婴幼儿CPAP呼吸机

在早产儿应用(yìngyòng)CPAP或PEEP工作原理以及何时(héshí)开始应用?第一页，共七十六页。编辑课件CPAP就是通过面罩(miànzhào)或鼻塞持续给气道一个较低的压力PEEP

是机械(jīxiè)通气时提供的呼气末正压两者具有(jùyǒu)相同的作用

–扩张气道并增加肺容量第二页，共七十六页。编辑课件早产儿肺部的问题(wèntí)肺顺应性较差气道阻力增加肺容量(róngliàng)较小肺不张存在肺损伤氧合不良呼吸功增加解决之道:开放气道和肺维持气道和肺的开放,直到好转CPAP/PEEP可以达到(dádào)最好的效果第三页，共七十六页。编辑课件解决之道:开放气道和肺维持气道和肺的开放,直到好转CPAP/PEEP可以达到(dádào)最好的效果第四页，共七十六页。编辑课件1971年,GeorgeGregory在美国SanFrancisco首次(shǒucì)将CPAP应用于新生儿第五页，共七十六页。编辑课件TreatmentofidiopathicRDSwithCPAP

Gregoryetal.NEJM197120例930-

3800g的新生儿应用了CPAP18例通过ETT，2例通过密闭的头罩

10例有呼吸暂停和紫绀，10例有低氧生后30min

-41hr开始应用CPAP，FiO291%CPAP开始为8cmH20，增加至15cmH2O应用CPAP以后所有患儿的PaO2都上升16例(80%)存活，并且7例(70%)<1500g存活原本(yuánběn)期望的总体存活率仅25%第六页，共七十六页。编辑课件最初(zuìchū)CPAP仅在生后很多小时才开始应用于已经发展为显著RDS的较大的新生儿现在CPAP应用于:生后立即开始，以帮助肺部充气扩张用于RDS患儿用于治疗呼吸暂停(zàntínɡ)可用于任何原因引起的呼吸窘迫第七页，共七十六页。编辑课件在澳大利亚和新西兰仅用CPAP进行呼吸(hūxī)支持的新生儿数量胎龄第八页，共七十六页。我们(wǒmen)为什么喜欢用CPAP?第九页，共七十六页。编辑课件有助于建立并维持肺容量改善氧合-

增加了肺内气体交换的面积保存表面活性物质的功能–防止再次肺不张降低上、下气道的阻力改善肺顺应性减慢呼吸频率并使之规则(guīzé)减少呼吸暂停减少肺损伤和炎症减少能量消耗减少机械通气的需求CPAP

能做到所有(suǒyǒu)我们想做的事!第十页，共七十六页。编辑课件机械通气(tōngqì)有什么不对吗?气体被推进肺内，而不是吸进的ETT直接跨过喉部，可能降低了FRC气流的阻力增加损伤气道和肺泡增加感染患儿无法控制呼吸/血气的变化医生不知道

何时(héshí)开始，

怎么样预防损伤,怎样撤机,或何时停用仅在呼吸暂停或CPAP失败时进行机械通气!第十一页，共七十六页。编辑课件CPAP和PEEP改善(gǎishàn)肺容量第十二页，共七十六页。编辑课件PEEP,PIP&Ti对机械(jīxiè)通气早产儿FRC的作用Thomeetal.EurJPediatr1998;157:831PIP20PEEP5Ti0.3,Te0.6↑Ti↓Ti↑PIPDecreasingPEEP10例机械(jīxiè)通气早产儿，26周，785g，

日龄19dFRC通过SF6测量第十三页，共七十六页。编辑课件Mulrooneyetal.AmJCritCareMed2004171488-493第十四页，共七十六页。编辑课件CPAP/PEEP应用(yìngyòng)于产时复苏第十五页，共七十六页。编辑课件用不同PEEP水平对非常早产(zǎochǎn)的羊进行复苏可以改善氧合Probynetal,PediatricResearch2003Minutes04812PEEPBirth第十六页，共七十六页。编辑课件想象一下生命(shēngmìng)的第一次呼吸使用日本SPring-8同步加速器，可以(kěyǐ)提供明亮的,单色的,高能量的X-片第十七页，共七十六页。编辑课件27d的新生兔接受(jiēshòu)机械通气，PIP35&PEEP0cmH2O第十八页，共七十六页。编辑课件27d的新生兔接受机械(jīxiè)通气，PIP35&PEEP5cmH2O第十九页，共七十六页。编辑课件出生(chūshēng)时持续的肺部充气和PEEP第二十页，共七十六页。编辑课件机械通气的早产(zǎochǎn)兔肺部容量发生变化，通过体积描记进行测量

存在PEEP时(A、B)，FRC很快建立没有PEEP就不能建立FRC(C、D)tePasPediatrRes65:537–541,200920secinflation+PEEPPEEPNoPEEP20secinflationnoPEEP持续(chíxù)充气+PEEP

20s的效果第二十一页，共七十六页。编辑课件生后最初7min，给机械通气的早产(zǎochǎn)兔+/-5cmH2OPEEP,+/-35cmH2O的肺扩张压20s后FRC的变化1st7mintePasPediatrRes65:537–541,2009第二十二页，共七十六页。编辑课件在35cmH2O的扩张(kuòzhāng)压下，使90%的肺充满气体所需时间是14.0(4.1)*s*Mean(SD)第二十三页，共七十六页。编辑课件出生(chūshēng)时应用面罩

CPAP第二十四页，共七十六页。编辑课件应该选择(xuǎnzé)哪种CPAP装置?第二十五页，共七十六页。编辑课件曾经(céngjīng)使用的装置第二十六页，共七十六页。编辑课件ArgyleHudsonInfantFlowdriver剪短的ETTDuotubeNasalmask应该使用哪种装置?F&Psnorkel第二十七页，共七十六页。编辑课件结论：早期RDS：短的双侧鼻塞较鼻咽管更有效减少再次插管：短的双侧鼻塞较单侧更有效哪种装置是最有效的仍需进一步确认

还需要(xūyào)关于远期结局的研究CochraneReview2003

早产儿不同(bùtónɡ)NCPAP装置的比较第二十八页，共七十六页。编辑课件怎样(zěnyàng)来提供CPAP？短的双侧鼻塞(bísāi)第二十九页，共七十六页。编辑课件应该应用(yìngyòng)哪种压力生成装置?还没有单纯比较(bǐjiào)压力生成装置的研究置于水面(shuǐmiàn)下的“呼气”管“呼气阻力”呼吸机PEEP阀第三十页，共七十六页。编辑课件5cmwater空气(kōngqì)/氧气流量至少6L/min

气体(qìtǐ)尽可能加温/湿化插入(chārù)单侧/双侧鼻塞水封瓶“气泡式”NCPAP系统Wide低阻力管道，尽可能短管道末端固定于水面下，其深度

=CPAP的压力第三十一页，共七十六页。编辑课件气泡式CPAP用于早产(zǎochǎn)羊的研究早产羊应用带囊ETT下的CPAP比较气泡式和气管插管呼吸机CPAP气泡式-轻度(qīnɡdù)↑pH,PaO2

以及↓PaCO2气泡较多的潮气量和分钟通气量有所增加Pillowetal.AmJRespCritCareMed2007:176;63-69第三十二页，共七十六页。编辑课件拔管后应该(yīnggāi)用CPAP吗?第三十三页，共七十六页。编辑课件CPAP=>5cmH2O0.49(0.37,0.66)

1.09(0.69,1.73)CPAP<5cmH2O早产儿拔管后NCPAP和头罩(tóuzhào)的比较DavisPG,Henderson-SmartDJ第三十四页，共七十六页。编辑课件应该用怎样的CPAP压力(yālì)水平?第三十五页，共七十六页。编辑课件不知道！大多数用5–6cmH2ORDS早期：为了使较硬的，含较多液体且充气不良的肺得到扩张并维持FRC。一开始可能需要较高的压力

我们新生羊复苏的资料显示8cmH2O的PEEP改善AaDO2的效果优于4cmH2ORDS晚期(wǎnqī)：Gregory等使用“较高”CPAP压力某些新生儿可能需要10或12cmH2OPEEP恐惧症!太低可能比太高更不好呼吸暂停：可能需要5cmH2O左右第三十六页，共七十六页。编辑课件000044448888Beta米松固而苏Beta米松+固而苏对照AaDO2BadGoodMean(sem)第三十七页，共七十六页。编辑课件

InfantFlowDriver压力(yālì)分别设置为

0,2,4,6,8cmH2O时的效果IntensivecareMed2001:27;1782-1787CPAP第三十八页，共七十六页。编辑课件怎样知道何时需要(xūyào)调整CPAP压力?仅靠临床征象–研究很少观察呻吟/胸壁凹陷-如果很明显？需要更高压力需要多少氧?-高FiO2

?需要更高压力胸片-颗粒(kēlì)影很明显

?需要更高压力可能需要的压力>5cmH2O第三十九页，共七十六页。编辑课件应该(yīnggāi)让患儿闭上嘴巴吗?第四十页，共七十六页。编辑课件510闭嘴闭嘴张嘴510

咽部压力CPAP压力0但是很多新生儿嘴巴(zuǐba)张开下CPAP效果也很好DePaoliArchDisChild2005;90:F79第四十一页，共七十六页。编辑课件鼻腔漏气是CPAP压力不能维持的主要原因要确保鼻塞(bísāi)的大小正好合适48例次纪录口鼻的漏气鼻腔的漏气下颌固定漏气量[L/min]median(range)3.2(0.4to10.5)2.9(0.3to10.5)3.5(0.3to11.5)ReberD,PSANZ2003第四十二页，共七十六页。编辑课件何时确定(quèdìng)CPAP支持失败?呼吸暂停呼吸衰竭=PaCO2

上升>60mmHg(pH<7.20)或FiO2

上升???60%但是在确定CPAP失败前先要检查：鼻塞在鼻腔里鼻塞的大小(dàxiǎo)是否合适鼻腔是否经过清洁试着让患儿俯卧位嘴巴是否关闭脖子轻度伸展试用更高的压力，10cmH2O或更高没有人压迫着患儿的胸部第四十三页，共七十六页。编辑课件何时(héshí)可以停用CPAP?患儿稳定没有呼吸暂停呼吸不是很累–吸凹/呼吸频率在护理过程中可以脱开CPAP一段时间FiO2<40%试着脱开CPAP并密切(mìqiè)观察如果病情恶化重新开始CPAP支持没有关于CPAP脱机与支持具体时间设定的证据第四十四页，共七十六页。编辑课件哪一种撤离NCPAP的方法比较好：降低CPAP压力(yālì)或延长脱机时间?

Singhetal2006<1500g的早产儿，CPAP5-6cmH2O，FiO2<30%随机分组，一组延长脱机时间，另一组降低(jiàngdī)支持压力然后停用延长脱机时间N=67降低支持压力后停止N=62撤机时间(周)2.0(1.34-2.66)0.4(0.0–0.86)36周时用氧11%23%第四十五页，共七十六页。编辑课件CPAP和呼吸(hūxī)暂停第四十六页，共七十六页。编辑课件CPAP减少(jiǎnshǎo)阻塞性呼吸暂停

Miller.JPediatr198514例频繁(pínfán)呼吸暂停和心动过缓的患儿CPAP减少>=5sec的混合性和阻塞性呼吸暂停(P<0.01&<0.03)发作>=5sec的中枢性呼吸暂停不受CPAP的影响

不论(bùlùn)是否出现呼吸暂停，TcPO2

上升11mm猜测CPAP通过减轻上气道的阻塞来减少早产儿的呼吸暂停第四十七页，共七十六页。编辑课件CPAP应用下喉部开放情况与未使用(shǐyòng)时的比较

不用CPAP 用CPAP宽度/长度(chángdù)比值mean&CV

0.61(11.8)

0.74(15.6)GaonetalArchDisChild1999第四十八页，共七十六页。编辑课件对表面活性物质(wùzhì)的保护作用第四十九页，共七十六页。编辑课件机械通气对气道内表面活性物质转移(zhuǎnyí)的影响

FaridyetalJApplPhysiol1966对大鼠肺进行机械通气机械通气3hr后，分离气管和支气管，并用生理盐水灌洗

测定生理盐水灌洗液的表面张力和卵磷脂含量结果(jiēguǒ)提示机械通气机械通气促进气道内表面活性物质的转移，应用PEEP可以防止机械通气的这一作用第五十页，共七十六页。编辑课件CPAP能用于较大(jiàodà)的婴儿吗?第五十一页，共七十六页。编辑课件在澳大利亚非三级医疗中心(zhōngxīn)CPAP或头罩用于>30周新生儿的RCT研究

Buckmasteretal.

Pediatrics2007;120;509-518RCT研究，300例>30周的RDS患儿:Hudson鼻塞，气泡式CPAP头罩吸氧(常规治疗)主要结果-“向上级医院转运或治疗失败”次要(cìyào)结果-包括死亡，住院时间，氧疗时间，治疗费用，和其他发病率第五十二页，共七十六页。编辑课件Buckmaster的RCT研究(yánjiū)的结果第五十三页，共七十六页。编辑课件NICU内呼吸支持方式的不同能否解释(jiěshì)CLD上的差异?

VanMarter.Pediatrics2000,105,1194-1201

比较ColumbiaNY和Boston的2家医院(yīyuàn)1991-1993年间<1501g的新生儿

Boston Columbia 100 34136w仍用氧 22% 4%机械(jīxiè)通气 75% 27%表面活性物质 45% 10%“NICU住院儿发生CLD的危险性和早期机械通气的决定有关”第五十四页，共七十六页。编辑课件减少机械通气和再次(zàicì)机械通气的需求第五十五页，共七十六页。编辑课件对于所有很小的早产儿我们都应该从出生时就开始(kāishǐ)应用CPAP或机械通气吗?26weeks670g1stday第五十六页，共七十六页。编辑课件对VLBW最小限度的治疗(zhìliáo)

Jacobsenetal.ActaPaed1993对生后早期(zǎoqī)应用6cmH2O

NCPAP+茶碱(1987)和以前的(1985)IPPV或CPAP进行比较<1501g&33周的早产儿

生后2hr内接受IPPV的百分比从70%降至13%在一开始就用CPAP的早产儿中,23%需要机械通气IPPV>7d的比例从75%降至36%(p=0.0001)2-4度IVH的比例从49%降至25%(p=0.01)生存率，气胸或28天仍用氧的比例没有差异第五十七页，共七十六页。编辑课件VLBW的早期(zǎoqī)CPAP治疗

KamperetalActaPaed1993前瞻性研究，<1501g的VLBW

所有VLBW接受CPAP，压力最高达10cmH2O 24-25 26-27 28-29 30-31 32-33机械(jīxiè)通气比例 75% 17% 27% 23% 0%“出生就开始预防性应用NCPAP，可能对大部分胎龄>25周的VLBW都有效”

第五十八页，共七十六页。编辑课件出生(chūshēng)时应用CPAP的RCT研究第五十九页，共七十六页。编辑课件207例<33周的早产儿产前就进行随机分组：Neopuff–通过鼻导管进行，充气10s后改为5–6cmH2O的CPAP，

嘴巴(zuǐba)和另一侧鼻孔密封。必要时重复进行Ambu面罩皮囊–重复进行肺部充气，仅在进入NICU后应用CPAP如果在100%纯氧下呼吸仍不好就开始上述治疗如果没有改善就气管插管，机械通气一项极早产儿产房(chǎnfánɡ)内呼吸支持的RCT

ArjantePas,Pediatrics

inpress

第六十页，共七十六页。编辑课件结果(jiēguǒ)10s充气+CPAP面罩皮囊通气P值体重1311(403)1290(392)产房内插管17%36%<0.00172hr内插管37%51%<0.001机械通气天数2.7(0.5–10)4.3(0.5–20)=0.01中重度BPD9%19%<0.001ArjantePas,Pediatrics

inpress出生时“长时间充气”+CPAP的效果优于面罩(miànzhào)皮囊通气第六十一页，共七十六页。编辑课件CPAP或气管(qìguǎn)插管的COIN试验胎龄25-28周，有自主(zìzhǔ)呼吸，生后5分钟需要呼吸支持的早产儿随机接受：双侧鼻塞CPAP，8cmH2O气管插管机械通气CPAP失败=PaCO2>60mmHg或FiO2>0.6或呼吸暂停Morleyetal.NEJM2008第六十二页，共七十六页。编辑课件COIN结果(jiēguǒ)气管插管CPAPN303307胎龄26.9(1.0)26.9(1.0)产前/产后皮质激素94%94%剖宫产69%66%最初5天机械通气100%46%P<0.00128天仍用O2

或已死亡65%54%OR0.63(0.46–0.87)表面活性物质治疗77%38%P<0.0136周仍用O2或已死亡39%34%OR0.80(0.58–1.12)36周时的死亡率5.9%6.5%P=1.01机械通气天数43P<0.01气胸3%9%P<0.001第六十三页，共七十六页。编辑课件一些次要(cìyào)结果Median第六十四页，共七十六页。编辑课件25-28周能自主呼吸的早产儿生后就能接受CPAP治疗，他们中的半数不需要机械通气或表面活性物质

CPAP组除了气漏略有增加外，其他临床结局(jiéjú)好于机械通气组，或相似结论(jiélùn)第六十五页，共七十六页。编辑课件RojasetalandtheColumbianNeonatalResearchNetworkPediatrics2009;123;137-142CPAP治疗的早产儿不进行机械通气并很早期给予(jǐyǔ)表面活性物质:一项RCT研究第六十六页，共七十六页。编辑课件方法(fāngfǎ)270–316周，生后15-60分钟，需要吸氧且呼吸功增加

需要6cmH2O的nCPAP，且FiO21.0来维持SpO288-92%随机接受：CPAP+表面活性物质或

单一(dānyī)的CPAPCPAP+表面活性物质组：Survanta2剂，间隔2min，每剂后皮囊加压通气1min拔管，回到6cmH2O的nCPAP所有早产儿接受nCPAP治疗时都给予氨茶碱

第六十七页，共七十六页。编辑课件机械通气指标=FiO20.75才能维持SpO2>80%且已持续30min，或PaCO265mmHg且pH7.22接受表面活性物质(wùzhì)治疗性应用，除了FiO2<0.30CPAP+表面活性物质组不能拔管的