急性有机磷中毒

急性有机磷中毒规范化诊断与治疗上海同济医院急诊医学科孙跃喜急性有机磷农药中毒（AOPP）毒性主要是抑制胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱在体内过多蓄积，胆碱能神经持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者出现昏迷和呼吸衰竭，甚至死亡。在我国有以下特点：高发病率和高死亡率常见有机磷农药：剧毒-甲拌磷、内吸磷、对硫磷、速灭磷和特普；高毒-甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏、磷胺、久效磷、水胺磷、杀扑磷和亚砜磷；中毒-乐果、倍硫磷、除线磷、敌百虫等；低毒-马拉硫磷、肟硫磷、甲基乙酯磷、碘硫磷和溴硫磷等。中毒常见原因生产中毒：杀虫精制、出料和包装过程。使用中毒：施药生活性中毒：自杀、误服、驱虫吸收与分布有机磷中毒胃肠道呼吸道皮肤粘膜肝，最高肾肺脾肌肉和脑6-12h达高峰，24h内由肾排泄，48h完全排出体外临床表现急性胆碱能危象毒蕈碱样表现：恶心、呕吐、腹痛腹泻、流涎、多汗、瞳孔缩小、视力模糊、呼吸困难、支气管分泌物增多，严重者出现肺水肿烟碱样表现：骨骼肌出现肌纤维震颤，由小肌群开始，如颜、面、舌肌继而肌肉跳到，牙关紧闭，颈项强直、全身抽搐中枢神经系统表现：头痛、头昏、乏力、嗜睡、意思障碍、抽搐，严重者脑水肿，或因呼吸衰竭而死亡中间综合征：急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生之前（急性中毒后24～96h）突然发生的呼吸困难或死亡，患者急性胆碱能危象己消失，或曾一度出现“反跳”，经加强阿托品治疗或用胆碱酯酶(ChE)复能剂使胆碱能症状得到控制，且意识己经清醒，但却出现部分或全部以下3组肌肉的无力或麻痹:屈颈肌及四肢近端肌肉对称性肌力减弱，肌力常为2-3级，平卧时不能抬头，上肢及下肢抬举困难，四肢肌张力偏低，键反射消失或减低，不伴感觉障碍;肌电图给予高频(20Hz-30Hz)重复刺激，可引出类似重症肌无力的波幅进行性递减的现象。脑神经支配的肌力弱，可累及第3-7及9-12对脑神经支配的部分肌肉，出现不能睁眼、复视、张口困难、吞咽困难、声音嘶哑、转颈及耸肩力弱或伸舌困难等运动障碍。呼吸肌麻痹，出现胸闷、气憋、紫绀、呼吸肌动度减弱，肺部呼吸音低，不伴干湿罗音，常迅速发展为呼吸衰竭。几乎全部患者均有第①②组的症状，而且多以屈颈肌无力或饮水反呛声音嘶哑为首发症状，出现呼吸肌麻痹的机率也很高。IMS的发生可能是ChE活性被抑制后，蓄积在突触间隙内的大量的乙酰胆碱持续作用于突触后膜烟碱(nicotine，N)受体并使之失敏，导致神经肌肉接头(NMJ)处传递障碍而出现骨骼肌麻痹。迟发假性多言发性贫神经逢病：屈急性仓中毒飘症状障消失棵后2～3周可兰发生狮迟发美性神零经损书害，以出现丸感觉醉、运家动型牙多发剖性神等经病府变表众现，缎主要盈累及淘肢体塘末端服，可吐发生塑下肢笔瘫痪立、四堂肢肌攀肉萎卖缩。其他找损害框：过里敏性腹皮炎枣，可使出现冶水疱辛和剥倍脱性盲皮炎体，心斗肌损绕害，摘肝肾幼损害临，横州纹肌乐溶解诊断明确杨的有崭机磷菠接触绑史典型伤的中装毒症全状及逆体征胆碱麻酯酶劲活力剑下降妻（<7之0%）临床复分级根据员临床等表现僚和胆谱碱酯董酶活迫力指陈标，将分为阀轻中铁重三鲜级轻度束中毒恒：仅夸有M样症导状，Ch爬E活力50～70小%毒蕈兆碱样祸表现乡丰：恶备心、醉呕吐绢、腹辟痛腹诞泻、朵流涎蛙、多消汗、答瞳孔感缩小捷、视价力模凳糊蛾、呼曲吸困眯难、社支气红管分肢泌物丢增多突，严绕重者悄出现犹肺水刮肿中度榴中毒沙：M样症吴状加危重，瞒出现N样症巴状，Ch要E活力30～50刑%毒蕈楼碱样段表现具：恶间心、奶呕吐轻、腹按痛腹恨泻、谅流涎尊、多态汗、殃瞳孔蒙缩小追、视敲力模扰糊盟、呼制吸困胆难、消支气敲管分万泌物粉增多抖，严口重者过出现爷肺水优肿烟碱斩样表疑现：咽骨骼呆肌出镜现肌第纤维榜震颤骡，由脏小肌拢群开侄始，例如颜朗、面挥、舌狱肌继谣而肌龙肉跳络到，挽牙关召紧闭杏，颈途项强绍直、讨全身刻抽搐重度碗中毒易：具有M、N样，肺水坏肿、读抽搐牌、昏册迷、与呼吸惠麻痹甩和脑宝水肿Ch己E<3赠0%规范蹦化治捕疗原则：减恳少吸把收、土促进顷排泄学、特局效解净毒剂一般偏处理绑：脱端离现昏场、霜清洗住皮肤克、催贷吐洗悉胃（听敌百捆虫忌2%碳酸撇氢钠泽，对粉硫磷忌1：50怠00高锰难酸钾可）、延导泻特效矛解毒便剂的使用导原则：早可期、尚足量爽、足减疗程肟类提复能挥剂-氯解持磷定辜（PA蔽M-交CL）的蚀规范更应用中毒程度首次剂量（g）重复剂量（g）间隔时间及重复次数轻度0.5～1.00.5q1h╳1q6h╳2d中度1.0～2.01.0q1h╳2q4h╳2d重度2.0～3.01.0q1h╳2q4h╳2d1.口服高限，经皮低限2.肌注或静注3.针对烟碱，复活酯酶，烟碱症状消失后也要持续，以防反跳或中间综合征的发生4.老化无效（禁与碱性药物配伍，1g静推需20min）5.与阿托品伍用儿童用量：20mg/kg复能剂足量指标：症状消失，胆碱酯酶活力为50～60%，可停药，症状再发或CHE活力下降，应尽快继续用药，并再次予首剂的半量。药代筑动力津学PA耗M-Cl符合柄线性戏一级稼动力沾学消茶除，贩由肾腊排除鼠。半衰关期：1-棚1.险5h有效采血药本浓度躺：4u碗g/娱ml按药岔代动培力学蜓计算港：最苹好的绒给药妻是间纷隔1-饺1.浴5h（给融一个焦负荷泻量）柳，以50娘0-消10竹00讽mg访/h傍,iv欣gt奏tWH糊O：首圈量：>3最0m含g/典kg依,8规mg号/(略kg针.h彩),般iv铲gt烤t(6眯0k硬g)孔2.拖0移50伤0m仍g.著h突击概量PA舟M-Cl疗法中毒程度首次剂量（g）重复剂量（g）间隔时间及重复次数轻度0.5～1.050-80,mg/min1.00.5h后1.0，im/iv,q1h╳3，q2h╳3，q4h24h24h总量<12.0g中度1.0～2.01.0q6-8h╳2-3d,以后视病情而定。重度2.0～3.01.0如有呼吸机麻痹使用呼吸机者，脱机后仍需1.0，q8h╳2-3d突击量PAM-Cl疗法主治AOPP致外围呼吸肌麻痹和中间综合征。在AOPP体内产生的磷酰化胆碱酯酶“去向”有三：1.自动复能2.“老化”(24-36)3.被复能，使未老化的磷酰化胆碱酯酶重新恢复催化水解ACh的能力，使体内积聚的Ach消失，病人得以彻底的治疗，阿托品的应用也有限量。磷酰化胆碱酯酶“老化”时间24-36h，所以PAM-Cl的使用应在48h内。>72h应根据临床表现及血ChE测定结果确定。抗胆桨碱药涛的使用歼原则：早惊期、瓦足量酱、迅捆速达泉到“佛阿托厕品化哨”阿托雄品长托称宁中毒程度开始剂量阿托品化后维持剂量轻度1~3mg/1~2h,iv0.5mg/4~6h,iv中度3~5mg,iv1~2mg/0.5h,iv0.5~1mg/4~6h,iv重度5~15mg,iv2~5mg/10~20min,iv0.5~1mg/2~6h,iv儿童用量：0.01~0.05mg/kg,iv10~30min重复至阿托品化微泵注射：0.02~0.08mg/kg/h针对毒蕈碱症状，对抗呼吸抑制阿托品化：瞳孔扩大，口干，皮肤干燥，颜面潮红，罗音消失，心率增快阿托品中毒：瞳孔扩大，神志模糊，烦躁不安，抽搐，昏迷，尿潴留中毒程度首次剂量（mg）维持剂量（mg）轻度1~2--中度2~41~2重度4~62给药间隔：8~12h盐酸俗戊乙覆奎醚瞎注射弱液【药理份毒理】本品脚系新现型选妇择性缩慧抗胆胳碱药兵，能忽通过亿血脑夺屏障辜进入赠脑内耗。它涌能阻赏断乙愿酰胆准碱对阅脑内摊毒蕈纵碱受缘瑞体（M受体喷）织和烟琴碱受元体（N受体答）的似激动哀作用络；因此骆，能未较好汁地拮奖抗有言机磷访毒物庸（农沿药）闸中毒民引起邻的中惕枢中胖毒症恨状，虽如惊碎厥、筒中枢币呼吸轮循环得衰竭两和烦陆躁不呼安等奋。同时随，在吴外周畅也有文较强恼的阻梅断乙倦酰胆需碱对M受体笋的激反动作舰用；纱因而庭，能屠较好毅地拮径抗有耽机磷次毒物汗（农酸药）时中毒柱引起记的毒凭蕈碱北样中锯毒症痰状，埋如支武气管班平滑事肌痉末挛和吹分泌翻物增忧多、接出汗资、流腊延、回缩瞳崖和胃晴肠道凤平滑申肌痉耻挛或译收缩犬等。它还演能增黎加呼民吸频跨率和巨呼吸暖流量庸，但由柳于本路品对M2受体青无明到显作浪用，雨故对申心率隙无明母显影向响；叉对外宗周N受体泻无明冬显拮苹抗作责用。阿托荒品化乳与中喜毒瞳孔任扩大逆、口巾干、慌皮肤损干燥岂、颜桐面潮差红、及心率去增快孟、肺恭湿罗扣音消咐失。瞳孔铸扩大枕，神浙志模碗糊，蓝烦躁婶不安爸，抽坏搐，娘昏迷碧，尿与潴留阿托品化定量观察各项指标记分表观察项目观察结果分数入院hh口干程度口腔分泌物较多-2口腔分泌物较少2口唇干裂、舌苔干燥3皮肤湿润或大汗淋漓-2红润或干燥2皮肤绯红、发烫3心率（次/分）<70070～1001>1002神志嗜睡、模糊、昏迷0清醒1小躁动、谵妄或再次昏迷2瞳孔（mm）<303-51>52体温℃<37037-381>382肺部罗音有0无

1<6为阿托品不足，应加大用量；6-9分已达阿托品化，应控制阿托品用；>9分应警惕阿托品过量或中毒，将阿托品并减量。中度劫中毒锄：长怒托宁2～4m违gim氯解掠磷定1.警0～1.践5gim评估祸患者专测Ch昏E活力给药锡同步叨洗胃浮清兰除残姥余农业药轻度柜中毒沫：长鲜托宁1～2m示gim主要衰中毒风症状胖基本改消失鸽，全宫血Ch概E活力泡恢复僵至50～60恰%以上银，可医停药系观察第二质次给凤药1h后，甘中毒竹症状惨仍未爽消失反全血Ch捏E活力绵低于50杠%，再防给予蔬首次脖用药评半量申，同滤时重郊新彻怨底洗欣胃并量清除童污染敏部位唐农药中毒惨症状脸基本挣消失境，全局血Ch练E活力扬恢复绣至60拖%以上椒，可稠停药至观察停药12～24快h，中罩毒症坚状基在本消母失和主全血Ch挪E活力缠不低治于60互%，可板出院夕，但瞧治疗复观察汤时间廉不少灭于48偶h首次鄙给药流后30分钟扮，二纲次评幸估病如情主要监中毒糟症状拣尚未希完全蜂消失握，全站血Ch柱E活力块低于50挡%，再堆给予搏首次枝用药欺半量重度并中毒播：长蹲托宁4～6m免gim氯解毫磷定1.移5～2.巡寿5gim首次础给药般后1.级5～2h，中膏毒症惧状又蝇重新眼出现抽，全女血Ch斩E活力样下降嫩至50尼%以下较，再清给予富首次砌用药书半量辅，同验时重葵新彻笑底洗拼胃并妥清除钞污染胶部位临农药首次悉给药挖后1.哀5～2h，主矿要中功毒症绳状仍艺基本国消失晴，全舌血Ch六E活力机仍在50～60筑%以