一例晚期乳腺癌患者的用药分析

一例晚期(wǎnqī)乳腺癌患者的

用药分析第一页，共三十五页。编辑课件基本(jīběn)信息王XX，女，46岁，住院时间：主诉：发现右乳肿大3月，加重伴中上腹胀一月。身高：159cm体重(tǐzhòng)：75kgBSA：1.83m2诊断：乳腺癌右乳cT3N3M1(肝、颈部、锁骨、纵膈淋巴结)IV期

ECOG2分第二页，共三十五页。2编辑课件现病史：患者3月前无意发现右乳肿大，伴红肿，皮温升高，夜间较白天稍缓解，未予以重视。近1月，患者感右乳肿胀较前明显加重，伴有中上腹腹胀。2014-11-26查乳腺B超示：双乳小叶增生，右乳实质性不均(bùjūn)质肿块伴钙化(Ca可能)，右乳皮肤增厚，右侧腋下见数个肿大淋巴结，右侧颈部近甲状腺见淋巴结结构。血检：Hb90g/L↓；Tb24.95umol/L↑；Db17.29umol/L↑；AST333IU/L↑；ALT87IU/L↑；r-GT994IU/L↑；AKP675IU/L↑；尿酸500umol/L↑。肿瘤标志物↑：CEA94.20ng/ml；CA125475.4U/ml；CA19992.2U/ml；CA50106.6U/ml；CA153>240U/ml。EKG：窦性心动过速。PET-CT：右乳内不规则团块影，代谢增高，恶性首先考虑；肝脏多发转移；右侧颈部、锁骨区、腋窝及纵膈淋巴结转移；右侧胸腔积液、腹盆腔积液。2014-11-27行右乳穿刺活检术，术后病理尚未回复。既往史、个人史等无殊。基本(jīběn)信息第三页，共三十五页。3编辑课件查体:皮肤及巩膜轻度黄染，右侧(yòucè)乳房明显肿胀，乳头无凹陷，无溢液。可触及右乳一10*8cm左右肿块，质硬，边界清，活动度差，肿块表面皮肤水肿。皮温较左侧皮肤升高。内上象限轻压痛。左乳表面尚正常，无红肿、无破溃，无浅表静脉曲张。橘皮征(-)。辅检：血常规：(2014-12-2)WBC9.3×10^9/L,

RBC4.36×10^12/L,血红蛋白94g/L↓,红细胞压积30.60%↓,平均红细胞体积70.2fL↓,平均血红蛋白量21.6pg↓,平均血红蛋白浓度307g/L↓,红细胞分布宽度CV23.50%↑,PLT262×10^9/L,网织红细胞1.76%↑,

CRP14.83mg/L↑.基本(jīběn)信息第四页，共三十五页。4编辑课件肝肾(ɡānshèn)功能：TB45umol/L↑,DB35umol/L↑,IBIL10umol/L,白蛋白34g/L↓,ALT

102U/L↑,AST

379U/L↑,γ-GT1127U/L↑,LDH1012U/L↑,胆汁酸31umol/L↑.肿瘤标志物：AFP3.59ug/L,CEA89.82ug/L↑,CA125463.40U/ml↑,CA15-3>300.00U/ml↑.病理：右乳浸润性乳腺癌；免疫组化ER(+),PR(-),Ki67(30%阳性)，C-erBb2(3+)。其他：凝血酶时间23.2S↑,D-二聚体2100.00ug/L↑,尿蛋白质(1＋);ECG:窦性心动过速,ST-T改变。基本(jīběn)信息第五页，共三十五页。5编辑课件治疗(zhìliáo)日志（d2）鉴于患者现肝功能明显异常，暂缓病因治疗。现主要针对：1.中上腹胀、肝功能异常：肝占位，肝脏包块肝包膜紧张导致可能性大；另少量腹腔(fùqiāng)积液不排除。予腹部B超。治疗予腺苷蛋氨酸、异甘草酸镁保肝，兰索拉唑护胃。

2.轻度贫血-小细胞低色素型：不排除为缺铁性贫血，查铁相关指标明确。3.体力状况弱：予康艾、参麦益气扶正及极化液等营养支持治疗。第六页，共三十五页。6编辑课件辅检：

血(2014-12-5)：铁蛋白236.00ug/L，叶酸(yèsuān)13.08,nmol/L,VB121476.00pmol/L↑,铁5.70μmol/L↓,总铁结和力61.0,umol/L,铁饱和度9.3%↓。

超声：可见游离无回声区，内透声佳，较深处位于下腹部，深约63mm。肝占位：转移性Ca可能，腹腔积液。治疗1.化疗：多西他赛120mg静滴d1+曲妥珠单抗440mg(首剂)，每21天为一周期。2.纠正贫血：蔗糖铁注射液100mg静滴3.保肝同前治疗(zhìliáo)日志（d5）第七页，共三十五页。7编辑课件主诉：诉稍有腹胀，食欲欠佳(qiànjiā)。辅检：血(2014-12-8)白细胞10.8×10^9/L↑,中性粒细胞%94.7%↑,红细胞4.04×10^12/,血红蛋白87g/L↓,红细胞压积28.50%↓,平均红细胞体积70.5,fL↓,平均血红蛋白量21.5pg↓,平均血红蛋白浓度305g/L↓,红细胞分布宽度CV22.80%↑,血小板165×10^9/L,超敏C反应蛋白21.58mg/L↑。TB60umol/L↑,DB43umol/L↑,ALT126U/L↑,AST

761U/L↑,γ-GT762U/L↑,LDH2751U/L↑,尿酸983umol/L↑,白蛋白32g/L↓。治疗：加用多烯磷脂酰胆碱保肝、碳酸氢钠碱化尿液、补充白蛋白。治疗(zhìliáo)日志（d8）第八页，共三十五页。8编辑课件主诉：患者诉腹胀较前缓解(huǎnjiě)，今日用蔗糖铁后出现开始出现全身四肢及躯干散在皮疹，伴瘙痒。查体：生命体征平稳，全身四肢及躯干散在皮疹，呈荨麻疹表现，成片，红色，按之可褪。辅检：血(2014-12-12)白细胞6.7×10^9/L,红细胞3.54×10^12/L↓,血红蛋白79g/L↓,红细胞压积25.90%↓,平均红细胞体积73.2fL↓,血小板207×10^9/L,TB26umol/L↑,DB18umol/L↑,ILBL8umol/L,总蛋白59g/L↓,白蛋白30g/L↓,ALT

60U/L↑,AST

270U/L↑,γ-GT

799U/L↑,LDH857U/L↑,尿酸470umol/L↑,肌酐43umol/L↓。治疗：1.抗过敏：地塞米松2.5mg静推+氯雷他定10mgpoqd2.肝功较前好转，提示前期治疗有效。继观。治疗(zhìliáo)日志（d12）第九页，共三十五页。9编辑课件诉腹胀明显减轻，全身(quánshēn)皮疹消退。辅检：血(2014-12-17)WBC5.9×10^9/L,

RBC3.86×10^12/,Hb90g/L,

PLT233×10^9/L；TB24umol/L,DB15umol/L↑,IBIL9umol/L,ALT

38U/L,AST

71U/L↑,γ-GT473U/L↑,LDH431U/L↑。治疗：予以明日出院。治疗(zhìliáo)日志（d17）第十页，共三十五页。10编辑课件问题(wèntí)：1.该患者(huànzhě)的化疗方案是否合理？2.该患者贫血治疗是否合理？第十一页，共三十五页。11编辑课件该患者的化疗方案是否(shìfǒu)合理？

（多西他赛120mg静滴d1+曲妥珠单抗440mg，每21天为一周期）

问题(wèntí)一：

第十二页，共三十五页。12编辑课件该患者：IV期，肝转移，黄疸(huángdǎn)，腹水，ECOG2分有化疗适应症第十三页，共三十五页。13编辑课件化疗(huàliáo)方案的选择一推荐的首选化疗方案包括单药化疗或联合化疗。特点：联合-肿瘤迅速缩小或症状迅速缓解，毒性较大(jiàodà)单药-耐受性和生活质量好

第十四页，共三十五页。14编辑课件常用的单药化疗(huàliáo)方案蒽环类-多柔比星紫杉类-紫杉醇、多西他赛抗代谢类-卡培他滨化疗方案(fāngàn)的选择二第十五页，共三十五页。15编辑课件多西他赛与紫杉醇的作用(zuòyòng)机理微管水平(shuǐpíng)上作用机制微管(wēiɡuǎn)蛋白微管紫杉类抑制解聚促进聚合紫杉类的作用机理：促进微管蛋白聚合，抑制解聚第十六页，共三十五页。编辑课件多西他赛与紫杉醇的结构特征D：烷氧基P：苯甲酰苯基(běnjī)D：羟基P：乙酰基多西他赛的取代基团空间位阻小极性基团亲水性强，与微管蛋白的亲和力是紫杉醇的2倍相同点：紫杉类特征(tèzhēng)结构

4，5位：含O四环结构不同点：第十七页，共三十五页。编辑课件辅料(fǔliào)及致敏性紫杉醇：紫杉醇、聚氧乙基代蓖麻油、无水乙醇

多西他赛（多帕菲）：多西他赛、吐温80、无水乙醇

紫杉醇：稳定性，水溶性差，由于使用聚氧乙基代蓖麻油，与某些静脉输入设备(shèbèi)不相容，易导致过敏反应第十八页，共三十五页。编辑课件靶向药物HER-2阳性(yángxìng)-推荐曲妥珠单抗化疗(huàliáo)方案的选择三第十九页，共三十五页。19编辑课件信号传导至细胞核细胞核接合部酪氨酸激酶活性部分细胞浆细胞膜生长因子（配体）癌基因活化细胞分裂

HER2受体跨膜二聚体的信号传导(chuándǎo)途径第二十页，共三十五页。编辑课件结论(jiélùn)本例患者：IV期，肝转移，黄疸(huángdǎn)，腹水，ECOG2分有化疗(huàliáo)适应症常用的单药化疗方案蒽环类-多柔比星紫杉类-紫杉醇、多西他赛考虑耐受性与生活质量单药化疗多西他赛有效性、安全性心脏毒性曲妥珠单抗HER-2阳性本例化疗方案合理！！！第二十一页，共三十五页。21编辑课件该患者贫血(pínxuè)治疗是否合理？（蔗糖铁100mg+0.9%NaCl250mlivgtt一周2次）

问题(wèntí)二：第二十二页，共三十五页。22编辑课件肿瘤(zhǒngliú)相关性贫血概述肿瘤相关性贫血（CancerRelatedAnemia,CRA）肿瘤患者在其疾病的发展过程(guòchéng)中以及治疗过程(guòchéng)中发生的贫血第二十三页，共三十五页。23编辑课件CRA分类(fēnlèi)-病因第二十四页，共三十五页。24编辑课件表3肿瘤相关性贫血(pínxuè)的分类贫血(pínxuè)类型概述鉴别(jiànbié)诊断小细胞性贫血正常细胞性贫血大细胞性贫血红细胞平均体积（MCV）减小（MCV<80fl），红细胞（RBCs）体积变小MCV正常（MCV:80-100fl）,红细胞体积正常MCV增大（MCV>100fl）,红细胞体积变大缺铁性贫血慢性疾病性贫血轻型地中海贫血铁粒幼红细胞性贫血慢性疾病性贫血溶血性贫血再生障碍性贫血肾衰竭维生素B12缺乏叶酸缺乏骨髓细胞生成障碍综合症慢性疾病性贫血溶血性贫血CRA分类-形态学第二十五页，共三十五页。编辑课件肿瘤贫血严重(yánzhòng)程度分级：109.5986.5636.58级别(jíbié)NCI（Hbg/dL）WHO（Hbg/dL）中国(zhōnɡɡuó)（Hbg/dL）[4]0级（正常）1级（轻度）2级（中度）3级（重度）4级（极重度）<6.5<6.5<3.06.5~7.96.5~7.93.1~6.08.0~10.08.0~9.46.1~9.010.0~正常值*9.1~正常值*正常值*≥11正常值*9.5~10.9注：*男性>12g/dL，女性>11g/dLCRA分类-严重程度第二十六页，共三十五页。编辑课件CRA诊疗(zhěnliáo)思路一第二十七页，共三十五页。编辑课件CRA诊疗(zhěnliáo)思路二第二十八页，共三十五页。编辑课件CRA诊疗(zhěnliáo)思路三第二十九页，共三十五页。编辑课件功能性铁缺乏症的

治疗判断(pànduàn)以及选择铁蛋白236（﹤800）ug/L，铁饱和度9.3（﹤20）%↓，铁5.70μmol/L↓，总铁结和力61.0umol/L。第三十页，共三十五页。编辑课件铁剂的选择(xuǎnzé)一般轻度(qīnɡdù)缺铁性贫血每周1次给予静脉铁100mg，Hb上升至正常一般需2周左右；重度可每周1次给予静脉铁100mg，共用4周，如Hb上升20g，可再连续给药，直至缺铁性贫血及状态恢复。在给予静脉铁之前应先做皮试，必须在医护人员监护下完成。优点缺点代表药物口服铁剂使用方便服药后仅有10%被吸收，胃肠道刺激较重硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁静脉铁剂吸收快、起效快、无肠道刺激需要注射蔗糖铁、右旋糖苷铁、葡萄糖酸铁指南(zhǐnán)推荐静脉铁剂用于CRA！！！第三十一页，共三十五页。31编辑课件蔗糖铁右旋糖酐铁葡萄糖酸铁分子量（kd）43.316538起效速度（SF上升）1-2天7-14天