肾内科运用PDCA循环降低透析器凝血发生率品管圈活动

降低透析器凝血发生率品管圈活动一、计划（Plan）选题背景及理由：慢性肾衰竭尿毒症期患者应用血液净化疗法日益增多，透析器凝血是血液净化治疗中的一种紧急情况，患者体外循环中的血液与穿刺针、静脉内插管、导管及透析器材内表面接触可激活体内凝血一纤溶系统。由于凝血系统被激活，在透析器及管路表面可见血液凝集，尤其在动静脉壶内，血液和空气接触更易发生凝血。凝血发生时，首先是血浆蛋白附着于血管通路的内表面，继之血小板发生黏附、聚集，产生血栓素，从而激活凝血级联反应，致使凝血酶形成，纤维蛋白沉积。此外，透析过程中低血流量、高超滤率、高血细胞比容、透析通路再循环、透析中脂肪制剂的输注以及透析中血液或血液制品的输注也是诱发凝血的重要因素。血液净化治疗中抗凝目的：①维持血液在血管通路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施，尽量减少患者血容量损失；②预防因血液净化引起的血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；③防止血液净化过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化质量。通过品管圈活动，增强医护人员的主动性和责任心，提高医院的服务质量，降低发生医疗纠纷或医疗事故的风险。（一）制定项目实施计划：运用PDCA降低透析器凝血发生率的计划表时间内容2016年2017年10月11月12月1月2月3月现状调查●确定目标●原因分析●要因确认●制定对策●实施对策●●●●检查效果与巩固●●●●分级透析器血路管0级回血后无残留血液和血凝块。回血后无残留血液和血凝块。1级回血后残留血液占透析器面积约三分之一。回血后管路动脉壶或静脉壶内可见一端有血凝块。2级回血后残留血液占透析器面积二分之一以上，但没有全部阻塞。回血后管路动脉壶或静脉壶内两端均可见有血凝块。3级回血后整个透析器全部被残留血液阻塞。回血后管路可见血凝块充满动脉壶或静脉壶内（二）现状调查具体调查结果如下：对2015年12月至2016年10月发生透析器3级凝血致体外循环血液大量丢弃共8例。（三）确定目标衡量指标：每月透析总台次中发生透析器凝血次数，品管圈活动的目标为逐步降低透析器凝血发生率。（四）原因分析对出现透析器凝血原因进行分析如下图：工作人员因素素工作人员因素素病人因素透析器凝血肝素首剂不够工作人员预冲不规范肝素追加量不够动静脉瘘堵塞动静脉瘘流量差导管贴壁置管位置移位纤维蛋白鞘形成肝素夹子未打开肝素化时间不够肝素泵不准确机器频繁停泵动静脉瘘感染机器因素透析中途未及时冲水检查透析器未根据不同透析方式更改肝素量工作人员巡视不到位工作人员未认真查对病人血色素高肝素配置不准确透析器凝血原因鱼骨图分析（五）制定对策根据分析的要因进行对策制定，并实施：1、加强血管通路的管理：①长期导管定期尿激酶封管并建立档案；②临时置管要时常检查有无脱出、移位；③血管通路穿刺失败，流量差，感染有相应记录；④责任护士经常要督促病人对于动静脉内瘘的自我护理；⑤上机前检查动静脉内瘘是否红肿，听诊血管杂音，置管病人上机前回抽动静脉端是否通畅，回抽出的血液检查是否有血凝块。2、透析机的维护：①透析机护士每周保养一次，工程师每月维护一次；②减少因机器故障频繁停泵，造成的透析器凝血。3、加强工作流程管理：①密闭式预冲；②上机完成后，自行检查肝素首剂是否推注；③