冠心病-稳定型心绞痛

稳定型心绞痛Stableanginapectoris大医精诚医生集团冯红军第一页，共七十九页。编辑课件目录一、冠心病定义、病因(bìngyīn)及其机制二、稳定型心绞痛诊断(zhěnduàn)

4123三、中医学对冠心病的理解(lǐjiě)四、稳定型心绞痛的康复治疗第二页，共七十九页。编辑课件冠心病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞(zǔsè)，和（或）冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheatdisease，CHD），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease，IHD）.一、概念(gàiniàn)

第三页，共七十九页。编辑课件二、危险(wēixiǎn)因素（一）不可干预的因素年龄：>40岁，49岁以后进展较快青壮年、儿童尸检中有发现性别：男性(nánxìng)、绝经后女性遗传：早发动脉粥样硬化疾病的家族史（男<55岁，女<65岁）第四页，共七十九页。编辑课件二、危险(wēixiǎn)因素（二）可干预的因素（理化因素）高血压：患病率是血压正常者3-4倍血脂异常：TC／LDL-C↑、HDL-C↓糖尿病：等危症，弥漫(mímàn)多支病变肥胖：BMI，腰臀比代谢综合征：肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常同时(tóngshí)存在，是本病的重要危险因素第五页，共七十九页。编辑课件二、危险(wēixiǎn)因素（三）可干预的因素（生活方式）吸烟：患病率和死亡率高2-6倍，包括被动抽烟饮食：高饱和脂肪、高胆固醇、高热量职业：体力活动(huódòng)过少A型性格：性急、竞争性强第六页，共七十九页。编辑课件二、危险(wēixiǎn)因素（四）新发现其他(qítā)危险因素：同型半胱氨酸（H型高血压）胰岛素抵抗纤维蛋白原、凝血因子异常病毒、衣原体感染第七页，共七十九页。编辑课件三、发病(fābìng)机制脂质浸润学说血栓(xuèshuān)形成学说平滑肌细胞克隆学说内皮损伤反应学说第八页，共七十九页。编辑课件三、发病(fābìng)机制

不稳定斑块的破裂(pòliè)和血栓形成是冠心病的基础第九页，共七十九页。编辑课件冠心病心肌梗死心绞痛隐匿型冠心病缺血性心肌病猝死STEMINSTEMI不稳定心绞痛稳定型心绞痛四、冠心病临床(línchuánɡ)分类慢性(mànxìng)心肌缺血综合征急性(jíxìng)冠脉综合征（ACS）第十页，共七十九页。编辑课件中层(zhōngcéng)管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块稳定性心绞痛破裂(pòliè)出血非闭塞性血栓(xuèshuān)（白色血栓(xuèshuān)））ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)纤维帽中层ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)闭塞性血栓（红色血栓）急性冠脉综合征第十一页，共七十九页。编辑课件心绞痛（anginapectoris）主要(zhǔyào)分为：稳定型（stableanginapectoris）不稳定型（unstableanginapectoris）管腔脂核管腔脂核中层(zhōngcéng)纤维(xiānwéi)帽稳定性斑块易损斑块第十二页，共七十九页。编辑课件定义

是在冠状动脉狭窄的基础上，由于(yóuyú)心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征特点

阵发性的前胸压榨(yāzhà)性的疼痛或憋闷感觉6/29/202313稳定型心绞痛（StableAngina）第十三页，共七十九页。编辑课件

好发

男性

40岁以上(yǐshàng)冬春季节劳累情绪激动(jīdòng)饱食受寒阴雨天气急性循环衰竭诱发(yòufā)6/29/202314心绞痛（Anginapectoris）第十四页，共七十九页。编辑课件6/29/202315心绞痛（Anginapectoris）心为什么会痛?第十五页，共七十九页。编辑课件发病(fābìng)机制

心肌氧耗由心肌张力，收缩(shōusuō)强度和心率决定，

常用“心率×收缩压”作为估计心肌氧耗的指标

冠脉血流不能满足心肌(xīnjī)代谢需要，引起心肌缺血缺氧即产生心绞痛6/29/202316心绞痛（Anginapectoris）第十六页，共七十九页。编辑课件

正常情况下，冠状循环有很大的储备能力。剧烈体力活动时冠脉扩张，血流量可增加(zēngjiā)到休息时6～7倍，缺氧时血流量可增加4～5倍6/29/202317心绞痛（Anginapectoris）第十七页，共七十九页。编辑课件发病机制

动脉硬化致冠脉狭窄，血流量减少，对心肌供血量比较固定，如尚能应付心脏平时(píngshí)的需要，则休息时可无症状心肌血液供求矛盾加剧，心绞痛发生心绞痛（Anginapectoris）6/29/202318第十八页，共七十九页。编辑课件常见诱因—劳累情绪激动饱餐

寒冷(hánlěng)刺激急性循环衰竭基本病因—冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)粥样硬化

心肌(xīnjī)血液的“求”增加

心肌血液的“供”减少

供求之间矛盾加深导致心绞痛

第十九页，共七十九页。编辑课件心绞痛（Anginapectoris）6/29/2023201、2或3支动脉直径减少＞70%：分别为25%左右左主干狭窄：5～10%

无显著狭窄：15％（冠脉痉挛、冠脉微血管病变、儿茶酚胺分泌过多等）病理解剖第二十页，共七十九页。编辑课件临床表现：症状（发作(fāzuò)性胸痛的特点）

部位：

胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。性质：压迫，发闷或紧缩感。

诱因：常由劳累、激动、饱食、吸烟、寒冷、心动过速等诱发。

缓解：疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。心绞痛（Anginapectoris）6/29/202321第二十一页，共七十九页。编辑课件视诊：表情焦虑触诊：汗出，肢冷，交替(jiāotì)脉听诊：心率增快，血压升高第三或第四心音奔马律心尖区收缩期杂音（乳头肌缺血致二尖瓣关闭不全）第二心音逆分裂

心绞痛（Anginapectoris）

6/29/202322体征第二十二页，共七十九页。编辑课件心绞痛（Anginapectoris）

6/29/202323

心脏ｘ线检查无异常发现心影(xīnyǐnɡ)增大，肺充血等实验室和其他(qítā)检查第二十三页，共七十九页。编辑课件稳定型心绞痛（StableAngina）心电图检查：静息：半数可正常(zhèngcháng)，或有陈旧性心肌梗死表现,左心室肥厚,心律失常（传导阻滞,早搏等）发作：ST段压低，T波倒置心电图负荷试验第二十四页，共七十九页。编辑课件V4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平(shuǐpíng)型下移＞0.1mV稳定型心绞痛发作(fāzuò)时ECG第二十五页，共七十九页。编辑课件运动(yùndòng)心电图运动(yùndòng)前运动(yùndòng)中运动(yùndòng)后第二十六页，共七十九页。编辑课件心电图负荷试验(shìyàn)★运动负荷试验（exercisetest）运动方式：分级踏板或蹬车运动.★阳性标准：ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV持续2分钟★疼痛发作、室性心动过速、血压下降：停止运动★禁忌证：心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心衰、严重心律失常或急性疾病者。第二十七页，共七十九页。编辑课件动态(dòngtài)心电图：

稳定型心绞痛（StableAngina）心肌缺血心律失常第二十八页，共七十九页。编辑课件动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现(chūxiàn)时的心电图变化。3个“1”—ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min

第二十九页，共七十九页。编辑课件超声心动图检查：评价心室大小，左室局部和整体功能，除外瓣膜病和肥厚型心肌病。负荷(fùhè)超声检查：多巴酚丁胺负荷(fùhè)试验。心肌造影：稳定型心绞痛（StableAngina）第三十页，共七十九页。编辑课件放射性核素检查：

T1-心肌显象：兼作负荷试验(shìyàn)，灌注缺损见于心肌缺血区。核素心腔造影：可测定左室功能及显示室壁运动障碍。稳定型心绞痛（StableAngina）201第三十一页，共七十九页。编辑课件冠状动脉造影：

严重稳定型心绞痛（CCS3级）,药物不能控制症状

CCS1～2级,有心梗病史或低负荷状态下即有心肌缺血表现心绞痛伴束支传导阻滞，核素检查证实易诱发缺血者严重室性心律失常者曾行PCI或CABG再次发生中、重度心绞痛者因临床或特殊职业需要(xūyào)，需明确诊断者第三十二页，共七十九页。编辑课件第三十三页，共七十九页。编辑课件诊断

发作特点、体征、危险因素除外其他原因(yuányīn)实验室检查有助诊断稳定型心绞痛（StableAngina）第三十四页，共七十九页。编辑课件心绞痛的分级（CCSC）：

I级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。

II级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛，平地步行两个街区(jiēqū)以上或登一楼以上引发的心绞痛。

稳定型心绞痛（StableAngina）第三十五页，共七十九页。编辑课件稳定型心绞痛（StableAngina）心绞痛的分级(fēnjí)（CCSC）：III级：一般体力活动明显受限，步行(bùxíng)1～2个街区，登1楼引发心绞痛。IV级：一切体力活动都引起不适，静息可发生心绞痛。第三十六页，共七十九页。编辑课件鉴别(jiànbié)诊断：

心脏神经症急性心肌梗死肋间神经痛食管疾病稳定型心绞痛（StableAngina）第三十七页，共七十九页。编辑课件预后稳定型心绞痛（StableAngina）平均(píngjūn)年死亡率约为2～3%非致死(zhìsǐ)心梗发生率约2～3%

第三十八页，共七十九页。编辑课件中医(zhōngyī)

冠心病胸痹？

痹：痛“闭”闭阻不通之意，病机实质即各种病因所致心脉痹阻，而表现(biǎoxiàn)“不通则痛”胸：病位于(wèiyú)心胸，通常所指膻中周围，胸骨后气滞血瘀寒凝痰浊气阴两虚心肾阴虚心肾阳虚标实本虚第三十九页，共七十九页。编辑课件心血瘀阻证证机概要(gàiyào)：血行瘀滞，心脉不通。治法：活血化瘀，通脉止痛。例方：血府逐瘀汤加减。气滞心胸证证机概要：情志抑郁，气滞心胸，血脉不和治法：疏调气机，和血舒脉。例方：柴胡疏肝散加减。第四十页，共七十九页。编辑课件痰浊闭阻证证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞(zǔzhì)。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。例方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减阴寒凝心证证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气机痹阻，心阳不振。

3、治法：辛温散寒，宣通心阳。

4、例方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆散加减第四十一页，共七十九页。编辑课件气阴两虚证病机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞治法：益气养阴，活血通脉代表方：生脉散合人参养荣汤加减心肾阴虚证证机概要：心肾阴虚，心失所养，阴虚火旺，血脉不畅。治法：滋阴(zīyīn)清火，养心和络。例方：天王补心丹合炙甘草汤第四十二页，共七十九页。编辑课件心肾阳虚病机概要：阳气虚衰，心阳不振，命门火衰，血行瘀滞治法：温补阳气，振奋(zhènfèn)心阳。例方：参附汤合右归饮汤。第四十三页，共七十九页。编辑课件心脏康复(kāngfù)治疗第四十四页，共七十九页。编辑课件第四十五页，共七十九页。编辑课件心脏康复是治疗(zhìliáo)稳定性心绞痛患者的IA推荐美国(měiɡuó)IHD诊治指南(2012)1ESC稳定性冠心病诊治(zhěnzhì)指南(2013)2中国心脏康复专家共识(2013)31.FihnSD,etal.Circulation.2012Dec18;126(25):e354-4712.EurHeartJ.2014Sep1;35(33):2260-13.中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275第四十六页，共七十九页。编辑课件全面的心脏康复(kāngfù)治疗对稳定性心绞痛患者至关重要全面心脏(xīnzàng)康复中华医学会心血管病学分会等.中华(Zhōnghuá)心血管病杂志.2013;41(4):267-275第四十七页，共七十九页。编辑课件治疗稳定型心绞痛（StableAngina）第四十八页，共七十九页。编辑课件治疗(zhìliáo)原则改善(gǎishàn)冠状动脉的血供同时治疗动脉(dòngmài)粥样硬化降低心肌的耗氧第四十九页，共七十九页。编辑课件治疗(zhìliáo)目的：终止发作、预防心肌梗死和猝死一、发作时的治疗(zhìliáo)休息，去除诱因，立即停止活动第五十页，共七十九页。编辑课件药物(yàowù)治疗稳定型心绞痛（StableAngina）第五十一页，共七十九页。编辑课件药物治疗(zhìliáo)原则1、遵循指南建议给予规范化药物治疗；2、个体化选择用药方案；3、关注(guānzhù)药物的相互作用和不良反应；4、关注药物对运动耐量的影响；5、提高患者的服药依从性；6、发挥临床药师的作用。第五十二页，共七十九页。编辑课件冠心病治疗(zhìliáo)药物分为改善予后药物

--阿司匹林

--他汀类药物

--血管(xuèguǎn)紧张素转换酶抑制剂--B受体阻滞剂改善心绞痛药物--B受体阻滞剂

--钙通道阻滞剂

--硝酸酯类

--伊伐布雷定和心肌代谢药物曲美他嗪第五十三页，共七十九页。编辑课件发作(fāzuò)时治疗：

休息硝酸酯类药物：硝酸甘油0.3～0.6mg，含服消心痛5～10mg，含服稳定型心绞痛（StableAngina）第五十四页，共七十九页。编辑课件缓解期治疗：

1.治疗诱发(yòufā)心绞痛的伴随疾病:贫血、甲亢、发热、感染、心动过速、药物（异丙肾、苯丙胺、可卡因等）

2.控制动脉粥样硬化其他危险因素

稳定型心绞痛（StableAngina）第五十五页，共七十九页。编辑课件3.硝酸酯类：消心痛长效硝酸甘油单硝酸异山梨(shānlí)酯（无首过效应，每天二次，生物利用度几乎100%）稳定型心绞痛（StableAngina）缓解(huǎnjiě)期治疗：第五十六页，共七十九页。编辑课件

4.β受体阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔等

注意禁忌征，不宜(bùyí)突然停药

5.钙拮抗剂：二氢吡啶类（短、长效）恬尔心异搏定稳定型心绞痛（StableAngina）缓解(huǎnjiě)期治疗：第五十七页，共七十九页。编辑课件运动康复(kāngfù)和药物治疗是预防心绞痛发作

并提高运动耐量的重要途径运动(yùndòng)康复1药物(yàowù)治疗2预防心绞痛发作+提高运动耐量中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275SzwedH.CoronArteryDis.2004;17(suppl1):S17-S21第五十八页，共七十九页。编辑课件1．运动类型与运动训练(1)静力性运动(staticexercise)主要为等长收缩运动，生活中端、提、拉、举、抗、推、蹲等动作基本都属于静力性运动。高强度静力性运动时肌肉张力(zhānglì)高于血压，肢体血流暂时阻断，肌肉为无氧代谢，首先消耗肌肉的能量储备，待运动后再逐步恢复，所以静力性运动持续的时间较短。静力性运动训练有利于增加肌力，又称为力量训练(strengthtraining)，但对耐力和有氧运动能力无显著作用。运动(yùndòng)处方第五十九页，共七十九页。编辑课件(2)动力性运动(dynamicexercise)主要为等张收缩运动，生活中带有周期性重复的运动均属于此类，例如走、跑、游泳、骑车等。动力性运动时肌肉张力增加不显著，肢体血流量增加，肌肉主要为有氧代谢，因此又将动力性运动称为有氧运动(aerobicexercise)。动力性运动训练有利于增加肌肉耐力和心肺耐力，提高机体有氧代谢能力，但是(dànshì)对肌力无显著作用，又称为耐力训练endurancetraining)或有氧训练(aerobictraining)。运动(yùndòng)处方第六十页，共七十九页。编辑课件(3)抗阻运动(resistanceexercise)介于(jièyú)静力性与动力性运动之间。在实际生活中一般不存在绝对的静力性或动力性运动。多数日常活动的性质介于(jièyú)静力性和动力性运动之间。运动(yùndòng)处方第六十一页，共七十九页。编辑课件2023/6/29康复(kāngfù)62运动强度的表达(biǎodá)指标一VO2max%：心电运动实验中直接或间接计算。50%~70%VO2max作为运动处方适宜的强度范围。<70%VO2max，持续运动中乳酸不增高，血液中肾上腺素和去甲(qùjiǎ)肾上腺素保持在较低水平。>80%，则对老年人和患者危险性增加。<50%，则达不到训练效果。第六十二页，共七十九页。编辑课件2023/6/29康复(kāngfù)63最大吸氧量（VO2max

）最大吸氧量的平台VO2max是指在递增运动(yùndòng)中，VO2出现平台，不随运动负荷的递增而增加。第六十三页，共七十九页。编辑课件2023/6/29康复(kāngfù)64运动(yùndòng)强度的表达指标二心率：心率和运动强度之间存在线性关系，并易于检测(jiǎncè)，国际通用方法。运动中允许达到的心率称为心率。第六十四页，共七十九页。编辑课件2023/6/29康复(kāngfù)65耙心率(xīnlǜ)计算方法Jungman法：耙心率=180（170）-年龄（岁）缺点：未考虑原先心脏(xīnzàng)的功能状态Karvonen法耙心率=（最大心率-安静心率）×（60%~80%）＋安静心率两者均未考虑个体差异心电运动实验法：按症状限制性心电运动实验中停止运动时的最高心率的70%~85%。缺点：在实际工作中需要考虑药物的影响。第六十五页，共七十九页。编辑课件2023/6/29康复(kāngfù)66运动强度(qiángdù)的表达指标三代谢当量（METs）：由VO2max计算由心电运动实验(shíyàn)直接检测最大METs的60%~70%优点：用于指导日常生活活动。第六十六页，共七十九页。编辑课件2023/6/29康复(kāngfù)67心电运动(yùndòng)实验测定METsgradeSpeed(km/h)Slope(%)METs12345672.74.05.56.88.08.99.710121416182022571013161922第六十七页，共七十九页。编辑课件2023/6/29康复(kāngfù)68运动(yùndòng)持续时间运动训练时间运动时间太短，达不到训练效果运动时间太长，危险性增加在一定(yīdìng)范围内运动总量=时间×运动强度第六十八页，共七十九页。编辑课件2023/6/29康复(kāngfù)69运动(yùndòng)处方举例某男，50岁，陈旧性心肌梗死3个月，身高170cm，体重85kg。运动试验中Bruce方案(fāngàn)第三级时ST段下移0.1mV，心率150次/分，主观劳累计分17。最大代谢当量相当于10METS。第六十九页，共七十九页。编辑课件2023/6/29康复(kāngfù)70运动处方(chǔfāng)举例运动(yùndòng)总量：取700～2000kcal/周换算用MET（代谢当量）计算公式：热量=METSχ3.5χ体重（Kg）/200取1000kcal/周METS=667/周运动强度：靶强度为最大MET的40~85%选择最大METS（10METS）50%训练频率：3次/周667/3=222METS/次第七十页，共七十九页。编辑课件2023/6/29康复(kāngfù)71训练的时间及安排：强度训练30分钟：30χ5=150METS准备活动：慢速骑车（3.5METS）10分钟放松活动：慢交际舞（2.9METS）12分钟合计：220当量/次注意事项：衣着(yīzhuó)、主观感觉

运动(yùndòng)处方举例第七十