急性心肌梗死再灌注治疗

急性心肌梗死再灌注治疗

(第二部分)北京协和医院肝素SK有较高的纤维蛋白原溶解作用，延长aPTTGISSI-2和ISIS-3:皮下大剂量肝素并不降低死亡率，反而增加出血t-PA对肝素依赖大，用t-PA前先给肝素5000UIV,给t-PA后每小时静滴肝素700-1000U,持续48小时，使aPTT维持在50-70秒，以后皮下注射肝素7500UQ12h，持续3-5天(或低分子肝素)新一代溶栓剂理想的溶栓剂条件：半衰期延长弹丸式一次注射纤维蛋白特异性快速起效安全，不良反应少廉价新一代溶栓剂

第三代溶栓剂天然t-PA的变异体r-PAnPATNK葡激酶(r-SaK)

特点半衰期长弹丸式一次注射显著的纤维蛋白特异性新一代溶栓剂

r-PA1996年美国注册起效速度快临床试验并不比SK和t-PA优越

INJECT试验(6000例)r-PA与SK无差异

GUSTO-III(15072例)30天死亡率

r-PA7.47%t-PA7.24%新一代溶栓剂

nPA

大剂量用药冠造MI相关血管开通有潜在优势TNKTIMI10试验增大剂量开通率和t-PA加速法一样将进行更大规模耐受性和死亡率的临床试验新一代溶栓剂

重组葡激酶(r-SaK)金葡萄球菌分泌，胞外蛋白质，具有溶栓作用83年克隆SaK基因，85年在大肠杆菌实现表达，获得高纯度r-SaK90年代比利时临床试验，溶栓效果与t-PA相当我国已研制成功，正进入临床试验阶段

特点

(1)纤维蛋白特异性强(2)对抗PAI-1

(3)开通快，开通率高(4)出血少

(5)有抗原性，但不引起过敏反应AMI介入性治疗PTCA的必要性

TIMI3级血流的重要性(短期长期存活，LVEFLVESV室壁运动)

溶栓TIMI3级至多50%-55%PTCA种类

直接PTCA

补救性PTCA

立即PTCA

延迟PTCA直接PTCA

GUSTO-IIb比较t-PA和直接PTCA直接PTCATIMI3级80%PTCA降低死亡率32%，颅内出血减少PTCA益处随时间延长而减少

6月死亡率：

PTCA14.1%t-PA16.1%

非致命再梗发生率无减少直接PT疮CA问题(1踢)延长签再灌产注时纸间(2避)病情土不稳朝定(血液严动力要学，无心律咳失常情)(3摇)MI相关干血管衫复杂浓(夹层略，痉确挛，症血栓书)(4凉)技术泡设备车，力徒量，杆经验首选相病例(1孤)溶栓裁禁忌(2琴)高龄械(>蜘70炭岁)(3悼)心功朽能3办级及心源恳性休猪克(4恒)既往MI或CA细BG史(5帝)近端LA吓DMI(休克红时在IA勉BP支持户下行血冠造翅及PT供CA蜓)补救苍性PT称CA溶栓蛋失败涂9盾0-盘12政0分停钟行做补救赴性PT什CA15在0例LA水D溶栓驱失败督随机PT江CA和保时守30裕天死大亡率讨：PT呈CA痕5咽.2狐%保守穿9拾.9梯%死亡召或心仆衰：PT绝CA幼6惕.5笨%保守16体.4括%成功筛补救旺性PT尊CA病人杠长期泥随诊殿，临怕床及绢左室邪功能每方面糊均受竞益立即PT巴CA溶栓校成功跌后PT厘CA称立您即PT旷CA随机巩试验男随诊饭3月栋结果不良展事件茫发生悬率高推(死亡恢，急弟诊手疑术)左室糠功能膨未改怎善出血乐并发柜症多溶栓禾成功翁不主祖张立愧即PT扭CA延迟PT衫CA溶栓债成功喝于溶闸栓治度疗后星1-深7天兰对残宿余狭篮窄血叨管行PT桂CA目的雾：减芹少UA及再猫梗塞绍(命死亡昌率无腿改善也)适应悔症(1咱)MI后心岸绞痛竟(堤2)MI后运疑动试宇验阳纠性(3弃)扩多支锋病变异者MI相关匆血管抽供应料大量钳心肌枝，并蜂狭张窄短90搁%以木上(4匙)冤溶栓知失败坊或未挎溶栓兄，MI相关饼血管和仍闭刑塞而杀无症妖状，时心肌贡存活捕者(改善LV重塑碑，LV功能态和存士活)直接PT昨CA时支妈架置袭入术早年搂不主渔张支网架置岸入，叔顾虑扮亚急缸性血涌栓闭惭塞4个示小规测模临弟床试悄验证软明支架茧优于父直接PT巾CA嫁，支架降低闻死亡贪率，林再梗替和血朴管再垂重建AM城I时直胜接PT喂CA易发粗生血阻管再然闭塞难和再观狭窄直接PT慌CA级+支架大置入票增多卷，尤芬其对大血盛管近知端病地变十劈燕分重丝式要，提叛倡原传发性巨支架研置入加强粥抗血附小板盾治疗(as肝pi果ri复n+ti发cl验op段id绩in毙e)可防芳止亚跌急性检血栓注形成AM阀I急诊览处理Do块or享t西o著ne责ed懒le生t述im催e<伪30窗mi梯n10mi得n胸痛成急诊EC警G伪ST这↑10葡mi服n溶栓面禁忌活动巡寿出血脑出鬼血史BP帖>1香60咳/1店00蒜mm蜂Hg枯2化w内手缝术其他圆疾病歉(肿姻瘤,臭严重分肝肾表功能哗障碍出血韵性疾赔病)无是10mi枪n溶栓PT宽CAt-耕PA疫,赞SK剖,爆UK(1使)脑出距血或畅出血核危险(2笨)心拉源性馅休克AM勿I处理ST察↑或新BB纹BAS友A≤1功2h猛>惹12仰h溶栓五溶栓肤不宜茫再灌治疗泼禁忌祥注治令疗说症状喇持续无腰是t-叉PA直接PT魂CASK或CA男BG药物UKBe若ta大B文lo作ck畏erAC生EI冠造硝酸赠盐血管伟重建他丁芹类降梢脂药AM狐I出院饥前处每理高危火持续VT鞋/F夫T病情黄稳定静息敏心绞疗痛E