续剂量

按需给予当前

有效剂量给药2~3小时

后再评估以确

定有效剂量第55页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三长效阿片类药物维持阶段一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。疼痛评分7~10，考虑增量50%~100%疼痛评分4~6，考虑增量25%~50%疼痛评分1~3，考虑增量25%对乙酰氨基酚剂量＞4g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态第56页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三长效阿片类药物维持阶段维持治疗原则

持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：根据药物剂型，每8~24小时给予长效硫酸吗啡。每8~12小时给予长效盐酸羟考酮。每48~72小时给予芬太尼透皮给药制剂。缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗患者持续需要使用解救药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。第57页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三关于姑息症状控制第58页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三晚期癌症患者常见症状

NCCNPalliativeCareV.12009阿片类药物胃复安糖皮质激素氟哌啶醇劳拉西泮疼痛呼吸困难恶液质恶心、呕吐便秘肠梗阻谵妄第59页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三晚期癌症患者常见症状

NCCNPalliativeCareV.12009阿片类药物胃复安糖皮质激素氟哌啶醇劳拉西泮疼痛呼吸困难恶液质恶心、呕吐便秘肠梗阻谵妄第60页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三症状控制的基本原则筛查、评估、治疗、再评估和随访；注重病因和脏器功能评估；按阶梯给药、循序渐进；个体化治疗。（病因、合并症、生存期等）

AtalkonTPN,IVorNGtubefeeding第61页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三疼痛强度评估的常用方法及对应关系第62页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三恶心和呕吐预防为主；重视对因治疗；可为晚期恶液质的非特异性表现；一旦出现，尽量按时给药；先选择口服给药途径，剂量需滴定；终末期、持续不缓解时考虑其它途径。第63页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三恶心和呕吐-1病因放、化疗相关性

5-HT3Antagonists：昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼。NK-1Antagonists：阿瑞吡坦（Aprepitant,Emend）胃肠动力下降胃复安

10-20mgq6h中枢转移(脑、脑膜）DexamethasonePalliativeRadiation胃肠外压性狭窄或梗阻1Dex2Metoclopramide3PPI4Stenting代谢异常（高钙血症）病因治疗、补液等便秘和肠梗阻第64页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三恶心和呕吐-2病因药物相关性

阿片类药物：预防原则（2点）：止吐药的用法治疗要点（2）：导致加重的其它因素药物治疗其它药物：地高辛、NSAIDS抗抑郁药物、苯妥英钠、卡马西平等尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物恶性肿瘤肠梗阻非特异性呕吐心理因素药物治疗：DA-antagonists给药途径：合并焦虑：安定第65页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三恶心和呕吐-3症状持续不缓解滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性（举例:胃复安)联合5-HT3±Anticholinergic±Antihistamine±CannaboidDexamethasone持续皮下给药或静脉给药，考虑阿片转换其它：针灸、镇静等疗效满意疗效不满意继续药物治疗随访、观察专科会诊？第66页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三便秘晚期肿瘤患者便秘的特点积极防治的重要性药物与非药物治疗手段相结合掌握常用药物的特点治疗应有针对性

第67页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三便秘的常见原因-1非药物因素胃肠动力下降：活动减少、排便无力、高钙血症、低钾血症、神经受累致排便反射中断等。粪便质量变化：饮水少或合并脱水、进食量下降、饮食结构不合理。肠道梗阻：常与便秘互为因果。排便习惯改变：长期卧床，不能正常排便；多因素所致“排便畏惧”。第68页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三便秘的常见原因-2药物因素镇痛药物：阿片类止痛剂、非阿片类止痛剂（如非甾体类止痛药物）、三环类抗抑郁药物。其它药物：抗胆碱药、抗组胺药、吩噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂、抑酸药、氟哌啶醇、止泻药、止吐药、神经毒性化疗药物。第69页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三

容积性导泻药

(膨胀性)刺激性导泻药

渗透性导泻药胃肠动力剂

润滑性导泻药

代表药物麦麸、果蔬纤维等纯纤维制剂

蒽醌类：番泻叶、大黄、芦荟决明子联苯酚类:果导片聚乙二醇4000-福松乳果糖-杜秘克镁盐-硫酸镁甘露醇（灌肠液）西沙必利莫沙必利

甘油、石蜡蜂蜜

作用部位胃、小肠、大肠

大肠为主,部分作用小肠

小肠、大肠胃、小肠、大肠

胃,小肠,大肠作用机理加速胃肠道运转,吸附水分,使大便松软可促进益生菌生长，增加细菌的排泄，增加粪便的重量直接刺激结肠的肌间神经丛，刺激黏液和氯化物的分泌

改变肠腔渗透性，将水分保持在肠腔中，增加肠道中的液体量，使粪便软化

作用于5-羟色胺受体

润滑肠壁，渗入直肠软化粪便

优点安全、温和，适用于慢性便秘

起效快,适用于急性便秘

矿物盐起效快，适用急性便秘乳果糖类适合于慢性便秘

定量准确、疗效确切，适用于慢性便秘

安全、温和适用于