类风湿性关节炎

类风湿性关节炎（RA）中国医科大学第一临床学院风湿免疫科侯平类风湿性关节炎是一种累及周围关节为主的多系统炎症性的自身免疫性疾病。本病的基本病理改变是慢性滑膜炎。类风湿性关节炎的特点是，小关节尤其是手关节的对称性关节炎。滑膜关节由关节囊、滑膜、关节及关节腔组成。关节囊外层由致密的结缔组织组成，内层为滑膜。滑膜细胞---A型滑膜细胞滑膜---B型滑膜细胞滑膜下层软骨由少量的软骨细胞和大量的基质组成病因一、感染因子感染因子的某些成分与人体自身抗原通过分子模拟作用而导致自身免疫性的产生。二、遗传倾向目前认为RA的遗传基础与HLA-DR4相关。因为感染因子的致病抗原与HLA-DR4某些亚型的B链第三高变区的氨基酸排列顺序相同，即有共同表位（共同抗原决定簇）类风湿关节炎是免疫介导的炎症反应。发病机制Tcell→Bcell→浆cell→免疫球蛋白、类风湿因子血管内皮cell→前列腺素→滑膜炎症IL-1A、B型滑膜cell→胶原酶→软骨破坏坏骨cell→骨吸收→骨质疏松→骨破坏肝脏→合成急性期蛋白→CRP增高病理12RA的基本病理改变是慢性滑膜炎一、滑膜炎1.滑膜细胞层增生2.滑膜下层炎症细胞浸润3.微血管增生4.滑膜增厚形成绒毛状突起类风湿结节二、类风湿结节类风湿结节镜下分为三层：1.中心坏死区—纤维素样坏死组织2.细胞层—上皮样细胞在中心坏死区外侧，呈环形状排列3.包膜—由结缔组织构成，包绕细胞层，形成结节。三、血管炎：累及中小动（静）脉临床表现患病率为0.32~0.36%女性多发，女男之比为3：1高发年龄为30~50岁起病缓慢而隐袭前躯症状有低热、乏力、体重减轻关节表现 一.关节表现（一）晨僵：病变的关节在清晨时出现的僵硬感1.见与95%的RA患者2.晨僵持续时间较长，常大于60分钟3.晨僵持续的时间与关节炎症程度正相关4.晨僵是本病活动期指标之一关节足痛与霜压痛（二欢）.关节其痛与历压痛受累扬关节祖及其租周围售组织电的炎艰症和倘关节滚错位螺引起竹疼痛瓦。1.部位—常见期部位举为腕喇，掌吗指险、近端指构间关胜节.其次博为为招膝、恢踝悉、胁肘等关静节2.性质—钝痛次，持趣续性针。3.远端予指间餐关节夜很少疮受累4.疼痛桑的关夏节常恰伴有路压痛关节水肿（三俩）关包节肿由关翅节腔炊积液竞或关崇节周捏围组紫织炎员症及邻增厚道的滑摔膜所迫致1.近端贵指间叨关节请梭形州肿胀2.尺骨福茎突娃肿胀3.腕关排节肿朗胀，滋可以员是最筑早出疼现的体征4.肿胀焦的关迷节多时呈对帆称性关节裂畸形（四愉）关比节畸摘形由关脆节的颈半脱所位及查关节姜周围拢的肌耻腱、丹韧带凶受损距所致1.尺侧幼偏斜2.天鹅便颈样湖畸形3.屈曲蝇畸形续（纽睁扣样养畸形忙）4.拇指样（拇野趾）笨“翘析指（弊趾）搜畸形缠”特殊库关节概受累吧的表终现（五凭）屠特殊俭关节俯受累锄的表欧现1.颞颌炸关节2.肩、待髋关吹节（六秀）关词节功颤能障丑碍关节答肿痛挂及结或构破宫坏均立可导这致关铃节功毕能障窗碍类风同湿关草节炎探的特叹点：腊主要播累及奖小关劫节尤窄其是妨手关雷节的乔对称女性多朋关节歌炎。关节聚外表辽现二、坟关节蹦外表渐现（一乡丰）类蜡风湿苏结节1.最常葬见易劝受摩猎擦的羊部分煎，如怕肘鹰嘴突巾附近2.直径落大小功不等.数毫搜米到兰数厘3.质地如较硬.无压开痛4.类风眨湿结道节的滚存在.提示浑本病左的活贪动。类风卫湿血框管炎（二按）类矛风湿虑血管胳炎主要死累及麦中小使动（初静）旱脉。沙管壁佩有淋库巴细另胞浸要润纤气维素惊沉着绞，内亭膜增估生而刮导致纪血管丹腔狭探窄堵哲塞1.雷诺炎现象2.甲床界下点喊状出搁血3.指端宽皮疹4.巩膜屈炎5.下肢奔溃病肺受阻累（三孩）肺畜受累1.肺间侍质纤邮维化逮，最界常见2.胸膜著炎3.肺渐帜进性遵坏死望性结塞节4.类风坐湿尘庆肺（Ca售pl潮ansy冒nd乌ro俊me），患有RA的煤骂矿工浆人出炸现的重肺部兔阴影。湖也可药见于猾纺织璃女工咐等易戴出现尘肺敏等行舰业的山工人况。神经创系统（四浸）神饰经系品统腕管壶综合傻征：者腕关脾节受洒累时挖，腕旁横韧悼带肿税胀压括迫了呼正中颤神经芝，出千现手炸橈侧牺的三犬个半归手指贴的麻娱木和维疼痛奸。轻芽叩腕辨正中拴部位榨时，兔引起渴上述白症状思，称帽为Ti献ne熟l（丁尼盏尔）扁征。血液逆系统（五药）血壳液系呢统Fe义lf体y（费尔纱蒂）呼综合醉征：随约1%的RA患者孝，出虫现脾梳大（锯有时董呈巨可脾）弟和中仿性粒狮细胞半减少莫时称Fe铺lf掩y综合沫征，看可伴伸有血输小板穴减少烛。（六廊）干勿燥综倡合征RA患者蝇约30粱~4段0%出现寒干燥赞综合切征，让为继康发性摔干燥手综合猜征，沿是外损分泌虹腺（誉泪腺美，腮慨腺，雨舌下零腺、角颌下帝腺）宏炎症表。表遗现有呈口干坛，眼屑干，眉可有届腮腺施肿大赴。经眼钥科及键口腔题科相爹关检赶查，午确诊晕为干优燥性弃角结字膜炎登和口研干燥容征。最后秩经唇孤粘膜友活检告、唾绵液腺EC类T及抗SS必A和抗SS纳B抗体龄等检秘查，葱诊断他为干除燥综皇合征膏。其他酒脏器探受累（七拨）其捉他脏礼器受送累如心彼脏血分管炎紧可引姨起冠权心病沫，肾熔脏受抓累少屠见。此若出盯现蛋携白尿较、管畏型尿云及肾狡功损拒害时前，首嫂先要典考虑糊抗风霞湿药好物所脉致。实验仙室检秋查和降其他宣检查一、安血常悔规1.可有恼轻中祖度贫幸血2.活动句期患虚者血仆小板神可增狸高3.合并Fe礼lt底y综合派征时勇白细挠胞特冤别是幅中性粒细御胞减摊少二、替血沉壳常增傅快，绑是本被病活卖动性销指标沃之一三、C反应验蛋白算增高车，是希本病迅活动攻性指杜标之一四、患类风直湿因总子（RF）1.命名由抗人砖或动庭物免停疫球村蛋白Ig悼G分子Fc片段男的特土异抗门原决砍定簇建的抗此体2.生产绵部位.由外负周血找和滑染膜液劲中的B淋巴细胞朵产生3.生化汉学特目点爸分朽子量10悔0万隔，沉庄降系壮数为19比S.4.检测滩方法—乳胶珠凝集废试验5.正常守值：Ig伐M-体RF仔≤1：16若≥1：32，为颠阳性RF阳性摇的临怒床意走义1.同7对0%的RA患者2.其他距风湿蠢疾病通如SL冈E.染SS等3.某些储感染.如肺肥结核.亚急堆性细很菌性痰心内膜炎4.肝脏自病，蚀如慢宅性肝众炎，妇肝硬扒化等5.血液福病，屡如多符发性准骨髓恐瘤等6.约5%的正伤常人遵也可妻能出押现低倾滴度抹的RF。免疫顽复合腥物和德补体五、巨免疫店复合躁物和状补体1.依7捎0%的RA患者北中可室检测宾出免贪疫复合物2.活动兄期或银急性宇期时怨血清犹补体胜升高3.在合声并Fe桶lf糊y综合慈征或嗓血管付炎时妥补体可秆降低关节午滑液六、昏关节尼滑液RA时关绪节滑格液量堤可增从多，爱其中陈白细废胞数虫量明餐显增纯多，录达20毅00逃~7诱50解00窜×怜109%.以中栏性细唱胞为责主七、铅类风贴湿结软节活护检无典饱型的岔病理猴改变税有助孤与RA的诊下断关节X线检忍查七.关节X线检接查对RA的诊赴断，防分期径等均场有重现要意花义。常拍欲摄手晓及腕慈关节X线片墓，X线分赏期：Ⅰ期奴关节洒端骨表质疏纹松Ⅱ期携关节签间隙明变窄Ⅲ期闲关节嘉面出概现虫乐蚀样枪破坏求性改榨变Ⅳ期党晚期发出思现关探节半偏脱位选和强既直诊断美国酸风湿磁病学筒院19饿87年诊种断标金准（7项中邮符合4项）1.晨僵过持续湾至少1小时期，病妈程至肥少6周2.有3个或3个以默上的能关节伞肿，电至少6周3.腕，郊掌指遗，近哭指关事节肿宵，至翻少6周4.对称粱性关扣节肿票，至比少6周5.有皮益下结侍节6.手X线改柔变，尖至少沫有骨友质疏她松和慎关节间俭隙狭庄窄7.类风堆湿因蠢子阳芽性鉴别压诊断1.强直兼性脊弱柱炎2.牛皮尤癣性蚀关节府炎3.骨性踏关节忽炎4.系统脚性红加斑狼终疮5.风湿叹性关现节炎治疗治疗获本病召的目卖的1.减轻师患者僻症状海，如滑关节去肿痛韵，晨厕僵等2.控制翅疾病狡进展姜，防关止或府减少墨关节丧骨质的破拢坏3.促进币关节遣修复故强唐调早违期诊敲断，泊早期蹲治疗一般灰治疗则，如痛急性封期卧落床休也息，胜减少诵病变暴关节活学动等药物先治疗二、紫药物孤治疗（一谈）非膨甾体歉类抗寄炎药违（NS策AI圆D）1.作用诞机理本：抑市制环睁氧化尊酶，猜则花递生四序烯酸不能佣转变妥为前控列腺狮素，辆炎症椒介质叶减少2.给药令方法辉，双捏氯酚厘酸钠篇（扶揭他林伶）25粥mg楼,日三漆次3.副作硬用①.胃肠坦道反例应②.肾毒劝性③.血液配系统挡损害慢性嫂作用纹抗风感湿药二.慢作还用抗毯风湿迫药与非风甾体思类抗据炎药蹲相比藏，此弟类药奇物起筐效时叙间较罗长，妹故名有。此牢类药低可能尿控制懂病情菜进展满，又交称为炒改变洽病情楼药（DMA醒RD）其中惹部分去属于榴免疫饲抑制胞剂。津常用翻药如贷下：1.甲氨承喋呤⑴.作用皆机理按，抑绩制二忌氢叶史酸还龙原酶恶，干龟扰了核晓苷酸窗生成唱，阻崭断了DN甘A和RN黎A的合成，类尚能呈抑制I渴L-甲1和I爹L-卧6等细轻胞因愿子的释放⑵.给药俯方法驾，7.旨5~何15周mg每周孤一次宇顿服⑶.副作料用①.肝脏验损害②.胃肠复道反捐映③.骨髓避抑制旱用药且期间疲每1~写2周检责测一抛次血常创规和辱肝功2.柳氮依磺吡梦啶⑴.作用惰机理嘱：口旨服后坡分解岛为5-氨基脾水杨恰酸和胜磺胺吡省啶。腰前者风具有隶非甾茂体类务抗炎药作茫用。均此外增还可探使循播环中挖活化的淋林巴细振胞减惨少，犯抑制招了免恼疫反应。⑵.给药烧方法1.利0g，日2次口隐服⑶.副作痕用：①.胃肠伐道反合应②.肝脏盗损害.③.血细倍胞减故少磺吸胺类蜘药物过敏罗患者跨禁用3.抗疟痛药⑴.作用啊机理备：忌抑制嚷抗原颗递呈疲细胞室的递呈功竹能并侮抑制I莫L-玩1释放⑵.给药拣方法恨羟氯吗喹，0.塔2g，1~队2次/日口腹服⑶.副作则用浇最严训重的唱副作袜用是师视网盈膜损害故商用药荐期间偶每半芝年检灾查一寺次眼总底4.金制眉剂⑴.作用节机理员抑膝制单膊核细厘胞分嫩泌I狠L-难1.⑵.给药扇方法金诺窄芬（悉瑞得喝）3m洗g日2次口笋服⑶.副作后用①.胃肠膏道反乱应②.血液乳系统劳损伤③.肾毒趋性因金塞制剂龄起效之慢（3~淹9月）济故临角床上拆已较正少应隙用