医务科运用PDCA循环提高危急值管理合格率品管圈成果汇报

提高危急值管理合格率急急可危圈医务科QCC成果汇报圈名投票数排名结果万众医心圈42笃行圈34方圆圈42救急圈25速效圈25急急可危圈61规范圈34二、圈名与圈徽圈徽圈徽呼应圈名，由表示危急提醒的警示灯和橄榄圈两个元素构成。警示灯,象征着表示患者正处于有生命危险的危急状态，像警示灯一样提醒着我们要迅速采取措施保障患者生命安全。警灯常亮，我们不断加强危急值管理、完善危急值报告流程制度的坚持也绝不懈怠。

橄榄圈,象征着医疗与安全，是我们想通过危急值管理实现的最终目标。而每个圈员都好比一片片橄榄叶，集思广益，围绕着危急值管理这一条主心骨共同努力。评价项目主题可行性迫切性圈能力上级政策总分顺位选定提案人提高危急值管理合格率5335161

√提高病历书写质量3333124提高手术三方安全核查合格率3533142提高术前风险评估单合格率3333124三、主题选定

选题理由

危急值是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于有生命危险的状态，此时若临床医生能及时给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，甚至是危及生命。同时，危急值报告制度的严格执行是“三甲”核心条款之一，合格率高低也反映了职能科室的管理水平。因此，对于危急值的有效管理十分重要而迫切，提高危急值管理合格率对于提高我院急重症抢救水平和医疗质量有重要意义。

目前我院危急值管理不甚完善，7月份危急值管理合格率约为57%，存在较大医疗安全隐患，未能满足三甲要求，提高危急值合格率迫在眉睫。活动项目时间进度负责人

月

项目

周次7月8月9月10月11月12月12341

2

3

4

1234123412341234主题拟定

计划书拟定

现状把握

目标设定

解析

对策拟定与申报

对策实施与检讨

效果确认

标准化

检讨与改进

成果总结

四、活动计划衡量指标危急值管理合格是指临床科室登记，医生及时处理和病程记录记载，三者缺一为不合格。不合格情况包括无处理无记录、无处理有记录、有处理无记录。

合格率=有登记有处理有记录例数/总例数五、现状把握总例数合格数合格率18910857.14%7月危急值管理合格情况7月份危急值管理不合格情况存在问题例数比例累计百分比无记录5354.64%54.64%无登记3334.02%88.66%无处理1111.34%100%改善前无形效果改善前柏拉图根据80/20法则，改善重点为“无记录”和“无登记”。目标值=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力=57.14%+（1-57.14%）×88.66%×40%=72.34%六、目标设定

“危急值”管理不规范原因分析医生定义不清检验人员护理人员人未发现危急值科室管理遗漏报告遗漏记录登记本存放点不固定没有通知医生没有规范流程遗漏记录重视不足处理不及时处理后没写病历记录判断技能缺乏环定义不全培训考核不足质控不力整改不到位医务科管理监管力度不足未处罚危急值定义不全不明确，尚缺影像学危急值定义法信息系统未识别物信息系统不能通过网络给予临床明显提示

报告流程不清晰七、解析危急值管理不合格主要原因圈选分布要因频数百分比累计百分比危急值定义不全2530.86%30.86%报告流程不清晰1619.75%50.61%监管力度不足1518.52%69.13%医护人员重视不足1012.35%81.48%信息系统未识别89.88%91.36%医生未被通知78.64%100%

存在问题

真因

解决对策总分判定实施负责人对策编号危急值报告制度执行不到位危急值项目不全不明确重新修订我院各医技科室危急值项目表（新增放射影像、超声、心电图、病理科科室危急值项目）34√对策一通过OA系统下发新增检查科室危急值项目表，组织院内危急值相关内容的培训。32√对策一报告流程不清晰拟定危急值报告流程图，按步骤及时报告登记处理34√对策二明确危急值报告的关键环节，在规定时间内完成相应步骤。32√对策二安装信息化网络系统，自动提醒各科室危急值信息30×危急值报告监管力度不足医务科专人每月到医技临床科室抽查科室，比对医技、临床科室危急值登记本，查看电子病历了解科室登记、医师及时处理以及病程记录情况，统计临床科室的合格率。34√对策三按危急值管理进行相应奖罚措施28×院中层会议上反馈，每季度医疗质量通报反馈，督促有关科室进行整改。32√对策三医生护士危急值处理报告重视不足各科室内部考核医务人员危急值项目表以及报告流程图。34√对策四加强责任心培训，医技、临床科室及时报告、处理危急值。26×危急值登记本要易放易拿，存放位置固定。32√对策四要求每位医护人员都要以PDCA模式及时评价自己的每一项工作，做好自我整改。32√对策四八、拟定对策对策一对策名称重新修订各科室各类危急值项目要因危急值定义不全不清晰改善前：危急值定义不够完善对策内容：1.重新修订我院各科室危急值的分类和定义。8月15日医务科下发《关于修订医技科室危急值报告的通知》，8月18日进行危急值管理培训。2.组织危急值相关知识培训，包括各科室的危急值界定，危急值的报告制度和流程。3.组织考核各科室人员对该科室危急值相关信息的熟悉程度。对策实施：负责人：实施时间：2014.8.15-8.31实施地点：相关临床医技科室对策处理：1.经效果确认为有效对策2.列入标准化内容3.加大科室考核力度

对策效果确认：8月危急值管理合格率60.6%比7月57.14%高于3.46%九、实施对策PDAC对策二对策名称修订危急值报告的报告时限和流程图要因缺乏规范顺畅报告流程改善前：缺乏规范顺畅报告流程对策内容：1.明确危急值报告的关键环节，在规定时间内完成相应步骤。2.按照制定出的危急值报告流程图的步骤按时报告登记处理。对策实施：负责人：实施时间：2014.9.1-9.30实施地点：相关临床医技科室对策处理：1.经效果确认为有效对策2.列入标准化内容3.危急值流程图应要求附在危急值登记本上

对策效果确认：9月危急值管理合格率65.12%比8月60.6%高4.52%PDAC对策三对策名称加强医务人员责任心，提高自身要求要因医生护士对危急值报告处理重视不足改善前：出现遗漏记录和没有报告处理危急值对策内容：1.要求每位医护人员都要以PDCA模式及时评价自己的每一项工作，做好自我整改。2.各科室内部考核医务人员危急值项目表以及报告流程图。3.危急值登记本要易放易拿，存放位置固定。对策实施：负责人：实施时间：2014.10.1-10.31实施地点：相关临床医技科室对策处理：1.经效果确认为有效对策2.纳入日常管理

对策效果确认：10月危急值管理合格率67.59%比9月65.12%高2.47%PDAC对策四对策名称医务科和各科室加大监管力度要因临床医务人员危急值管理意识不强，职能部门监管力度不足改善前：危急值报告监管力度不足对策内容：1.医务科专人每月到医技临床科室抽查科室，比对医技、临床科室危急值登记本，查看电子病历了解科室登记、医师及时处理以及病程记录情况，统计临床科室的合格率2.各科室内部加强危急值报告制度的培训学习，培养较强的责任感和危机意识。3.院中层会议上反馈，每季度医疗质量通报反馈，督促有关科室进行整改。对策实施：负责人：实施时间：2014.11.1-11.30实施地点：相关临床医技科室对策处理：1.经效果确认为有效对策2.列入标准3.针对危急值管理情况，奖惩相关科室

对策效果确认：11月危急值管理合格率72.95%比10月67.59%高5.36%PDAC改善后的合格率72.72%高于目标值72.34%

目标达成率=（改善后数据—改善前数据）/(目标值—改善前数据）=（72.72%—57.14%）/(72.34%—57.14%）=102.5%

进步率=（改善后数据—改善前数据）/改善前数据=（72.72%—57.14%）/57.14%=27.27%十、效果确认有形效果改善前（7月）改善后(12月）

由下图可见，不合格总数由7月的97例下降到12月的30例，降幅约69%。有形效果确认无形效果确认改善前后对比项目活动前总分平均活动后总分平均活动成长圈员向心性2433241.0↑个人积极性263.25364.51.25↑责任与荣誉283.5344.251.75↑QCC方法运用283.5344.250.75↑圈长管理能力263.253240.75↑十一、标准化二医技科室危急值的项目标准化

下发《关于修订医技科室危急值报告的通知》三医务科对危急值的质控管理模式标准化1.医务科专人每月到医技临床科室抽查科室，比对医技、临床科室危急值登记本，查看电子病历了解科室登记、医师及时处理以及病程记录情况，统计临床科室的合格率2.院中层会议上反馈，每季度医疗质量通报反馈，督促有关科室进行整改。一危急值报告流程图标准化

项目

优点

缺点

改善方向主题选定切合实际工作，有很重要的实际意义选题审议较慢平日工作中多留心记录，发掘问题。计划拟定分阶段，每个阶段有相应的圈员负责，提高了圈员的积极性计划与实际执行不是完全符合应拟定更具实际执行力的问题，以便于解决现状把