顺产产程的观察及处理

正常分娩定义与分类定义：妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩分类早产：28～36周末足月产：37周～41周末过期产：≧42周及以上本文档共41页；当前第1页；编辑于星期二\7点52分决定分娩的因素产力:将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量。包括：子宫收缩力（简称宫缩）腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）肛提肌收缩力本文档共41页；当前第2页；编辑于星期二\7点52分子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程特点为：节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈极性：宫底2倍强度于子宫下段缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失本文档共41页；当前第3页；编辑于星期二\7点52分子宫收缩力

本文档共41页；当前第4页；编辑于星期二\7点52分子宫收缩力子宫收缩力的极性：正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s速度向子宫下段扩散，约需15秒均匀协调地扩展整个子宫。本文档共41页；当前第5页；编辑于星期二\7点52分腹壁肌及膈肌收缩力：第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出肛提肌收缩力：第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出本文档共41页；当前第6页；编辑于星期二\7点52分产道：胎儿娩出的通道产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道（真骨盆）:骨盆入口平面;中骨盆平面;骨盆出口平面;骨盆轴与骨盆倾斜度.软产道两部分:子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道子宫下段形成;宫颈的变化;骨盆底、阴道和会阴的变化本文档共41页；当前第7页；编辑于星期二\7点52分胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形胎儿大小：决定分娩难易的重要因素之一胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门）本文档共41页；当前第8页；编辑于星期二\7点52分精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源产妇情绪改变→心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足→子宫收缩乏力，产程延长→产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化→胎儿窘迫耐心安慰，鼓励孕妇进食教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术开展陪伴分娩（Doula制度）本文档共41页；当前第9页；编辑于星期二\7点52分枕先露分娩机制衔接(engagement)下降(descent)俯屈(flexion)内旋转(internalrotation)仰伸(extention)复位(restitution)及外旋转(externalrotation)胎儿娩出本文档共41页；当前第10页；编辑于星期二\7点52分先兆临产假临产(falselabor)胎儿下降感（lightening）见红（show）本文档共41页；当前第11页；编辑于星期二\7点52分临产的诊断规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5~6分钟同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降本文档共41页；当前第12页；编辑于星期二\7点52分总产程及产程分期总产程（totalstageoflabor）即分娩全过程。第一产程(firststageoflabor)：宫颈扩张期。初产妇11～12小时，经产妇6～8小时。第二产程(secondstageoflabor)：胎儿娩出期。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。第三产程(thirdstageoflabor)：胎盘娩出期。不超过30分钟。本文档共41页；当前第13页；编辑于星期二\7点52分第一产程处理本文档共41页；当前第14页；编辑于星期二\7点52分第一产程观察及处理规律宫缩：产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”宫口扩张：临产后规律宫缩的结果胎头下降程度：决定能否经阴道分娩的重要观察项目胎膜破裂：羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时

本文档共41页；当前第15页；编辑于星期二\7点52分1：子宫收缩产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间，强度，注意子宫形状、压痛，及时发现先兆子宫破裂前驱症状。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标.（但因是仪器，会因一些因素影响其准确性）临产开始时30’’/5-6’强度较弱25-30mmHg随着产程进展，50-60’’/2-3’，强度增强40-60mmhg，宫口近开全时1’/1-2’，第二产程强度可达到100-150mmhg。本文档共41页；当前第16页；编辑于星期二\7点52分2：胎心

胎心监测是产程中极重要的观察指标:120-160次/分。潜伏期：1-2小时听取胎心一次并记录，每次听诊1分钟，在宫缩间歇期。活跃期：一次宫缩后，至少30分钟一次并记录。第二产程：10-15分钟一次并记录.对于有高危的孕妇或胎儿:使用持续胎心监护，第一产程15分钟记录一次，第二产程5分钟记录一次，有特殊情况随时记录。本文档共41页；当前第17页；编辑于星期二\7点52分3：宫口扩张及胎头下降宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）：潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时活跃期：宫口扩张3cm～10cm。需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期：加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟；最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时；减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟。本文档共41页；当前第18页；编辑于星期二\7点52分胎头下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度。五分法：坐骨棘水平为“0”，水平以上为“-”，水平以下为“+”。先露为+5时在阴道口可以看到胎头。潜伏期胎头下降不明显，活跃期胎头下降加快，平均0.86cm/h。本文档共41页；当前第19页；编辑于星期二\7点52分4：胎膜破裂立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间本文档共41页；当前第20页；编辑于星期二\7点52分

孕妇精神状态密切关系到宫缩和产程进展，助产士应耐心讲解分娩是生理过程，指导掌握有效的呼吸技术和躯体放松技术，开展家庭式产房，允许家人丈夫或有经验的人员陪伴分娩（Doula制度），精神上的鼓励、心理上的安慰、体力上的支持,消除其紧张焦虑情绪，取得孕妇信任，使之与助产士密切合作，以便能顺利安全度过分娩全过程。5：精神安慰本文档共41页；当前第21页；编辑于星期二\7点52分6.血压产程中每隔4小时测量一次并记录。初次评估须有血压记录情况。若有血压升高孕妇，根据其情况增加测量次数并询问自觉症状妊高症孕妇根据妊高症护理常规测量血压。本文档共41页；当前第22页；编辑于星期二\7点52分7：饮食与活动鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分鼓励自由体位和病室活动临产早期，无特殊情况，孕妇不需卧床采取孕妇自觉的舒适卧位，尽量减少长时间仰卧位本文档共41页；当前第23页；编辑于星期二\7点52分8：排尿与排便鼓励每2～4小时排尿一次，避免膀胱充盈影响宫缩及胎先露下降情况。肥皂水灌肠：初产妇＜4cm，经产妇＜2cm，无禁忌症者。本文档共41页；当前第24页；编辑于星期二\7点52分9：肛门检查内容：宫颈软硬度、薄厚、宫口扩张情况、是否破膜、骨盆大小、确定胎方位及胎先露情况。潜伏期2-4小时一次、活跃期每小时一次并记录，经产妇、宫缩频、强者根据情况间隔缩短。本文档共41页；当前第25页；编辑于星期二\7点52分10：阴道检查在需要获取有用信息时做阴道检查。适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者。阴道检查的内容

1：羊水：胎膜破裂后立即听取胎心，观察液体颜色，性质，量，是否有胎脂，胎粪。2：宫颈：了解宫颈软硬度，长度，扩张情况及宫颈相对于先露部和阴道的位置。3：先露部：确定先露部，最好能同时确定胎方位。4：胎头位置：先露部进入产道下降的程度，如果胎头骨盆中位置较高（坐骨棘水平以上），应测试宫底压力对胎头下降的影响。5：骨盆结构：重新检查对角径，坐骨棘，骨盆侧壁和骶骨，判断骨盆是否宽敞。本文档共41页；当前第26页；编辑于星期二\7点52分第二产程观察及处理未破膜者人工破膜产妇有排便感，不自主地向下屏气胎头拨露胎头着冠胎头、肩和胎体相继娩出本文档共41页；当前第27页；编辑于星期二\7点52分产程观察与处理密切监测胎心：每10～15分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩指导产妇屏气：产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备本文档共41页；当前第28页；编辑于星期二\7点52分本文档共41页；当前第29页；编辑于星期二\7点52分接产会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口接产步骤：正确掌握分娩机转，按接产操作规程娩出。本文档共41页；当前第30页；编辑于星期二\7点52分本文档共41页；当前第31页；编辑于星期二\7点52分会阴切开会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分娩者会阴切开术包括：会阴后-侧切开术会阴正中切开术本文档共41页；当前第32页；编辑于星期二\7点52分第三产程观察及处理

胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上阴道口外露的脐带自行延长阴道少量流血接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩本文档共41页；当前第33页；编辑于星期二\7点52分协助胎盘娩出：胎盘于胎儿娩出后5-15分钟自然娩出，注意胎盘剥离征象，如无不要过早压迫子宫和牵拉脐带，以免胎盘剥离不全或残留。检查胎盘胎膜：若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大号刮匙清宫若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出

检查软产道预防产后出血：正常分娩出血量多不超过300ml本文档共41页；当前第34页；编辑于星期二\7点52分第四产程观察及处理胎盘娩出后2小时为第四产程。产妇第四产程产房留观，测体温、脉搏、呼吸、血压，注意保暖。观察宫底高度、收缩强度，按压宫底，压出宫腔积血，观察阴道出血量和性质。注意观察产妇有无便意等自觉症状，即使发现阴道壁血肿及会阴部血肿。关注产妇需要，做好生活护理。做好新生儿早接触早吸吮工作。本文档共41页；当前第35页；编辑于星期二\7点52分产程曲线异常潜伏期延长:临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm.初产妇潜伏期正常约8小时，最大时限16小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期延长：从宫口扩张3cm开始至宫口开全成为活跃期，，初产妇活跃期正常约4小时，最大时限8小时，若超过8小时，而宫口扩张速度初产妇初产妇＜1.2cm/h，经产妇＜1.5cm/h，成为活跃期延长。活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达到2小时以上，成为活跃期停滞。本文档共41页；当前第36页；编辑于星期二\7点52分第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩，成为第二产程延长。第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展，成为第二产程停滞。胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程，塔头下降速度初产妇＜1cm/h，经产妇＜2cm/h。胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上。滞产：总产程超过24小时，成为滞产。本文档共41页；当前第37页；编辑于星期二\7点52分本文档共41页；当前第38页；编辑于星期二\7点52分产程延长影响：孕妇疲乏无力、肠胀气、排尿困难、脱水、酸中毒、低钾血症、膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘、感染、产后出血。新生儿产伤增多，易发生胎儿窘迫。本文档共41页；当前第39页；编辑于星期二\7点52分产程延长处理首先寻找原因：子宫收缩乏力：①调整孕妇状态，进食，补充营养水分，纠酸，补钾，补充钙剂，排尿。②人工破膜：≥3cm，无头