消化道出血诊疗规范与临床路径

消化道出血ICD-10编码：K92.210定义：消化道出血分为上消化道、下消化道出血。上消化道出血是指食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道及Treitz韧带以上的消化道出血，多为呕血和/或排柏油样黑便。下消化道出血是指十二指肠、空肠连接处以下Treitz韧带远端的小肠和大肠出血，大便色泽较鲜红或暗红或为果酱样便。病因：消化道出血病因较多，常见的是消化道局灶性病变所致，如食管炎、门脉高压所致食管下段静脉曲张破裂、食管贲门黏膜撕裂症、食管裂孔疝，胃炎、十二指肠炎、胃或十二指肠溃疡、肠套叠、肠息肉、梅克尔憩室、直肠肛管疾病等；其次是由各病原微生物引起的肠道感染(痢疾、肠伤寒、阿米巴痢疾等)所致；血液系统疾病、全身血管性疾病、严重肝病等均可导致消化道出血。入院标准（1）活动性出血，呕血、便血；（2）中-重度贫血；（3）原因不明消化道出血。诊断要点临床症状：呕血、便血、黑便等；判断出血部位及出血量；体征：伴或不伴腹部压痛、腹胀，伴或不伴贫血貌。辅助检查：根据可疑出血部位进行相关检查，如B超、胃镜、肠镜、胶囊内镜、小肠镜、同位素梅克尔憩室、消化道钡餐、血常规、大便常规、粪培养、凝血功能等。鉴别诊断上消化道出血性疾病的鉴别：（1）门脉高压所致食管下段静脉曲张破裂（2）食管贲门黏膜撕裂症（3）食管裂孔疝（4）胃炎、十二指肠炎（5）胃或十二指肠溃疡。下消化道出血性疾病的鉴别：（1）肠套叠（2）肠息肉（3）梅克尔憩室（4）肠血管畸形（5）肠伤寒（6）阿米巴痢疾（7）炎症性肠病（8）过敏性肠炎（9）肠重复畸形。引起消化道出血的全身性疾病的鉴别：（1）过敏性紫癜（2）血小板减少症（3）凝血功能异常（4）白血病（5）再生障碍型贫血（6）血友病（7）肝脏疾病等呕血的鉴别：除外口腔、鼻咽部出血被咽下后再从胃呕出，如牙龈炎，鼻衄等治疗措施基本治疗：卧床休息，保持呼吸道通畅，以防窒息。出血量大应放置胃管。对上腹部饱满、恶心、呕吐者应禁食，呕血停止后12小时可进冷或温的流质。对症治疗：①急救处理急性大出血伴休克者应立即进行监护，紧急补充容量、纠正酸碱失衡，若Hb<70g/L需输血治疗。②根据病情，可应用止血芳酸、止血敏、VitK1等止血剂。病因治疗：积极寻找病因，治疗原发病。胃管止血主要用于上消化道出血。①充分减压；②去甲肾上腺素胃管灌注2-3mg加生理盐水20ml注入胃管，30分钟观察病情，必要时4-6小时可重复使用；③食管、胃溃疡出血可注入制酸剂、粘膜保护剂等内镜治疗①内镜下止血（喷散止血药、血管钳钳夹等）；②结肠、直肠息肉在内镜下行电凝电切术；③胃-食道三腔管止血；食道胃底静脉曲张内镜下曲张静脉套扎、胃底硬化剂注射。剖腹探查有下列情况者，可考虑行剖腹探查：①呕血或黑便经内科保守治疗效果不佳，呕血或黑便次数增多，呕血转鲜红色，大便转暗红色伴肠鸣音亢进；②急性大量失血时，给予足够的血容量补充后，循环障碍仍未见改善或好转后又恶化；③经积极治疗，红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积继续下降；④急性出血时经快速补液和输血后，中心静脉压仍有波动；⑤在补液和排尿足够的情况下，血尿素氮持续上升。预后估计出血量及出血速度的估计：少量：无呕血或肉眼血便，胃液或大便OB阳性，出血量≤20ml；中量：间歇性或持续性呕血或/和便血（肉眼），不伴循环障碍；大量：一次出血量＞200ml，短期内呕血或排出大量鲜红或暗红色血，伴循环障碍或24小时内丧失循环血量的20～25%。出血部位的估计；既往是否有反复腹痛、反复便血或消化性溃疡史；有无血液系统疾病及肝脏疾病病史；呕血或便血量、血红蛋白含量、血压、心率等；正规治疗后消化道出血控制情况。预计住院天数：7-14天分级诊治指引病情稳定者（无活动性出血、无外科急腹症、生命体征稳定），消化科门诊治疗；门诊治疗病情无缓解，住消化科病房治疗；肠套叠、美克尔憩室、肠重复畸形等外科疾病所致消化道出血患儿，转外科治疗；活动性出血，生命体征不稳定者，转PICU治疗。时间住院第1天住院第2-5天住院第7天主要诊疗工作完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写评估出血量、出血部位、病因观察患者呕血、黑便和血便情况，观察周围循环衰竭表现上级医师查房完成上级医师查房记录观察患者呕血、黑便和血便情况、观察周围循环衰竭表现行胃镜或结肠镜检查，协助诊断观察有无内镜检查后并发症如穿孔向患儿及家属交代病情和检查的必要性及风险上级医师查房完成三级查房记录有无活动性出血向家长交代病情和预后重点医嘱长期医嘱：消化内科护理常规一级护理流质或暂禁食生命体征监测补液或输血治疗临时医嘱：血、尿、大便常规+潜血肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查其他检查（酌情）：腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI、胃镜、异位胃粘膜显像、肠镜长期医嘱：消化内科护理常规一级护理根据病情禁食或流质明确病因后对症支持治疗诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗或胃黏膜保护剂口服临时医嘱：□补液支持治疗长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食其他对症治疗临时医嘱：□复查大便常规+潜血□复查血常规主要护理工作协助患者及家属办理入院手续入院宣教静脉抽血基本生活和心理护理基本生活和心理护理病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名特殊危重指征（进出ICU标准）：失血性休克，如正规治疗Hb进行性下降、呕血或便血量增多、心率增快，血压不稳需转入ICU。感染性休克（穿孔、感染性腹膜炎）出现发热或体温不升，神志改变，尿量减少，四肢末梢凉，心率增快，血压不稳需转入ICU。无活动性出血表现，生命体征稳定可转入普通病房。会诊标准考虑外科疾病所致出血需请外科会诊；有休克表现需请PICU会诊。并发症及处理（1）急性出血时予禁食、抑制胃酸分泌、补液对症支持治疗；（2）伴有低血容量休克时予补充血容量；（3）持续活动性出血，内镜、血管造影检查等不能明确病因者需外科剖腹探查。病情告知要点（必须交待、告知的项目）为明确病因行相关检查的必要性和相应的风险；病情判断情况；治疗方案；可能出现的相关并发症。出院标准：病因明确，无活动性出血，生命体征平稳，恢复进食。出院指导饮食指导；按时服药，定期消化科门诊随访；出现出血、面色苍白需立即就诊。门急诊标准流程无活动性出血、生命体征平稳至门诊就诊；活动性出血、生命体征不稳至急诊内科就诊；内科就诊怀疑有外科疾病引起的出血可请外科急诊会诊。住院标准流程病情稳定，无外科病症者住消化科，若无床予重症留观观察；外科疾病引起消化道出血者住外科病房；生命体征不稳定者就地处理，同时请PICU会诊后，由绿色通道收入PICU。制定依据：国内外最新权威性指南+相关教材+临床经验（具体写明：近5年参考文献）；BalachandranB,SinghiS.Emergencymanagementoflowergastrointestinalbleedinchildren.IndianJPediatr.2013,80(3):219-25.RockeyDC.Occultandobscuregastrointestinalbleeding：causesandclinicalmanagement[J]．NatureReviewsGastroenterology＆Hepatology，2010，7(5)：265～79．OsmanD,DjibréM,DaSilvaD,Managementbytheintensivistofgastrointestinalbleedinginadultsandchildren.An