四川大学华西医院-meta分析

系统(xìtǒng)评价、Meta-分析方法提要

及结果解释

四川大学华西医院(yīyuàn)神经内科中国循证医学/Cochrane中心第一页，共五十五页。编辑课件一、系统(xìtǒng)评价Meta-分析的概念与作用(一)系统评价(píngjià)的概念(二)学习系统评价的意义

第二页，共五十五页。编辑课件(一)概念：

1、什么(shénme)是系统评价？

称Systematicreview(SR)

“Asummaryofthemedicalliteraturethatusesexplicitmethodstoperformathoroughliteraturesearchandcriticalappraisalofindividualstudiesandthatusesappropriatestatisticaltechniquestocombinethesevalidstudies.”

--DavidSackett等2000第三页，共五十五页。编辑课件

什么(shénme)是系统评价？全面收集全世界所有有关研究

对所有纳入的研究逐个进行严格评价联合所有研究结果进行综合分析和评价

必要时进行Meta-分析(一种定量(dìngliàng)合成的统计方法)得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据第四页，共五十五页。编辑课件2、什么(shénme)是Meta-分析？1.广义：系统评价的一种类型(目前普遍采用的定义)

“Asystematicreviewthatusesquantitativemethodstosummarizetheresults”

--DavidSackett等2000

用定量的统计学方法分析、综合、概括(gàikuò)各研究结果的一种系统评价(定量系统评价)。

Meta-分析是一种系统评价，而系统评价可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。

2.狭义：一种定量合成的统计分析方法第五页，共五十五页。编辑课件3、什么(shénme)是Cochrane系统评价？

是Cochrane协作网协作者在Cochrane统一工作手册指导下完成(wánchéng)的系统评价，其结果发表在Cochrane图书馆(TheCochraneLibrary光盘和因特网)上。

第六页，共五十五页。编辑课件Cochrane系统(xìtǒng)评价的特点特点 Cochrane系统评价 一般系统评价资料收集(shōují) 较全面 不一定全面质量控制措施 较完善 不一定完善方法学 较规范 不一定规范不断更新 是 否反馈意见及修正 及时 不一定及时第七页，共五十五页。编辑课件目前经常交叉使用(shǐyòng)的名词

1)Systematicreview系统评价

(日趋规范的用法)2)Meta-分析(fēnxī)（荟萃分析(fēnxī)、汇总分析(fēnxī)）

3)Overview

4)Systematicoverview5)Poolingproject第八页，共五十五页。编辑课件(二)学习系统(xìtǒng)评价方法的意义有助于：会做系统评价(píngjià)/Meta-分析会看懂和使用系统评价/Meta-分析结果会鉴别证据和研究结果的真伪及可靠性会设计临床试验会做卫生技术评估(HTA)第九页，共五十五页。编辑课件(二)学习(xuéxí)系统评价方法的意义经验：参加临床试验系统评价/Meta-分析自己更好地设计并实施临床试验卫生技术评估(HTA)卒中前瞻性登记，队列(duìliè)研究卒中指南制定第十页，共五十五页。编辑课件

Cochrane系统评价完成(wánchéng)过程选题及在专业评价组注册题目完成研究方案(Protocol)送专业评价组编辑部审批修改接受(jiēshòu)和发表完成全文送专业评价组编辑部审批修改接受和发表随时更新

第十一页，共五十五页。编辑课件Cochrane系统(xìtǒng)评价的指导思想以病人为中心(当今世界潮流)

帮助临床决策，解决(jiějué)病人的问题

采用与病人密切相关的判效指标

Patientoriented/Patientcenteredoutcome

以实践者(医生、政府决策者)为主要使用者复杂问题简单化、科学语言白话化第十二页，共五十五页。编辑课件做系统(xìtǒng)评价的要点研究设计(shèjì)：需临床专业知识及研究能力严格评价：需临床流行病学知识

统计分析：需统计学基础

结果解释：需临床专业及研究能力，客观，理性基本原则与原始临床试验的设计类似，原始试验以人为研究对象及单位，系统评价以单个的临床研究论文为研究对象及单位第十三页，共五十五页。编辑课件二、系统(xìtǒng)评价方法和步骤提出问题：临床重要并可行的问题背景和目的：国内外现状、研究问题的重要性纳入和排除临床研究的标准：范围适当制定资料收集策略：尽可能全面提取每个研究的资料：基线、方法学质量及结果评价每个临床研究的质量分析资料：统计处理、Meta-分析图表得出结果结果解释(jiěshì)（讨论）：证据的可靠性、临床意义、研究意义结论第十四页，共五十五页。编辑课件（一）收集临床(línchuánɡ)研究

(locatingstudies)根据计划书制定的检索策略进行检索尽可能地全面和系统注意包括发表(fābiǎo)和未发表(fābiǎo)的研究及以各种语言发表(fābiǎo)的研究第十五页，共五十五页。编辑课件（二）研究的选择(xuǎnzé)和纳入

(selectingstudies)根据纳入和排除标准选择合格的研究可分为三步实施：1根据题目(tímù)、摘要初筛，选出可能合格者2阅读全文，纳入肯定合格者3不肯定者继续收集资料，如与作者或药厂联系，补充资料第十六页，共五十五页。编辑课件RetrievefulltextExcludeNotsureIncludeExcludeIncludeExclude阅读标题(biāotí)和摘要排除(páichú)可能(kěnéng)符合纳入标准者对照纳入标准排除不肯定合格者纳入排除补充信息纳入收集临床试验阅读全文第十七页，共五十五页。编辑课件（三）单个试验质量评价(píngjià)要点1、是否描述了随机分组的方法？隐藏是否充分？根据(gēnjù)生日或住院号顺序分组不是真正的随机分组

2、盲法采用？治疗实施者、患者、疗效评价者

3、脱失、退出及失访情况，是否可进行意向处理分析?意向处理分析(ITT)：不论试验过程中病人是否依从所分配的治疗方案、是否退出或最后是否符合纳入标准，均根据最初分组时病人所在的组别进行结果分析，而不是根据后来实际所在的组别或将退出的病人排除第十八页，共五十五页。编辑课件（四）资料(zīliào)提取

设计(shèjì)资料提取表格提取的主要内容：一般资料(试验名称、作者、出处等)质量资料(隐藏、盲法、随访等)基线资料(年龄、性别、严重度、病程等)干预措施资料(治疗方法、剂量、疗程，对照措施等)结局资料(死亡、残废、事件数等)第十九页，共五十五页。编辑课件（五）资料(zīliào)分析定性分析：将纳入试验的情况进行描述

定量合成：当资料适当时采用(cǎiyòng)Meta-分析方法

系统评价不一定都要做Meta-分析，更重要的是全面系统收集证据及质量评价第二十页，共五十五页。编辑课件1、Meta-分析的统计方法(fāngfǎ)及选择（1）异质性检验：了解各研究结果合并的合理性无显著异质性：固定效应模型有显著异质性：随机效应模型或不合并结果（2）对各研究结果的统计量(RR，OR,WMD，SMD等)进行合并，计算其可信区间，判断有无统计学意义的差异分类资料(zīliào)：用RR、OR等连续性资料：用均数差(meandifference)（3）用森林图展示结果第二十一页，共五十五页。编辑课件（1）异质性检验(jiǎnyàn)及意义了解合并各单个研究的结果是否合理？理论上各单个研究结果应该是相同的-合并才合理实际上不可能完全相同（机遇的作用），但差异不应该有统计学的显著性如果各试验结果之间差异有显著性，应该了解原因进行相应处理(chǔlǐ)各试验治疗效果一致则支持这可能是真正的效果第二十二页，共五十五页。编辑课件异质性的识别(shíbié)1)、通过(tōngguò)图表各研究的可信区间重叠越多，同质性越好各研究的可信区间重叠越少，异质性越明显

不重叠者异质性有显著性差异

第二十三页，共五十五页。编辑课件第二十四页，共五十五页。编辑课件第二十五页，共五十五页。编辑课件

2)通过统计(tǒngjì)检验识别异质性同质性好时，Q值应该与自由度为K-1的2值（Chi-square）一致(K为研究的数目)，将2值作为(zuòwéi)Q值看Q（2）值越大提示异质性越大Q（2）值大于自由度(K-1)，提示存在异质性第二十六页，共五十五页。编辑课件第二十七页，共五十五页。编辑课件第二十八页，共五十五页。编辑课件异质性的处理(chǔlǐ)：解释：亚组分析、Meta-回归不进行结果的定量合并：只做定性的描述分析忽略：采用(cǎiyòng)固定相应模型(fixedeffectsmodel)说明原因：采用随机相应模型(randomeffectsmodel)第二十九页，共五十五页。编辑课件2、各研究(yánjiū)统计量的合并效应指标的选择：最好在Cochrane评价组指导下选择

（1）分类资料的Meta-分析：每个病人的结局只能是两种可能性之一，如生与死，痛或不痛，吸烟(xīyān)与不吸烟(xīyān)等怎样选择反应效果的统计量(OR，RR，RD)？取决于我们希望从综合的统计量中得到什么信息：从交流的意义上看？从效果指标间的一致性来看？从数学特性上来看？第三十页，共五十五页。编辑课件

分类资料效应(xiàoyìng)指标选择分类资料一般来说，可选择相对(xiāngduì)危险度(RR)如果事件发生率很低，OR与RR相似，可代替RROR和RR是相对指标，用于各单个试验结果的合并RD是绝对指标，适用于将研究结果用于临床实践时，NNT是结果的再表达,更易理解做系统评价时最好相对指标和绝对指标都用第三十一页，共五十五页。编辑课件（2）连续性资料(zīliào)的Meta-分析如血压、身高等资料

需正态分布

偏态分布，中位数等不适合所有试验的测量单位相同(xiānɡtónɡ)时选权重的均数差(WMD)各试验测量单位不同时选标准化的均数差(SMD)

方法学不及分类资料成熟第三十二页，共五十五页。编辑课件3、用Meta-分析(fēnxī)图(森林图)展示结果一条短横线代表一个试验结果的可信区间(CI)，越短结果越精确、越肯定

中线代表OR=1最下方的棱型符号代表所纳入试验的综合结果

短横线/棱型符号与中线接触或相交示差异无统计学意义。对不利结局(jiéjú)，短横线在中线左边示有效，在右边示无效，对有利结局(jiéjú)则相反。第三十三页，共五十五页。编辑课件可信区间(qūjiān)

(ConfidenceintervalCI)真值可能(kěnéng)存在的范围，反映结果的精确性

范围越宽，横线越长，说明样本量小，结论不精确可靠

范围越窄，横线越短，说明样本量大，结论较精确可靠第三十四页，共五十五页。编辑课件第三十五页，共五十五页。35编辑课件第三十六页，共五十五页。编辑课件

六、结果(jiēguǒ)解释(讨论)对同样的结果不同作者可能有不同解释，容易误导(wùdǎo)

亚组分析发表偏倚敏感性分析其他第三十七页，共五十五页。编辑课件（一）亚组分析：对结果(jiēguǒ)异质性的解释当各研究(yánjiū)间结果的异质性有统计学意义时：可进行亚组分析，了解是否某亚组病人(老年或青年组)，或某剂量更有效

进行Meta-回归，了解某因素是否与治疗效果有关

应事先在计划书中确定那些因素可能造成异质性，并将进行亚组分析若事后亚组分析则应说明：其结果最多只是假说的产生，甚至这种假说的产生也是危险的还要考虑这种异质性是否科学合理（机遇1/20）第三十八页，共五十五页。编辑课件

（二）发表(fābiǎo)偏倚当结果阳性并有统计学意义时，应解释结果是否受发表偏倚的影响

阳性结果文章比阴性结果文章容易发表

小样本试验(shìyàn)显示戏剧性结果时容易发表

对系统评价结果的影响：使其结果不真实，造成对临床实践的错误导向

不发表阴性结果是对病人不负责任

第三十九页，共五十五页。编辑课件发表(fābiǎo)偏倚的问题JohnsHopkins医院737个研究(yánjiū)的随访发现：投出发表的阳性结果研究数是阴性结果的研究的2.5倍

(Dickersin,JAMA,1992)

评价方法：漏斗图(FunnelPlots)分析发表偏倚失安全数(failsafenumber)：需多少个阴性试验能使结果逆转第四十页，共五十五页。编辑课件PublicationBias:UseofFunnelPlotsLogOddsRatioStreptokinaseformyocardialinfarctionPrecision第四十一页，共五十五页。编辑课件PublicationBias:UseofFunnelPlots第四十二页，共五十五页。编辑课件中外(zhōngwài)针灸试验对比阳性结果率：针灸试验：发达国家50-60%国内100%

非针灸试验：发达国家70% 国内 大于99%

原因：可能主要为发表偏倚“使用(shǐyòng)这些国家的资料进行系统评价时要注意”第四十三页，共五十五页。编辑课件急性(jíxìng)缺血性卒中临床试验对比国外多是阴性(yīnxìng)结果

国内多是阳性结果(95%)第四十四页，共五十五页。编辑课件发表偏倚(piānyǐ)的可能原因杂志不愿发表阴性结果作者(zuòzhě)不愿发表阴性结果药厂不愿发表阴性结果疗效判断指标的某些选择易于出现阳性结果，发表机会增多第四十五页，共五十五页。编辑课件Cochrane系统评价对发表偏倚(piānyǐ)的措施全面收集发表与未发表的研究报告全面登记即将进行的临床试验并跟踪得出阳性结果时：检验是否存在发表偏倚的可能，如漏斗图，失安全(ānquán)数在论文讨论中说明发表偏倚的可能性和影响第四十六页，共五十五页。编辑课件

（三）敏感性分析(fēnxī)了解结果的稳定性和可靠性排除某些研究或资料后进行再分析，看结果是否会发生改变所有的系统评价(píngjià)都涉及主观的判断敏感性分析试图发现这些主观判断的变化怎样影响系统评价的结论第四十七页，共五十五页。编辑课件

敏感性分析(fēnxī)举例排除某些可疑的资料

排除较低质量的研究排除小样本研究排除特殊的占主导地位的大样本研究某些系统评价组有一套要求进行敏感性分析(fēnxī)的清单第四十八页，共五十五页。编辑课件（四）结果解释的其他(qítā)内容(讨论)也要在讨论中说明：

纳入(nàrù)研究的质量：该系统评价的局限性结果的维度：

1、证据强度：级别、质量和精确性(CI)2、效果的大小(幅度)结果的机制、生物学合理性，其他证据：生物的、剂量反应等研究的证据第四十九页，共五十五页。编辑课件

结果(jiēguǒ)解释的其他内容(讨论)应用性：

对临床实践的意义：结果是否(shìfǒu)能帮助指导一般的决策或特异情况下的决策？

对临床研究的意义：重视说明结果的不肯定性(如果存在)，指出进一步研究的方向第五十页，共五十五页。编辑课件

注意

一个系统评价不一定非要包括Meta-分析(fēnxī)

如果缺乏相关的或可靠的资料，或研究之间有显著的异质性时，Meta-分析就不可能进行一个结论合理而真