关于对医疗保险住院定点等六个协议管理规范性文件的评估报告

为进一步提高制度建设的质量，推进科学民主决策，更好的保障和服务民生，维护医保基金安全，根据国务院《关于加强法制政府建设的意见》和山东省、青岛市规范性文件制定有关规定，我局对住院定点医疗机构等六个协议管理规范性文件的实施情况，征求了区市医保经办机构、医药机构、行业协会等部门的评估意见和建议，召开了评估座谈会，现将评估情况报告如下：一、实施情况一)基本情况根据《国务院关于第一批取销62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》(国发〔2022〕57号)，我市2022年12月份即印发了《关于对社会医疗保险定点医药机构取消行政审批完善协议管理有关问题的通知》(青人社字〔2022〕62号)，从2022年1月1日起,全面取销了人力资源社会保障行政部门实施的社会医疗保险定点医药机构资格行政审批，实行协议管理。2022年6月，根据《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2022〕98号)，我市制定印发了零售药店定点、门诊定点、社区定点、住院定点等四个协议管理办法(试行)。2022年，在原有协议管理试行办法的基础上，总结工作经验，经过认真分析研究，先后出台了住院定点、社区定点、门诊定点、零售药店定点、特供药店、长期护理保险定点等六个协议管理规范性文件，即现行有效文件，具体如下：关于印发《青岛市人力资源和社会保障局 青人社规2022-01- 2022-12-1 社会保险住院定点医疗机构协议管理办 〔2022〕01 31法》的通知12号关于印发《青岛市人力资源和社会保障局 青人社规2022-01- 2022-12-2 社会医疗保险社区定点医疗机构协议管理 〔2022〕01 31办法》的通知13号青人社规关于进一步加强社会医疗保险特供药店协2022-01-2022-12-3〔2022〕议管理有关问题的通知013117号青人社规关于印发《青岛市社会医疗保险定点门诊2022-03-2022-12-4〔2022〕医疗机构协议管理办法》的通知013118号青人社规关于印发《青岛市社会医疗保险定点零售2022-03-2022-12-5〔2022〕药店协议管理办法》的通知0131号青人社规关于印发《青岛市长期护理保险定点护理2022-04-2022-12-6〔2022〕服务机构协议管理办法》的通知(1)01315号截至目前，我市300余所定点医院、1300余所定点社区、900余所定点门诊、4000余所定点零售药店、9所特供药店、600余所长期护理保险定点机构，全部按照国家、省有关规定以及我市以上协议管理规范性文件，与医保经办机构签订服务协议，实行协议管理。二)实施效果取销定点医药机构资格行政审批，实行协议管理，是国务院简政放权、深化市场化改革的重大举措。取销定点医药机构行政审批不是取销监管责任，而是要通过协议管理，向市场释放和激发活力，让医药机构与医保部门之间通过更加灵便的商议谈判，在平等、诚信、法制、公平、公开的前提下，为参保人提供更经济、便捷、高效的医疗保障服务。医药机构和医保部门作为签订协议的双方，均有严格履行协议的义务，一旦违约，将依法依规依约承担相应的责任。评估认为，我市实施定点医药机构协议管理以来，更好的促进了市场竞争，特殊是取销行政审批后，使得更多具备条件的社会办医药机构，能够有更多的机会参预到社会医疗保险服务中。以基层社区医疗机构为例，承担门诊统筹、门诊大病、护理保险业务的社会办医疗机构，占整个社区医疗机构的85%以上，其中承担护理保险业务的，绝大多数是社会办医疗机构。此外，在服务和监管方面，也取得了一些成效。一是办理时限明显缩短。定点门诊医疗机构、定点零售药店由之前的45个工作日缩短至30个工作日。二是受理渠道更加便捷。由之前必须到服务大厅递交材料，延伸到网上办理，而且，医药机构可以随时在网上查看核定进度及结果，审核过程更加透明、严谨。三是监管手段更加灵便。之前通过文件难以细化和规范的，可以通过双方协议约定的方式在协议条款中具体描述，细化违约情形及需要承担的责任。协议签订后，双方各持一份协议文本，对服务和管理要求更加心中有数，既有利于促进医药机构的自律，也有利于监管处罚的落实。评估同时认为，随着国家机构改革的落实，特殊是“放、管、服”改革、打击欺诈骗保等新要求、新形势，原协议管理规范性文件也面临修订的问题。主要存在以下问题：一是2022年机构改革后，承担协议管理的职能部门和受理渠道(网站)都发生了重大变化，医疗保障部门已经从原人力资源社会保障部门中独立出来，组建了新的医疗保障局及其经办机构，在对外服务事项上，需要重新明确服务内容、服务途径、服务要求等。这属于上述六个文件的共性问题。二是原文件中，部份表述落后于国家、省、市“放、管、服”改革新要求。原定点零售药店协议管理办法对将定点零售药店根据《营业执照》经营范围不同，分A、B、三类管理，缺少上位法支持；对《营业执照》经营范围的限定，与市场监管部门的许可范围难以统一，经营范围属于市场监管部门的职能，不宜在医疗保障部门规范性文件中规定。原多个协议管理规范性文件中，对医药机构申请社会医疗保险定点，需要参加社会保险并连续参保三个月以上，评估认为这属于限制性规定，与“放、管、服”要求不符，需要予以放宽，改进营商环境。三是在有进有出的协议动态管理方面，长效机制建设需要加强。国家医保局成立后，将打击欺诈骗保作为当前的重点工作之一，并下发了《国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2022〕21号)。从顶层设计的高度，对定点零售药店、定点医疗机构欺诈骗保或者严重违反协议的数种情形予以解除服务协议，且解除服务协议三年内不得重新提出申请。这些新要求，需要在地方协议管理中予以落实。四是在协议管理文件形式方面，建议适当合并。国家对定点医药机构，普通称为“两定”(定点零售药店、定点医疗机构)，同时，鼓励实行分类管理。我市根据不同的业务类型制定了六个协议管理规范性文件，各项业务规定的比较细，但是也存在医药机构查找不够便捷的问题，而且不同业务在办理流程、违约责任等方面基本一致，建议适当合并。同时，在办理流程具体表述方面，更加进一步体现“放、管、服”，对接国家、省标准化流程。评估同时提出，青岛市作为在长期护理保险领域先行先试的示范城市，需要进一步发挥典型示范作用，为长期护理保险医疗机构协议管理提供更加规范、可复制的样板。二、评估意见一)总体评估意见上述六个规范性文件，尽管实施不足两年，但需要修订的地方也比较多。评估认为，要以机构改革为契机，对上述六个规范性文件进行系统、全面的梳理和修订。二)修订建议针对评估中提出的问题，建议在以下方面予以修订：1.修订职能部门和责任分工。按照机构改革后的变化，对市、区(市)两级医疗保障部门的经办管理责任进行规范。2.整合原协议管理部份文件。建议将原门诊定点、社区定点、住院定点医疗机构三个协议管理办法，合并为一个文件，可统称为“定点医疗机构协议管理办法”，在一个文件中，对承担不同业务类型的定点医疗机构，进行分类管理。3.修订经办流程。按照标准化流程和“放、管、服”改革的要求，对经办流程进行统一规范。4.取销零售药店等文件中关于经营范围、参保人数及参保时限等限制，可组织法律专家对文件修订中涉及法律法规等方面的问题，进行必要的合法性论证。5.强化有进有出的协议动态管理。落实国家、省医保局对基金监管和协议管理的新要求，强化医保经办机构的监管责任、医保行政部门的监督责任，建立信息披露和公开制度，增强社会监督。6.加强信息系统建设。进一步畅通网上受理渠道，实行“一网通办”