第二十七章 结核病

结核病Tuberculosis第二十七章结核病（tuberculosis）是一种由结核杆菌引起的以呼吸道传播为主的慢性传染病。是古老的传染病之一目前肺结核发病率增高结核菌耐药性比较严重中国是结核病患病率的大国引言第一节概述第二节流行病学特征第三节预防策略与措施目录第一节概述结核杆菌结核病临床诊治耐多药结核病一、结核杆菌属分枝杆菌直或微弯曲的细长杆菌，抗酸性培养特性：专性需氧，37℃，生长缓慢。抵抗力：耐干燥、酸、碱，对湿热、紫外线敏感，变异性：容易发生毒力、菌落、耐药性等变异（卡介苗）痰标本镜检下结核菌形态第一节概述对外界抵抗力较强：在阴湿环境能生存5个月以上，烈日下暴晒2h与酒精接触2`或煮沸1`均能被杀死。（3）最简单灭菌方法：焚烧。一、结核杆菌致病性：毒力大小取决于该菌侵人机体后引起血行播散能力的大小。内源性复燃：强毒力结核菌引起明显血行播散并波及全身，当机体免疫功能低下时才发病。外源性原发感染或再感染：弱毒力结核菌侵入机体后很难引起菌血症，只有反复经呼吸道直接与肺组织接触，当机体免疫功能低下时才发病。5％～10％的结核菌感染者在一生中的某一时期因免疫力低下发病。第一节概述一、结核杆菌结核杆菌的致病机制结核杆菌生长繁殖引起炎症结核杆菌自身引起的免疫损伤菌体成分与机体相互作用。

第一节概述二、结核病临床诊治肺结核病的诊断

痰涂片，痰培养，胸片，症状/体征，结核菌素试验第一节概述——哑—采用纽奉旧结泪素（OT）或纯雪结素太（PP挠D）试验洲。【意义】：测定菊人体衫是否贞感染行过结脂核菌。【方法】：经48～72h观察脏局部闹反应——皮肤晓硬结证直径。【结果观判定】：硬结咸直径缩慧≤5mm（—）；硬结境直径=登5～9mm（+）硬结婆直径=爸10～19mm（++）硬结症直径>露20mm或局菌部水呼泡、缓坏死陶（++肃+）。4、结鱼核菌似素（惜结素剧）试俯验【临床慕意义】：☆成人谜阳性饿反应:①并不耐表示求一定灭患病袄；②表编示受密过结蛛核菌敏感染删、患秒病或宿接种杂过卡动介苗青；☆成人占阴性络反应：①一遍般可兄视为里没有孩结核新菌感字染；②可中见于隙重症荷结核晚病、京应用竖免疫婶抑制陆剂。③变委态反驳应建务立之遵前。☆三岁断以下抹婴幼肠儿（++枝+），即呈使无错症状汤也应梨视为棋活动腐性肺馅结核惯。4、临话床类极型（1）原发考型肺繁结核（Ⅰ型）人体地初次音感染裹结核杰菌引团起，阿多见蓄于儿脱童。肺原醋发病狡灶原发暮综合耕征：罗肺门档淋巴尺结病贫灶淋巴讽管炎（2）血行删播散痛型肺岩结核（Ⅱ型）急性删：霞起病蓬急，功全身户中毒往症状破重亚急污性和怠慢性厅：耍全身裤中毒侍症状艇轻（3）继发深性肺菜结核赶：（Ⅲ型）浸润型碧肺结偏核：为临絮床上最常积见的继提发性肺结犬核，位多见耕于成抓人。慢性煮纤维读空洞庆型肺支结核：症状询明显这，痰归中带论菌，为主网要传宣染源。（4）结核争性胸产膜炎（Ⅳ型）（5）其他凑肺外拴结核（Ⅴ型）流行城病学部研究循中的坝常用竖分类丑方法涂阳别肺结竿核：指阁痰涂裂片镜钱检发受现结吃核杆钻菌的煎病人滩。菌阳字肺结屿核：指残痰涂蓝片或氏／和怀培养宏发现易结核原杆菌姑的病旋人。活动腾性肺捕结核：是商涂阳狭、涂楚阴、间菌阳领和菌滑阴病药人的逗总和注。结核梨临床附表现早期颜结核蚁病无俯自觉披症状子，可土经健停康检击查发禁现。常见斤症状务：呼吸掠道症损状（咳绝嗽、匠咳痰桃、血称痰或泥咯血张、呼萝吸困蛙难）全身拢中毒煌症状（周浓身不的适、陪疲倦牧无力沾、盗苗汗与娱发热俱、食志欲不他振、羞恶心恭、腹山胀、铃便秘俗或腹必泻、良体重年下降省、月安经失塘调、秘闭经探和面政部潮轨红）用。抗结泡核化酸学药敏物治菜疗（铲化疗系或抗退痨治决疗）（凡普活动拆性肺匆结核逃均需怀治疗绘）原则搁：早期炼、联牌合、扔适量攻、规岛律和闯全程锤用药意义：合毛理的旷抗结眨核化馒疗是妥治愈测该病按的主底要方己法，坏也是廊消除咱传染滩源和谁控制纱流行挂最有创效的僚措施俘。药物增种类：一线签药物：异两烟肼碰、利拴福平门、吡萍嗪酰寨胺、击链霉腰素、巾乙胺俗丁醇简。联刷合使殖用，秃可治呢愈90％以驱上的根病人二线麦药物：奥蛛复星轮、卡水那霉困素、册氨硫甜脲、劫对氨多基水算杨酸要钠等括。☀常用眉抗结扒核药烛及不炸良反饺应：（1）异冷烟肼（H，IN挪H）完全中杀菌涂剂，造主要墙副作顷用有抚肝损滤害、屠多神敬经炎、CN则S障碍厉。（2）利福旺平（R，RF幻玉P）完全梁杀菌烈剂。程主要劈燕副作亿用有异肝损栋害、乞过敏诵反应和等。杀菌：（3）链霉占素（S，SM）半杀摘菌剂颤。主贯要副搂作用雕有听N损害挽和前惧庭功苍能失自调。（4）吡经嗪酰剥胺（Z，RZ帅M）杀菌掏剂。源副作妻用有询肝损手害、范胃肠债道反逐应关瓜节痛要等。☀常用惜抗结府核药吉及不尤良反籍应：（5）乙锋胺丁悦醇（E，EM您B）抑菌径剂，虎副作狭用少浑，偶辨有视N炎，塔影响碎视力唱和对林颜色艘的辩杏别。抑菌裂：（6）对朱氨基努水杨士酸钠（P，PA寒S）抑菌专剂，摊主要向副作粒用是碍胃肠雾道不爷适、估过敏裤反应迈。三、机耐多璃药结径核（MD丸RT干B）概念至少吵由耐速异烟搭肼及理利福肚平两索种抗语结核径药物狭的消结恰核分英枝杆索菌菌幕株感训染引滥起的鸡结核专病。分型发生往于新河病例絮的耐科药发生全于复沫治病叫例的稿耐药第一梳节找概劲述耐药你结核厨病发园生机蛛理和盗原因自发至突变治疗斥管理病人股自身盖因素第一怕节冈概碑述（三悟）结起核病卸流行片病学污研究猫的意工义20世纪80年代淘中期侧以来治，结石核病挂疫情初在世凝界范车围内芬出现20世纪晋第三恼次回心升或高失控惯趋势满。19近93年，WH柄O宣布婚“全觉球进荐人结撒核病兴紧急亡状态喂”。结核矮病、避艾滋赵病、尖疟疾成为雕三大爽传染轧病死灭因。结核有病的宵卷土谷重来椒，使拴它再庄次成抽为全放世界脉紧迫害的公致共卫摧生问沫题。我国斥结核浸病特唇点：患病宾率高、死亡珍率高和耐药筑率高，许架多省种区疫舰情呈休上升亦趋势皆。第二纲节刑流行纲病学民特征流行射概括流行汗过程谦及其啦影响鉴因素一、顿流行啄概括全球欢结核其病流问行概欺况我国等结核厦病流丛行概因况第二糊节胶流行鲜病特禽征(一)全球队肺结扯核病洁流行暖状况19摇86～19摆99年41说.5示%的发那展中配国家25桌%的发连达国休家结核披病疫封情全球对约有19亿人掀感染结核哥菌，请患病礼人数垫约有20漠0万每年激新发敢现的病人由约80诸0～10招00万，行其中疮半数获以上僻为痰捐菌阳鸟性由于逆糖尿昏病患径病率闯、HI睛V感染册率柄，结学核病份发病茎率呈第二堵节虎流行茧病特蒜征HI蹄V合并语肺结参核第二健节荷流行陡病特杰征目前绑有44个国丹家的结公核病懂发病跃率低调于10／10万，碑包括踩澳大镇利亚时、日饰本、冈英国公、西每班牙缓和瑞巨士等仁。有22个国坦家结核倘病疫拒情十捷分严滤重，桨发病献率高泡达33／10万～24赌1／10万，典包括杜印度晕、中负国、奥柬埔吼寨和勤巴西挠等。丢占全谎球结葡核病步人总茧数的80％。北（表）第二只节婶流行宋病特蓬征世界顺上仅手次于崖印度就的结填核病姥高负苍担国宁家约有6亿人感染末结核敢分枝技杆菌僚，占梢总人床口的44图.5隐%80典%的病网人在浙农村流行欠特点高感找染率栏高棕患病档率抬高死汁亡率高耐罚药率沈低然递降释率(二)我国凶肺结违核病脖流行危状况我国啊结核隔病流脑行概培况第二堆节饿流行心病特皮征注意涂阳积患病签率下吩降并俩不一戴定表衬示涂米阳发度病率限（涂肌阳新拜登记攀率）筹下降另。原因灵：病斧例发躬现和莲化疗甩工作尖实施次的好养，可阿以有闭效降保低排臣菌病跳人（故传染喘源）焰和新千感染村者，止但对础既往称感染愉者的无发病项并无侧作用帆。二、拖流行普过程银及其得影响耕因素流行涨过程影响晶流行辛过程效的因办素导致遵全球立结核阀病疫咸情严淡重恶且化的浸原因第二旨节宴流行饱病特炊征(一)流行漠过程传染睡源痰涂盟片阳岛性的眨肺结笨核病跃人传播畏途径空气企传播易感和人群普遍扫易感第二仿节衬流行笼病特娘征流行午过程茂的三愈环节（1）传片染源：主要跳是原屋发感折染者掏的继秋发性槐肺结累核病尤人，巩以成万年人阳为主饺，其灿传染电性取虚决于越病人零的排菌冰数量。痰涂洋片阳外性的肺及结核蛇病人辉是主红要传贵染源榜，仅仅痰培探养阳宗性的病督人的出传染吓性较遍小，痰涂渐片和隙痰培遵养均凶阴性的病完人一刃般无权传染吹性。儿童肺结话核以碧原发凤为主证，大加部分食为涂帮片阴裕性，耻传染欢性小情。流行孝过程奸的三觉环节（1）传妈染源活动塌性肺嘱结核置病人芦呈间绸歇性居排菌咳。化疗读不仅绵可治井愈病后人（复减少撑传染袖源）眼，而侵且能暴缩短协传染漫期。结核女病牛赤作为耍人类淋结核兵病传繁染源锋的流而行病子学意控义不援大。已经级发现30余种拉非结功核分瞎枝杆烤菌，衬尤其杀是堪佳萨斯惯分枝拒杆菌徒、鸟斜分枝耗杆菌脸和胞骆内分宣枝杆泼菌可猾能致聋病，森在热滩带地圈区人迎群感载染率杏较高烫。流行象过程短的三葛环节（2）传彩播途冷径：空气直传播(主要如途径)，多采通过吼飞沫偷传播泊，经竹尘埃苏传播党的很坟少。小于5μm的含金菌飞怀沫核锋可进狗入肺铁泡。消化邻道传边播当结红核菌辩大量平或少呼量反悬复进入消化杰道时乞，可预在肠弦壁淋场巴滤垂泡形玩成病编灶，傲造成跃感染黎。食物辜载体虽主要析是牛步奶流行厚过程麻的三页环节（3）易叔感人眼群：人群袭普遍躺易感湿。接种拘过卡龟介苗倒或自趟然感岂染后古可获同得特恋异性口免疫停。人群余中易乓感者抢的比限例是救结核叠病流竟行的盛重要景影响文因素锄。使易旱感性锦增高金的因粘素：珠免疫妥功能劝紊乱出或缺卡陷（直如HI虏V感染济）、批营养捞不良展、接聪触矽丘尘、煎糖尿喊病、架重度谋吸烟沿和过掠度劳驶累等披。接触枝结核贿病人尾的医剩务人织员为怨结核勒病的漆高发绕人群材。（滨属医禁院内刚感染率，即延外源由性发男病）(二)影响赌流行捞过程桐的因惧素自然茄因素冬春狱季、救潮湿荣、居收室通淘风不纵良等肉有利狮于结慎核菌摊传播睡。社会命因素社会愧经济出水平要、生府活水禽平、艘居住性条件绸、人余口流邪动和蜡卫生给服务败对结嗓核流察行有涌重要亡影响劣。第二划节宵流行锣病特天征HI阳V和艾君滋病抵的蔓把延和岩流行发展畏中国职家人熄口的肃迅速踩增长乖和加晋速流赵动耐多结药结豪核病伐的产哀生控制麻结核连病在似全球豪公共袭卫生在政策很中被脂忽视(三)导致沿全球煎结核卵病疫历情严浩重恶势化的抵原因第二铁节岩流行凤病特疾征第三黑节拴预防绩策略拦与措香施现代哭结核掀病控刑制策炊略病例鹿发现治疗切断化传播歇途径新生勿儿卡色介苗根接种一、种现代猎结核径病控卸制策稻略第三租节锅预防扶策略袭与措脊施近年怪来已比把治拆疗性铁措施输，发横展成伍为一瘦套完慕整的颂现代么结核耀病控减制策偿略。政治她承诺丧加情强领咽导和谊支持饺，提笨供足值够经冬费药品象供应获提伞供充奸分的凑抗结坑核药张物；痰涂么片显矩微镜纤检查立采关用因芦症求恨诊和鉴痰涂稳片镜桶检发干现传蹈染性牛肺结鼻核病受人（子最有赖效方翅法）监测绿系统绕督氧导和记评价纷的监消控系哈统。直接插督导陶下有钟效化液疗方盼案启对涂监阳肺炎结核右病人霜采用眉直接勿督导樱下的腊短程好化疗时方案乳治疗详；二旱、病偶例发慰现病例堵发现元必须强与督订导化晃疗工蹈作相菜结合吼，为藏督导琴化疗视提供界治疗泻对象凡。病例谨发现盗的主嚷要目标——涂阳祖病人破（传染屈源）病例赵发现银的方法——设X线检鞭查和坟痰结管核菌哑检查病例奥发现痕的途径——被动雕发现侦和主肺动发烦现第三挽节泽预防木策略抽与措续施1.病例铅发现起的途办径因症铺就诊胜或转淘诊检队查（被动鸦发现）：是主困要途判径（70％～80％的残涂阳厅肺结灵核病沾人有堤症状顺）可疑何者检全查（主动闹发现）：咳嗽甚、咳常痰≥3周，蛋咯血桃或血财痰，坝或发辜热、舒胸痛游≥2周。1.病例示发现敏的途摄径重点卡人群峰检查（主劲动发挺现）载：高发千病人窃群：包地括未眉经彻才底治乱疗的火既往虑患者秃、流半动人招口或妈移民比、排叼菌病区人的乌密切皇接触垒者、极儿童星青少傍年中乒结核应菌素晃反应必强阳株性者贡、以餐及结裁核病义爆发谨流行洁的集翁体或搞人群锤。重点执行业贤对象：包源括托旦幼机芳构和思中小朗学教梯职工坟、入棚伍新仅兵、姻大学台新生养、招黎工对故象、异农村筝边远报地区组进城宾工作河或学吓习者品、医略疗卫惭生机义构职菜工、朵接触它有害腔物质吼的厂叨矿职客工等是。不主热张在使一般届人群藏中筛因查肺洒结核犹。2.病例瓜发现壶的方据法痰结烤核菌叼检查：包括鬼涂片道镜检剃、痰游培养孤；是发盆现传惩染源鱼的重负要手启段，做也是蹲病原奔学诊票断方霜法，慈特异拌性高症。X线检组查：是重亮要的村筛查钱方法鸣，也括是影帆像学缺诊断巷方法闻。常用纹方法帝：透么视、陶间接东摄影次（缩眉影片闷）和X线胸殿部摄寨影（全胸片烤）。2.病例纽奉发现酿的方眯法结核杨菌素避试验：结核捕菌素脂（结邮素）谱：旧嫁结核疾菌素养（OT）、结核逗菌素炭的纯喜蛋白已衍生闷物（PP刚D）一般凤阳性：硬翅结平渴均直爆径5mm～9m炼m；中度咐阳性：10mm～19难mm；强阳勾性：≥20mm（包括巡寿不足20mm，但有炮出血牛、坏卷死和方淋巴握结炎吵者）终。2.病例厘发现纽奉的方截法结核笛菌素妻试验：判定婚结核斥杆菌攀感染令的阳燃性界它值需漂要视穿情况槐而定雕。HI誉V感染锦者或息胸片贩提示询既往州结核聚征象喇者，放阳性狗界值酬较低琴（5m墨m）；感染嚼高危巴人群棉阳性椅界值旅居中字（10饲mm）；一般源人群杨阳性闪界值蛛较高摩（15mm）。三、背治饼疗结核伙病督华导化件疗的载形成速和发尘展短程螺督导腰化疗纲的实轧施方璃法药物宝预防嗓性治践疗第三预节铲预防弄策略围与措肝施(一)结核洁病督拨导化象疗的慨形成熔和发者展化疗督导椒化疗短程用督导跳化疗间歇判短程柜督导定化疗第三有节蒜预防等策略议与措扭施（l）化段疗出犬现对辽慢性弄传染带源的束影响化疗痛问世居前，60％以危上的投结核励病人5年内响死亡镰，20％病梯人“候自愈垒”，均约20％病人同成为汗慢性蚕传染蝇源。没有专督导削的化秘疗，材实际苹治疗旁成功蛇率40％～65％，锻病死匪率降赞到10％，30％～40％成为念慢性挎传染杜源。有督奋导的芝化疗项，可蝴治愈90％以美上的桃传染粥源，翻仅低坡于5％的病剖人成超为慢桌性传酬染源衣。第三陪节元预防委策略驰与措秋施（2）督鞭导化椒疗到攀督导删短程耗化疗督导晃短程挤化疗卷（Di科re逐ct撒lyOb否se糟rv拆ed架T拐re挠at却me亚nt兄S禾ho确rt称c殊ou躁rs夏e，DO猴TS）：龄在较菠短期缴间（6～9个月觉）内苍，医探生督滩促病哥人服鞭下每孙剂抗脖结核证药物盯。（筝效果辅满意恨）(二)短程凯督导语化疗给的实胁施方旧法病人愧在服锹用每祝剂药挖物时株，必热需在震医务贝人员骨的直译接面赖视下刻进行香（送薪药到寺手，偷看药额入口羞）治疗撕方案初治料涂阳2H3R3Z3E3/挣4H3R3复治孤涂阳2H3R3Z3S3E3/休6H3R3E3治疗平阶段：强化鸡阶段算（开馅始2-店3月）3药或4药（惕重症融）并刺用；巩固本阶段耳（4～6个月义为宜刺）多步用2药。适用钞范围肺结巾核、在敏感救病例缩慧适用潜，而肺志外结吓核、让多耐送药病滔例以捕及某锹些相拜关结犬核病推（糖筹尿病判结核体、类窃固醇凳性结匙核、吃脏器疲移植凶性结验核和街艾滋絮病结灿核等等）仍弱主张京用长独程疗男法。第三胃节挽预防副策略医与措慎施3.间歇DO押TS方案优点阿：疗效驼与每愚日疗际法相斜似，孙但副惑作用架较少齿（利犹福平侵除外丧）、辟用药朗总量跟减少创（节驳省费殿用）始、用遗药次淹数减示少（贡便于趋不住脑院督羡导）筝。我国遍于19羽91年起灭试行怠全程贡全间袖歇化肥疗方职案（溪全疗鸡程间乐歇和仰全部温药物验间歇话）。全间宵歇化遥疗方万案近盆期治黄愈率躁达90％以佳上，廊远期扯效果砌也十纠分满闯意（妥治愈舞率为90慰.1％，刷复发真率3.严1％）19廉97年该姻方案办被WH豆O列为甚向全币球推勉广应剪用的冬化疗专方案令之一常。(三)药物双预防晃性治朗疗目的对象方案问题第三芝节委预防债策略倚与措它施1.治疗举目的预防慎潜伏铲感染穴进展瓣到临是床疾棋病或查出现辣严重层并发密症；预防舒感染训的激停活和烂既往霸结核渐病的锦复发毯。原因也：化层学药兴物对秋结核继杆菌呈的感葱染无监明显切作用贵，但烤可以脑对体劣内结庄核小像病灶识进行昆治疗血，从驴而防题止其办进展霜、加淘重或芽转变孤为传闷染性属结核挖病。2.治疗诊对象有发刃病危者险因蚊素的牵感染樱者,包括妻：HI怒V感染吴者（费结素感试验硬≥5mm）;与新怠结核狠病人欣密切表接触难者（睬结素龙试验所≥5mm）；胸片脏有既德往结铅核征石象者款（结揭素试即验≥5mm）；新近辣阳转组者（2年内筹结素徐试验假≥10mm增加授，≤35岁）壮；来自膝高流肥行区横的移绑民（江结素饶试验拼≥10mm，≤35岁）3.治疗军方案（1）通额常方申案：异烟笛肼：据儿童10mg／kg／日，耽成人30押0mg／日；HI森V感染距者或蚂胸片圾有稳跨定的植结核唉征象购者治侄疗12个月滑，其石他对互象治笨疗至家少6个月耗。（2）督忧导短乡丰程方痒案：异烟真肼：这儿童15mg／kg／日，患成人90敬0mg／日；已每周2次。眨（可绣保证厨治疗落对象亮的依邮从性鹅）4.应用磨问题药物闹预防驱性治震疗花或费较年大，却很难涉在发站展中束国家狱推广足；结核雾感染课者检刊出存殊在较听大困连难，盈很难姜确定咬治疗书对象蜻；单独通用一续种药答容易依诱导就产生担耐药他性。药物淡预防墨性治含疗仅痒在少搭数发缘瑞达国痒家应查用较秩多，定而多概数发员展中乏国家踪蝶应用固很少黎。在治铃疗资终源不麦足的牧情况剃下，悠可优交先考固虑儿缸童。四、逮切断炊传播鞋途径加强夹结核扫病防却治知淘识宣研传教闸育阻止浑痰菌惰阳性侦病人索排菌君污染血空气凯；掩捂涛口鼻扰、戴仅口罩对、住唇隔离辉室或弓单独平房间旁、安巨装高魂效粒晌子过灿滤器缘瑞。降低欠或杀援灭空笨气中俘的结捏核菌蓄；良好梳的通捷风、创紫外掌线照蜡射。建立米传染佩源与病易感过者之纸间的有屏障图。紧贴钻口鼻刻的滤蚀菌口临罩（捐滤去1-卷5μ扯m传染蕉性飞熔沫核赔）；实施胖涂阳赠肺结完核病兴人与敢易感池者的印隔离务措施且。第三掩节仇预防突策略仰与措唉施五、吃新生羊儿卡挽介苗茂接种卡介洲苗简订介卡介软苗接延种的毁效果第三地节准预防容策略皱与措拴施1.卡介借苗（BC钢G）简介卡介此苗是抬法国Ca耀lm耕et外te（卡氏污）和Gu节er需in（介氏含）于19恼07～19秆20年培趋育出唱来的仔。卡介剃苗是胶将一古株强外毒的的牛型迟结核苦杆菌贫在培究养基忍上培号养转绞种23潮0代后李形成兆。对买多种遣动物挎的毒招力消跌失，俊但可烧诱导宅机体浮建立悔结核射特异法性免榨疫。19惕21年首唱次以猾口服勾法接烧种于漫新生递儿，翁获得房诚良好那免疫铜效果恩。19护29年瑞毁典医晚生Ma代nt莲ou危s提出兆皮内芬法接途种，月